Использование магнитных ретриверов для эндоскопического извлечения проглоченных магнитов у детей (обзор литературы)

Введение

Инородные тела (ИТ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – одно из наиболее распространенных неотложных состояний в детской хирургии [2, с. 26-30; 3, с. 127-130; 4, с. 124]. Для детей в силу возрастных особенностей часто встречается употребление несъедобных предметов в пищу, нередко из-за ограниченного языкового уровня, смущения или страха последствий – они не сообщают вовремя родителям о случившемся [7, с. 493-495; 9, с. 212-218; 11; 15, с. 171-174]. В данных условиях возникают трудности в ранней диагностике, зачастую родители обращаются в лечебное учреждение спустя длительное время с жалобами на изменившееся поведение ребенка, возникновение болезненной симптоматики. ИТ могут быть крупными и острыми, большинство из которых благополучно преодолевает ЖКТ, однако намагниченные структуры в связи со своими особенностями физико-химических свойств представляют огромную опасность для организма ребенка [12, с. 117-119; 13, с. 718-720]. Изделия из магнита широко используются в повседневной жизни – от игровой до аэрокосмической отрасли. Первые симптомы при проглатывании магнитов могут быть неспецифическими, что осложняет диагностику заболевания. В ряде случаев может отсутствовать какая-либо симптоматика. Множественные проглоченные магниты или проглатывание магнита c другим металлическим предметом могут представлять серьезную угрозу, поскольку это может привести к перфорации кишечника, фистуляции, завороту кишечника, непроходимости кишечника и смерти. В большинстве случаев тактика врача при проглатывании ИТ сводится к ожиданию завершения его прохождения по пищеварительному тракту. Однако в случае проглатывания намагниченных структур, такая методика неверна [5, с. 190-194; 8, с. 443-446]. Пик заболеваемости при данной патологии приходится на возраст от 6 месяцев до 6 лет [6, с. 325-329]. Даже самые добросовестные родители не всегда способны предотвратить подобную проблему. Исходя из данных о росте случаев проглатывания ИТ детьми [9, с. 212-218; 16, с. 511-516], можно задать вопрос, насколько эффективны традиционные способы лечения болезней, связанных c ИТ, какие разработаны современные хирургические методы лечения желудочно-кишечной непроходимости, вызванной намагниченным ИТ?

Цели и задачи исследования – представить опыт лечения пациентов с множественными инородными телами (магнитными шариками) в просвете отделов желудочно-кишечного тракта.

Материалы и методы, обсуждение: Проведен поиск на медицинских базах данных PubMed и elibrary, по ключевым словам, инородные тела, дети, желудочно-кишечный тракт, магниты, дети. Выявлено 112 полнотекстовых источника. Из них путем отсечения выделены 17 источников, наиболее соответствующих целям исследования. Выбраковка источников проводилась при упоминании об оказании помощи взрослым, детям c хроническими заболеваниями, детям c иной острой хирургической патологией.

Исторически представленные магнитные ретриверы использовались для удаления металлических предметов из желудка при рентгеноскопии. Они были сформированы из орогастральных трубок, которые состояли из длинной гибкой трубки с сильным магнитом на конце. Было признано, что это базовая и эффективная форма извлечения проглоченных металлических предметов, которая хорошо переносится в бодрствующем состоянии и не требует каких-либо рисков хирургического вмешательства или общей анестезии. Однако, извлечение проводилось под рентгеноскопическим контролем, а не эндоскопическим зрением, и потенциальный риск расцепления извлеченных предметов и невозможность оценить повреждение слизистой оболочки рассматривались как недостатки. C недавним появлением эндоскопических инструментов извлечения, самостоятельные магнитные устройства извлечения перестали быть актуальными.

Извлечение проглоченных ИТ из желудка эндоскопически обычно проводилось с использованием извлекающих щипцов, ловушек или корзинок для извлечения камней. Однако при проглатывании магнитов эндоскопические инструменты для извлечения могут работать не оптимально, поскольку проглоченные магниты могут прилипать к металлическому ободу инструмента сразу после контакта, не позволяя инструменту для извлечения надежно закрываться на проглоченных магнитах. Это может стать кропотливым заданием, включающим множество утомительных попыток закрепить магнит (магниты). Более того, слабое усилие, c которым проглоченные магниты прикрепляются к металлическому ободу извлекающего инструмента, приводит к тому, что они легко смещаются при извлечении эндоскопа. Особенно опасен контакт c верхним и нижним сфинктерами пищевода. Это приводит к увеличению времени операции, увеличению хирургических расстройств и возможности расцепления проглоченных магнитов во время извлечения и закупорки дыхательных путей.

Извлечение проглоченных магнитов из желудка также традиционно выполняется эндоскопически, однако может быть осложнено длительным поиском и фиксацией намагниченных ИТ. Однако, обычные эндоскопические инструменты будут менее эффективны, чем магнитные ретриверы c эндоскопической поддержкой, из-за смешанных слабых связей, которые образуются между металлическим устройством для извлечения и магнитом. А предоперационное тестирование и выбор инструмента для извлечения, обладающего наиболее сильным эффектом взаимодействия c магнитом, могут оказаться также полезными. Простой магнитный ретривер c эндоскопической поддержкой, может обеспечить более эффективное, экономичное по времени и безопасное извлечение проглоченных магнитов под прямым наблюдением [17, с. 137-140].

В случае, если ИТ прошли через связку Трейца, и они не продвигаются в течение 3-х дней после проглатывания, а возможность их эндоскопического извлечения отсутствует, производится лапаротомия. При наличии признаков перфорации кишечника, развития кишечной непроходимости, таких признаков, как перитонит или наличие свободного воздуха при визуализации, или отсутствие возможности удаления ИТ менее травматичными методами, производится экстренная лапаротомия [10].

Так, Аверин В. И., Голубицкий C. Б. [1] приводят клинический случай. Пациентка, 14 лет, госпитализирована с жалобами на боли в животе, отсутствие стула в течение 4-х суток. При поступлении и в процессе наблюдения девочка скрыла тот факт, что несколько дней тому назад она проглотила металлические магниты. В связи c появлением кишечной непроходимости неясной этиологии через 2 дня с момента поступления, пациентке выполнена обзорная рентгенография брюшной полости, на которой были выявлены ИТ – магниты, расположенные цепочкой. Была проведена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости – умеренное количество серозного выпота. При ревизии обнаружен тонко-толстокишечный свищ, вызванный магнитами, расположенными в тощей кишке на расстоянии 30 см от связки Трейца и в поперечно-ободочной кишке. Выполнена энтеро- и колотомия с иссечением некротизированных участков кишки. ИТ извлечены. Целостность тонкой и толстой кишки восстановлена двухрядным узловым швом. Послеоперационный период протекал гладко. На 9 сутки после операции в удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой [1].

Анализируя научные источники, заметили, что из литературы неясно, насколько успешным является эндоскопическое извлечение проглоченных магнитов, находящихся в желудке [17, с. 137-140]. Сообщается, что показатель успеха составляет 66%, однако процесс сопряжен с техническими трудностями извлечения магнитов из желудка. Размер и конфигурация проглоченных магнитов были описаны как один из факторов безуспешного эндоскопического удаления и необходимости лапаротомии. Так, Waters A.M. et al. [17, с. 137-140] обнаружили, что, получив образец проглоченных магнитов и проверив перед операцией силу их сцепления с разными эндоскопическими инструментами для извлечения, они могли заранее выбрать наиболее эффективный инструмент для извлечения. Понятно, что различные эндоскопические инструменты для извлечения имеют разную силу сцепления с магнитами. В опыте с цепочкой проглоченных шариков авторы статьи обнаружили, что биопсийные щипцы были более эффективными, чем эндоскопический захват, в удержании проглоченных магнитов при их извлечении несмотря на то, что биопсийные щипцы были меньше по размеру. Это может быть связано с плотностью железа в различных инструментах.

В нескольких отчетах о подобных случаях ранее описывались различные способы создания и использования примитивного магнитного ретривера под эндоскопическим контролем. Они использовались для извлечения металлических или магнитных предметов из желудка. У взрослых были обнаружены два случая: один включал большой магнит для холодильника, помещенный в сетку Roth и затянутый перед введением в желудок, в то время как в другом случае речь шла о магните-ловушке, который был предварительно обработан, чтобы иметь 2 линейных паза для затягивания ловушки. У детей были обнаружены еще четыре сообщения, в том числе о 12-дюймовой трубке с магнитной головкой (Cook Co., Блумфилд, Иллинойс, США) наряду с тонким детским эндоскопом (OD 3,5 мм), магнитом, прикрепленным к концу эндоскопа, двумя магнитными дисками, соединенными стальной пружиной и проволокой и намагниченной петлевой корзинкой [14, с. 332-335].

В процессе своих следований Waters A.M et al. [17, с. 137-140] полагают, что магнитные ретриверы имеют огромное преимущество в том, что обладают сильным магнитным полем, которое сцепляется с металлическими предметами или магнитами, что чрезвычайно затрудняет их отсоединение во время извлечения. Авторы разработали простой способ создания базового устройства для извлечения магнитов, которое можно использовать вместе с педиатрическим эндоскопом или через рабочий канал для удаления магнитов, расположенных в желудке у детей. Процесс извлечения может быть выполнен безопасно и эффективно под наблюдением.

Изначально, идея магнитного ретривера с эндоскопической помощью у Waters A.M. et al. [17, с. 137-140] возникла во время неудачной попытки эндоскопического извлечения длинного шарика из 16 бакибольных магнитов общей длиной 9 см, расположенных в желудке и двенадцатиперстной кишке. Предыдущие попытки с использованием различных обычных инструментов для извлечения, включая щипцы для извлечения, ловушки и сетки для извлечения, не увенчались успехом, поскольку проглоченные магниты неоднократно прикреплялись к металлическому ободу инструмента и не могли надежно закрываться на проглоченных магнитах. Более того, он продолжал отсоединяться при извлечении эндоскопа, поскольку был прикреплен к нему только слабым магнитным усилием. Базовое устройство для извлечения магнитов было создано путем помещения небольшого магнита в эндоскопическую сетку для извлечения. Затем извлекающую сетку натягивали на маленький магнит, чтобы закрепить ее и убедиться, что она остается закрытой внутри извлекающей сетки. Это устройство было введено незаметно рядом с детским эндоскопом (а не через него) в желудок ребенка, где находились проглоченные магниты. Как только примитивный магнитный ретривер соприкоснулся с проглоченными магнитами, все они объединились в один сильный магнит и были быстро и безопасно извлечены на виду.

Таким образом, обычные эндоскопические инструменты менее эффективны из-за слабых связей, которые образуются между устройством для извлечения металла и магнитом, что дает преимущество магнитным ретриверам проводимым совместно с эндоскопией. Извлечение магнитов из желудка с помощью магнитного ретривера под эндоскопическим наблюдением наиболее эффективно, исключает излишнюю травматизацию, сокращает время проведения операции, поскольку проглоченные ИТ прочно и быстро прикрепляются к магнитному ретриверу, что затрудняет их отсоединение при извлечении. К тому же имеется возможность легко определить, произошло ли расцепление извлеченных магнитов или есть ли какие-либо повреждения слизистой оболочки желудка или свищ кишечника [17, с. 137-140].

Выводы: Учитывая опыт изложенных в историческом аспекте техник, наиболее эффективной при попадании в ЖКТ ИТ, является методика использования магнитных ретриверов для эндоскопического извлечения проглоченных магнитов у детей.