Клинический случай злокачественного новообразования культи двенадцатиперстной кишки

Введение

Рак ДПК – группа злокачественных опухолей, исходящих из слизистой оболочки тонкой кишки, состоящая из клеток цилиндрического каемчатого эпителия. С точки зрения клинической патологии рак двенадцатиперстной кишки считается карциномой тонкого кишечника [1, с. 2252-2261]. В 2023 г. в Российской Федерации было выявлено 674 587 случаев злокачественных новообразований. Возникновение злокачественного новообразования в двенадцатиперстной кишке редко встречается и составляет всего 0,3–0,4% (у женского и мужского пола в возрасте от 25 до 85 лет) от всех других возможных локализаций опухолей [2]. У большинства пациентов он проявляется неспецифическими признаками и симптоматикой, что часто приводит к задержке в постановке диагноза. Поздняя диагностика приводит к увеличению риска осложнений и усложняет процесс лечения, что в будущем может привести к смерти. Для уменьшения количества случаев летального исхода необходимо применения оперативного лечения, так как на сегодняшний день оно считается эффективным методом лечения злокачественных новообразований [3, с. 5-13; 4].

Основными задачами любого противоопухолевого лечения являются:

• полное удаление первичного опухолевого очага - обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей;
• предупреждение распространения опухоли на соседние ткани и органы;
• минимизация риска рецидива заболевания.

Выполнение данных задач возможно с помощью оперативного метода лечения.

Злокачественные новообразования, выявленные на ранних стадиях, можно удалить эндоскопическими (например, трансуретральная резекция опухоли) или лапароскопическими методами [5, 6].

Цели и задачи:

Оценка эффективности проведенной операции у пациента старческого возраста с ЗНО. Анализ клинического случая с применением панкреатодуоденальной резекцией, оценка динамики и клинический исход у пациента после операции.

Материалы и методы

В качестве материала исследования представлен клинический случай с проведенным хирургическим лечением. Описано исходное состояние пациента и дана оценка эффективности лечения.

Результаты:

Пациент Ф. 65 лет, поступил в Пермский краевой онкологический диспансер с жалобами на черный стул, на общую слабость, вялость, быструю утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке.

Из анамнеза: считает себя больным с 2024 года, когда впервые отметил появление черного стула, нарастающую слабость и вялость. Обратился за медицинской помощью к участковому терапевту по месту жительства, обследован, была выявлена скрытая кровь в кале, анемия тяжелой степени. Выполнена колоноскопия по месту жительства. Был госпитализирован в хирургическое отделение ПККБ, выполнена колоноскопия с полипэктомией с биопсией – карцинома in situ в тубуло-ворсинчатой аденоме толстой кишки. КТ – картина образования ДПК. Госпитализирован планово.

Консилиум врачей (онкологический) – злокачественное новообразование (ЗНО) ДПК в культе (состояние после дистальной субтотальной резекции желудка по поводу ЯБ).

Колоноскопия – полип прямой кишки.

МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – внутрипросветное гипоинтенсивное образование с истинным ограничением диффузии, примерными размерами 45х30х43 мм, проксимальнее выраженное расширение просветов холедоха и панкретаического протока.

КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза с внутривенным контрастированием – картина образования ДПК. Холедоховирусонгэктазия, аксиальная грыжа ПОД.

ФГС – состояние после резекции желудка по Б-2. Эрозивный гастрит культи желудка.

Результаты медицинских обследований:

ПГИ – Аденокарцинома ДПК, кишечный тип, с началом инвазии в мышечный слой стенки. Bd1. TILsI. Перивазальная инвазия. В краях резекции опухолевого роста нет. Хронический панкреатит. В парапанкреатических лимфатических узлах метастазов нет. Хронический холецистит.

Оперативное лечение:

Под ЭТН + ПДБ срединная лапаротомия. В брюшной полости спаечный процесс спайки разделены, выпота нет. При ревизии органов брюшной полости высыпаний по брюшине нет. Печень не изменена. Пальпаторно поджелудочная железа не изменена. Культя желудка без особенностей, резекция желудка выполнена ранее в модицикации Гофмейстера-Финстерера. В нисходящей ветви ДПК плотная опухоль 6*6 см, плотные парапанкреатические ЛУ до 1 см. ДПК широко мобилизована по Кохеру, вплоть до верхней брыжеечной артерии (ВБА). Инвазии в окружающие сосуды нет. При ревизии других органов грубой органической патологии не выявлено. Выделены элементы ГДС. Комбинированным способом произведена холецистэктомия с раздельно перевязкой пузырного протока (3 мм) и пузырной артерии. Холедох до 12 мм пересечен выше места впадения пузырного протока. Жёлчь светло-желтая, прозрачная. Сформирован тоннель позади перешейка поджелудочной железы (ПЖ). Воротная вена от опухолевой инвазии свободна. Правые желудочные сосуды пересечены, лигированы с лимфодиссекцией с общей печеночной артерии. Гастродуоденальная артерия лигирована, пересечена. Вскрыта сальниковая сумка, брюшина ПОК и сальниковой сумки отслоена в направлении препарата. Первая тощекишечная аркада пересечена с перевязкой, приводящая к гастроэнтероанастомозу петля пересечена тотчас у культи желудка GIA 60, погружена в кисет. ПЖ пересечена по перешейку после прошивания верхней и нижней артериальной аркады в дистальной части железы, паренхима атрофичная плотноватая на ощупь, вирсунг до 4 мм в диаметре. Поэтапно пересечены и лигированы верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены (раздельно). Связка крючковидного отростка пересечена и лигирована. Панкреатодуоденальный комплекс удален. Тощая кишка разобщена на расстоянии 30 см от гастроэнетроанастомоза, дистальный конец прошит ТА 60, погружен в кисет и подведен в позицию ДПК, сформирован ручной двухрядный панкреатоеюноанатомоз непрерывно пролен 4-0 (наружный ряд) и пролен 5-0 (внутренний ряд) конец в бок. На расстоянии 20 см от него гепатикоеюноанастомоз пролен 4-0. Дистальнее на 30 см межтонкокишечный анастомоз монокрил 3-0 конец в бок. Брюшная полость промыта, осушена. Полный хирургический гемостаз. Дренирование брюшной полости через контрапертуру в правой и левой люмбо-дорзальных областях силиконовыми трубками к анастомозам и в малый таз. Проведен зонд через гастроэнтероанастомоз и межкишечный анастомоз для кормления. Полный хирургический гемостаз. Внутрикожный шов. Асептическая повязка.

Исход операции: радикальный, подтвержденный результатами прижизненного патологоанатомического исследования. Ранний послеоперационный период проходил в палате интенсивной терапии. За время лечения в отделении абдоминальной онкологии в ранний послеоперационный период с целью контроля общего состояния в динамике отслеживались лабораторные показатели: результаты последних приведены выше. Ранний послеоперационный период осложнился несостоятельностью панкреатоэнтероанастомоза, наружным неполным панкреатическим свищем. Суточный дебит к моменту выписки составлял 30–50 мл, отделяемого в сутки. Пациент выписан с дренажем. Пациенту была проведена антибактериальная терапия: Моксиктам (Цефепим+сульбактам), инфузионная терапия: поляризующая смесь, р-р стерофундин, р-р кабивен, антикоагулянтная терапия: р-р эноксипарина.

Проведен врачебный консилиум: пациенту показано динамическое наблюдение у онколога по месту жительства. Длительность госпитализации составила 26 койко-дней что является средним периодом восстановления витальных функций, учитывая объем оперативного вмешательства Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для последующего лечения у хирурга по месту жительства, диспансерного наблюдения онколога по месту жительства.

Выводы. Таким образом, рассмотрев представленный клинический случай, можно сделать вывод, что операция: панкреатодуоденальная резекция является единственным возможным онкологически радикальным вмешательством при злокачественном новообразовании культи двенадцатиперстной кишки. Скорейшее восстановление пациента и отсутствие послеоперационных осложнений свидетельствует об успешном проведении операции, высокой подготовке оперирующей бригады и рациональном послеоперационном ведении пациента. Несмотря на проведенное радикальное оперативное лечение специфика онкологических заболеваний предопределяет дальнейшее лечение пациента в структуре онкологической службы.