Методы удаления зубов: атравматичный подход и возможности немедленной имплантации

Введение

Удаление зуба – одна из наиболее распространенных операций в стоматологической хирургической практике, но этот процесс может быть травматичным и вызвать стресс как у пациента, так и у врача. В последние годы, с развитием имплантологии, стоматологи-хирурги все чаще используют щадящие методы удаления зубов, поскольку травматичное удаление приводит к разрушению стенок лунки зуба, затрудняя дальнейшую регенерацию костной ткани и удлиняя сроки реабилитации [1, с. 82-83], кроме того, несмотря на то, что операция проводится под местной анестезией, болезненность и боль из-за удаления зуба могут длиться несколько дней. Исследователи предполагают, что послеоперационная боль и использование анальгетиков после удаления зуба связаны с количеством тканевой травмы, возникшей во время удаления, и продолжительностью операции [2, с. 611-615]. Этих проблем можно избежать с помощью новейших методов атравматического удаления.

В первые годы развития имплантологии, основанной на концепции остеоинтеграции, установка имплантатов преимущественно проводилась в заживших участках у полностью беззубых пациентов [3, с. 387-416]. В 1980-х годах применение дентальных имплантатов начало постепенно расширяться и на пациентов с частичной адентией, при этом были опубликованы первые отчёты с обнадеживающими результатами [4, с. 165-175; 5, с. 33-40]. При одиночных дефектах установка имплантата в зажившие участки утратила своё доминирующее положение, поскольку глубокое понимание изменений альвеолярного гребня после удаления показало, что такой подход часто усложняет реабилитацию [6, с. 407-412]. Удаление зуба связано с физиологической потерей пучковой кости, за которой следуют размерные изменения высоты и ширины альвеолярного гребня [7, с. 451-455]. Процесс заживления раны включает сложную последовательность биохимических и гистологических событий. Систематический обзор ремоделирования участка удаления показал, что в течение шести месяцев после удаления ширина альвеолярного гребня уменьшается в среднем на 3,8 мм, а высота – на 1,24 мм. После удаления вестибулярная пластинка демонстрирует более высокую степень резорбции кости по сравнению с оральной, что приводит к изменению положения остаточного гребня [8, с. 80-82]. Это может негативно повлиять на позиционирование имплантата и усложнить успешную установку. Поэтому крайне важно извлекать зубы атравматичным способом, чтобы максимально сохранить объём твёрдых и мягких тканей, повышая вероятность успеха будущей имплантации. Потеря альвеолярной кости после удаления ставит под угрозу функциональную и эстетическую реабилитацию как с фиксированными, так и со съемными протезами. [9, с. 497-505; 10, с. 402-409; 11, с. 371-382]. Кроме того, необходимость ожидания перед установкой имплантата больше не кажется пациентам привлекательной в рамках повседневной практики, особенно при дефектах в эстетически значимой зоне [12, с. 106-134; 13, с. 605-612].

Когда имплантат устанавливается в костную ткань, эффективный контакт между костью и поверхностью имплантата достигается через серию процессов ремоделирования, а первичная стабильность имплантата в альвеолярной кости обеспечивается механическими фиксирующими свойствами самого имплантата [14, с. 1467-1476]. Успешность проведения немедленной имплантации напрямую зависит от получения этой первичной стабильности, основанной на многих факторах, включая макроскопический дизайн имплантата и хирургическую технику его установки, а также качество и количество местной кости, контактирующей с имплантатом [15, с. 853-856; 16, с. 305-311; 17, с. 931-947; 18, с. 287-290]. Соответственно, при проведении немедленной имплантации, достичь ее можно максимальным сохранением латеральных и апикальных стенок лунки, а при удалении зубов в боковом сегменте – костных перегородок между корнями. Использование метода немедленной имплантации не только сокращает общее время лечения, но и уменьшает количество вмешательств, при этом снижается дискомфорт пациента, и по результатам некоторых исследований, данный метод обладает таким же показателем успеха, что и отсроченная установка имплантата [19, с. 1435-1443; 20, с. 218]. Систематический обзор имплантатов, установленных сразу после удаления зуба, продемонстрировал выживаемость более 98% после минимум 1 года наблюдения. Эти результаты сопоставимы с обычным размещением имплантатов в заживших участках, которые показали 5-летнюю выживаемость до 95% [21, с. 39-66]. Это также согласуется с рандомизированным контролируемым клиническим исследованием, которое продемонстрировало адекватное заживление твердых и мягких тканей со стабильными уровнями костной ткани после 3 лет наблюдения за немедленными имплантатами, размещенными во фронтальной области [22, с. 321-327]. Более новые исследования также показали, что имплантаты, установленные в свежих экстракционных лунках в области моляров, дали выживаемость 96,6% в течение минимум 1-летнего периода наблюдения [23, с. 40]. Однако, есть и отрицательные стороны метода: наличие зазора между имплантатом и лункой, что затрудняет получение стабильности и увеличивает риски воздействия на имплантат извне, недостаток кератинизированной десны, необходимость применения методов закрытия входа в лунку, использования костнопластических материалов [24, с. 215-224]. Эти особенности могут привести к повышенному риску инфицирования раны и потери имплантата.

Таким образом, установка имплантата сразу после удаления зуба возможна только при хороших клинических условиях, наиболее важными из которых являются полностью сохранённая вестибулярная стенка кости с толщиной более 1 мм и толстый биотип десны. При наличии этих условий риск рецессии десны и уплощения профиля мягких тканей в области шейки имплантата минимален. Проведение немедленной имплантации предпочтительно без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Кроме того, в месте экстракции не должно быть острой гнойной инфекции, а объём кости должен быть достаточным для корректного 3D-позиционирования имплантата и обеспечения хорошей первичной стабильности [25, с. 84-102].

Установка имплантата в свежую лунку при безлоскутном подходе является сложной хирургической процедурой, которая требует от врача не только опыта в имплантологической практике, но и значительных навыков в проведении атравматичных удалений. Аспекты, благоприятствующие использованию метода без лоскутов, могут включать минимизацию послеоперационной потери тканей при имплантации, сокращение времени операции, более быстрое послеоперационное заживление, меньшее количество послеоперационных осложнений и повышенное комфорт пациента. Тем не менее отслаивание лоскута может позволить врачу лучше визуализировать область, в которой должен быть установлен имплантат, а также получить лучший доступ к надлежащим регенеративным процедурам [23, с. 40].

Традиционно для удаления зубов, расширения периодонтального пространства, разделения коронок и корней применялись долота и молотки [78, с. 330-338]. Хотя этот метод прост, он имеет недостатки, связанные с длительностью операции, трудностью контроля силы и направления удара, что может привести к серьёзным интраоперационным осложнениям: разрыв мягких тканей, повреждение соседних зубов, смещение удаляемого зуба, перелом альвеолярного гребня, повреждения височно-нижнечелюстного сустава, нервов или перемещение зуба в соседние анатомические пространства. Вибрации, вызванные ударами, также причиняют пациентам физическую и психологическую боль [26, с. 1-5]. За последнее десятилетие были внедрены различные методы и инструменты для выполнения атравматичного удаления зубов, такие как периотомы и люксаторы, пьезохирургия, физические щипцы, ортодонтическая экструзия, фрагментация коронки, система вертикальной экструзии Benex и др. [27, с. 859-862]. Суть метода атравматичного удаления заключается в сохранении целостности костной и мягкой тканей, минимальной травматизации вестибулярной стенки лунки и сохранении остальных стенок и межкорневых перегородок, с целью получения оптимальных костных запасов в имплантационном ложе [28, с. 28-30].

Цель данной работы – провести обзор существующих методов удаления зубов, их влияния на успех немедленной имплантации, и сопоставить результаты с данными анкетирования стоматологов-хирургов.

Материалы и методы

В рамках работы будут рассмотрены современные инструменты и методы удаления зубов. Для подготовки работы использованы публикации из свободного доступа баз данных eLibrary.Ru, PubMed, российских и зарубежных профильных журналов, а также учебные пособия по стоматологии хирургической. Поиск проводился по ключевым словам: «удаление зуба», «атравматичное удаление», «немедленная имплантация», «tooth extraction», «implant placement», «forceps», «periotome», «atraumatic extraction». Временной период публикаций – с 1981 по 2024 годы. Для обзора отобраны источники, наиболее соответствующие цели исследования и отражающие актуальные сведения преимущественно последних лет.

Для сбора практической информации проведено анкетирование стоматологов на базе Google Forms (https://forms.gle/MmvEd76LiY8izN6t8), включающее вопросы о применяемых ими способах удаления зубов, частоте осложнений и практике немедленной имплантации. Пройти данный опрос предложено 41 стоматологу-хирургу. Опрос анонимный, критерием участия являлось наличие имплантологического опыта в практике врачей. Полученные результаты будут обработаны и проанализированы для выявления общих закономерностей и предпочтений в клинической практике, а также для разработки рекомендаций по выбору оптимальных методов удаления зубов и минимизации осложнений.

Результаты и обсуждение

Первый вопрос касался используемых методов и инструментов для удаления. Несмотря на развитие современных методов атравматичного удаления, многие стоматологи продолжают использовать стандартные щипцы для удаления зубов. В опросе приняли участие 41 респондент, среди которых 80,5% (33 человека) подтвердили использование щипцов, что указывает на их сохраняющуюся популярность в клинической практике. Применение щипцов для удаления зубов сопровождается рядом осложнений. Продвижение щёчек щипцов под десну повреждает внутрикостные сосуды, нарушая кровоснабжение альвеолярной стенки. Процесс фиксации и люксации часто вызывает сжатие костных структур и отлом стенки альвеолы, а силы, действующие на вестибулярную и язычную стенки зуба, усиливаются движениями руки и запястья врача, что может привести к перелому корня [29, с. 41-45; 30, с. 1-9; 31, с. 52-59; 32; 33]. Данный метод удаления относится к наиболее травматичным, наряду с выпиливанием зуба из альвеолы. Осложнения, связанные с травмой тканей, могут привести не только к воспалительным процессам в лунке, но и к костной редукции, что негативно сказывается на реабилитации пациента с использованием дентального имплантата [34, с. 70-71]. Применение щипцов оправдано в случаях с подвижными зубами, либо при извлечении разделенных фрагментов зубов.

Из 41 респондента 31 (75,6%) указали, что используют метод фрагментации при удалении зубов. Это подтверждает широкое распространение данной техники в практике стоматологов. Фрагментация коронки и корней зуба используется как этап сложного удаления, но не является самостоятельным методом. Эта техника помогает снизить риск повреждений при работе с многокорневыми зубами. Для их удаления выполняется разделение корней: у верхних моляров распил в форме «Y», а у нижних – поперечный вестибуло-оральный распил между корнями. Иногда процесс может начинаться с отсечения коронки на уровне десны, если она препятствует видимости и доступу к корням и фуркациям. В идеале структура наддесневой части зуба остается для захвата, если для завершения удаления необходимы щипцы. Рассечение фуркации, позволяющее каждому корню двигаться независимо, уменьшает необходимую силу для люксации и снижает уровень напряжений, передаваемых на окружающую альвеолярную кость [35, с. 204-211].

Распил корней выполняется, когда они имеют искривления или сращение, что затрудняет их извлечение целиком и есть высокий риск перелома или корня, или окружающей кости при попытке удаления их целиком [36, с. 361-366]. Фрагментацию корня можно проводить в двух направлениях – вестибуло-оральном и мезио-дистальном. Для сохранения тонкой вестибулярной стенки и направления основной силы на мезиальные и дистальные костные структуры рекомендуется первый способ. Для фрагментации используются алмазные и твердосплавные фрезы на наконечник. Хирургическая фреза должна быть тонкой в поперечном сечении для создания узкой щели, которая плотно подходит для наконечника элеватора и обеспечивает несколько вентральных и дорсальных точек контакта для рычагов. Распил проводится не на всю длину и ширину корня, чтобы избежать травмы стенок альвеолы, сохраняется небольшая толщина эмали и цемента. Далее в зону распила вводится инструмент с плоской рабочей частью, который необходимо повернуть для создания рычажного усилия, разломав зуб на части [77]. Такое вращательное движение позволяет аккуратно разделить фрагменты зуба, минимизируя давление на стенки альвеолы и снижая риск их повреждения. После разделения на фрагменты каждый из них извлекается поочередно с помощью щипцов, люксатора или элеватора.

Большинство стоматологов (70,7%) использует периотомы и люксаторы, что говорит о широком применении этих инструментов для безопасного и минимально травматичного удаления зубов. Вокруг зуба существует 13 различных групп соединительнотканных волокон, из которых шесть, известных как Шарпеевы волокна, непосредственно вплетаются в цемент зуба и альвеолярную кость. Если эти волокна не будут разрезаны перед удалением, это может привести к травмам мягких тканей. Грубое разрывание соединительнотканных волокон может вызвать усиленное кровотечение, задержку заживления, усиление послеоперационного дискомфорта и изменения пучковой кости вокруг лунки [37, с. 361-362]. Для рассечения периодонтальных связок можно использовать либо хирургический скальпель, либо тонкие острые инструменты, такие как периотомы. Периотомы представляют собой тонкий нож, оснащённый сужающимися клиновидными лезвиями, которые образуют его рабочую часть. Инструмент также снабжён эргономичной ручкой для удобного и точного использования. Основные преимущества периотома включают быстрое и безопасное удаление зуба, бережное отделение периодонта и слизистой оболочки, минимальную травматизацию альвеолярной кости, высокую прочность рабочей части [38, с. 356-362]. Наиболее популярным вариантом периотома является Luxator.

Luxator – это специализированный инструмент, предназначенный для атравматичного удаления зубов. Он удерживается между большим и другими пальцами, что позволяет стоматологу точно контролировать направление движения и предотвращает соскальзывание. Основная функция люксатора заключается в минимизации повреждений костных структур и мягких тканей при экстракции зуба. Использование люксаторов способствует устранению вакуума в лунке за счёт поступления воздуха и крови, что упрощает экстракцию зуба [39, с. 126-128]. Инструмент внедряется в периодонтальное пространство между альвеолярным гребнем и корнем зуба, где колебательными движениями с осевым нажатием разъединяет коллагеновые волокна. По мере продвижения происходит расширение зубной лунки, создавая условия для безопасного удаления зуба.

Элеваторы – это ключевые инструменты в стоматологической практике, используемые для удаления разрушенных, ретенированных и дистопированных зубов. Их основная задача заключается в разрыве периодонтальных связок и в увеличении пространства между корнем зуба и стенками лунки: прямые элеваторы выполняют функцию клина, внедряясь между корнем зуба и костью, создавая возвратно-поступательное движение. Они также работают как рычаг, обеспечивая эффективное перемещение зуба. Это облегчает экстракцию зуба, но требует точного контроля усилия, поскольку неправильное применение может вызвать компрессию кости или перелом стенок лунки [36, с. 621-629; 40, с. 6438-6450]. Элеватор должен быть расположен таким образом, чтобы вентральная поверхность его рабочего конца соприкасалась с твёрдой точкой на извлекаемом фрагменте зуба, а дорсальная поверхность рабочего конца элеватора контактировала с твёрдой точкой внутри полости рта. Опора на соседние зубы может привести к их смещению или повреждению, что особенно нежелательно. Элеваторы часто используются в сочетании с другими методами удаления, такими как предварительная фрагментация зубов, что позволяет снизить нагрузку на кость, повысить точность и сократить время процедуры [35, с. 204-211]. Правильное положение зубного элеватора описывается как «точка упора» [76], хотя этот термин не является точным, так как наконечник элеватора должен одновременно контактировать как минимум с двумя точками: дорсальной и вентральной, чтобы элеватор мог эффективно использоваться для создания рычага на фрагменте зуба. Для создания этой точки и используется фрагментация зубов, появляется больше поверхностей для позиционирования наконечника элеватора. Элеваторы по-прежнему являются одними из самых востребованных инструментов, поскольку 39 из 41 (95,1%) опрошенных стоматологов подтвердили их применение.

Только 12 из 41(29,3%) респондентов сообщили, что используют пьезохирургические аппараты, что подчеркивает редкость применения этого метода. Пьезохирургия – относительно новый метод костной хирургии, предложенный для применения в челюстно-лицевой области в конце 1970 годов. В последнее время метод набирает популярность в имплантологии, пародонтологии и челюстно-лицевой хирургии [41, с. 342-349]. При использовании пьезохирургического аппарата для создания доступа к ретенированным зубам, он выполняет разрезы на частотах от 24,0 до 29,5 кГц, обеспечивая избирательное воздействие на ткани: режет только минерализованные структуры, такие как кость, и автоматически останавливается при контакте с мягкими тканями, включая нервы и кровеносные сосуды, так как мягкие ткани требуют частот более 50 кГц [42, с. 115-124]. Этот метод снижает степень травматизации, минимизирует повреждение окружающих тканей и ускоряет процесс восстановления [43, с. 1-7].

Во время процедуры высвобождаются ионы кислорода, что обеспечивает антисептический эффект и предотвращает некроз кости в зоне воздействия. Ультразвуковое воздействие стимулирует клеточную активность, улучшает метаболизм тканей и способствует регенерации костной ткани. В процессе остеотомии с применением пьезохирургии на поверхности кости формируется шероховатая структура, что активизирует остеокласты и остеобласты, ускоряя регенерацию. Пьезохирургический аппарат выделяет меньше тепла по сравнению с традиционными высокоскоростными инструментами, которые могут вызывать термическое повреждение кости [44, с. 1177-1180]. Благодаря снижению риска термической травмы процесс заживления после процедуры ускоряется, а интенсивность боли и отечности в послеоперационном периоде значительно снижается [45, с. 147; 46, С. 321-326]. Некоторые насадки могут использоваться в качестве ультразвукового периотома (пьезотома) с большими преимуществами: благодаря возможности ввода плоского и тонкого рабочего наконечника с ультразвуковыми колебаниями в периодонтальное пространство, он выполняет разрезы волокон без механического сдавливания и вращательных движений [47]. Данный метод отличается минимальной инвазивностью и высокой точностью. К основному недостатку метода относится его дороговизна и ограниченная доступность для большинства клиник. Кроме того, проведены исследования, сравнивающие периотом и пьезотом в качестве вспомогательного метода для атравматичного удаления: разрезались периодонтальные волокна и зуб извлекался щипцами. В результате работа с пьезотомом занимает больше времени по сравнению с периотомом [2, с. 611-615; 48, с. 356-362], использование периотомов привело к значительно меньшему разрыву десны [2, с. 611-615], пациенты из группы пьезотомов сообщили о значительно более высоких показателях боли по визуальной аналоговой шкале (VAS) во время процедуры и незначительно более высоких показателях после этого до третьего послеоперационного дня [48, с. 356-362].

Физические щипцы не получили достаточного распространения в практике участвующих стоматологов-хирургов, в своей работе их используют только 2 (4,9%) стоматолога из опрошенных. Они были разработаны и спроектированы доктором Ричардом Голденом в 2004 году. Инструмент по принципу работы больше напоминает стоматологический элеватор, чем традиционные щипцы, так как образует модифицированный рычаг первого класса, распределяя нагрузку без сжатия, захвата, скручивания и вытягивания [27, с. 859-862]. Одна точка опоры создается за счет контакта клюва щипцов с язычной или нёбной поверхностью корня, а вторая – через специальный «бампер», размещенный щечно: максимально низко на нижней челюсти и высоко на верхней. Легкое движение запястья создает мягкую вывихивающую силу, которая разрывает пародонтальные связки, позволяя зубу выйти из лунки без усилий [4, с. 40]. В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном А. Сингхом и др. (англ. A Singh et al.) ученые изучили клинические результаты проведенных операций с помощью физических щипцов по сравнению с обычными щипцами для удаления зубов. Неблагоприятные эффекты были значительно ниже с физическими щипцами по сравнению с обычными щипцами. Имелись статистически значимые различия в количестве осложнений: частота переломов коронки или корня оказалась ниже в группе, где использовались физические щипцы. Кроме того, время работы с ними было значительно ниже [49, с. 21]. По результатам и других исследований физические щипцы демонстрируют более высокую эффективность по сравнению с традиционными щипцами, минимизируют время операции и снижают потерю краевой кости и мягких тканей, вызывая минимальное количество осложнений [50, с. 347-354; 51; 52, с. 63-66; 53, с. 45-47].

Система экстракции Benex – это специализированный инструмент, разработанный для минимально инвазивного удаления зубов [54, с. 923-928]. Экстракционная система Benex позволяет удалять зубы в вертикальном направлении, что позволяет избежать большей травматизации окружающих альвеолярных костей и мягких тканей [55, с. 234]. Принцип ее работы заключается в установке самонарезающего винта внутри структуры зуба и использовании контролируемого механизма натяжения для вертикального извлечения зуба. Этот метод минимизирует травматизацию окружающей альвеолярной кости и мягких тканей, снижая необходимость проведения лоскутных операций [56, с. 688-695]. Были проведены рандомизированные исследования, где пациентов разделяли на две группы: в первой группе зубы удалялись с помощью традиционных щипцов, во второй – экстракционной системой Benex. Результаты работы Л. Ченчева и др. (англ. L Chenchev et al) показали следующее: не было статистической значимости между успехом удаления зубов в обеих группах. Система Benex сохранила щечную кортикальную пластину в 95% случаев, в то время как удаление щипцами сохранило ее только в 71,8%, что статистически значимо. На седьмой день пациенты группы II сообщили о меньшей постэкстракционной боли, однако разница в общей болевой оценке не несла статистическую значимость. Также во второй группе на 10-й день после операции было значительно большее количество полностью заживших травм по сравнению с контрольной [55, с. 234]. В исследовании, проведенном А. Макки и др. (англ. A Makki et al.) на однокорневых зубах результаты оказались похожими: система экстракции Benex ускорила раннее заживление мягких тканей и уменьшила боль и размер раны по сравнению с контрольной группой [54, с. 923-928].

Система особенно эффективна при удалении однокорневых зубов (89%), демонстрируя более высокий уровень успеха по сравнению с многокорневыми зубами (43%) [57]. Однако она имеет и ограничения: сложности могут возникнуть при определенных морфологиях корней, и при несоблюдении точности установки винта в корень [58, с. 325-330]. Эффективность применения щипцов для удаления эндодонтически леченых зубов оказалась ниже по сравнению с зубами с необтурированными каналами [59, с. 688-695]. Никто из респондентов не использовал данную систему на практике.

Операция удаления зуба демонстрирует, что с достаточными навыками и опытом стоматолог способен использовать самые неожиданные инструменты. Находчивость и гибкость врачей проявляются даже в нестандартных ситуациях, где применение специализированного оборудования ограничено или невозможно. Среди методов, упомянутых в ответах опрошенных, были случаи использования стоматологических зондов, эндодонтических файлов и хирургических скальпелей для удаления зубов и извлечения отломков корней. Такие подходы показывают, что эффективность экстракции часто зависит не столько от инструмента, сколько от мастерства врача.

Анализ анкетирования показал, что использование щипцов для удаления зубов остается распространённой практикой среди стоматологов. Наиболее часто щипцы применяются в 14 случаях из 41, что составляет 34,1% респондентов, которые указали, что пользуются ими практически всегда. 15 участников (36,6%) ответили, что применяют щипцы в менее чем половине случаев. 10 респондентов (24,4%) используют их в более чем половине случаев, но не всегда, и лишь 2 участника (4,9%) указали, что никогда не применяют щипцы для удаления. Эти результаты свидетельствуют о том, что, несмотря на известные недостатки щипцов, этот инструмент остаётся одним из ключевых в арсенале стоматологов-хирургов.

Удаление зуба – распространённая процедура в стоматологической практике, однако она не лишена осложнений. В литературе осложнения определяются как «непредвиденные события, увеличивающие заболеваемость сверх ожидаемого уровня» во время хирургического вмешательства и, как правило, связаны с возрастом пациента, медицинским состоянием, характером операции и вредными привычками [60, с. 655-665; 61, с. 782-788; 62, с. 121; 63, с. 407-411]. Осложнения делятся на интраоперационные (возникающие в ходе операции) и послеоперационные, проявляющиеся после хирургического вмешательства [64, с. 205-221]. Послеоперационные осложнения включают как инфекционные (абсцессы и флегмоны), так и неинфекционные (боль, кровотечение, отёк, альвеолит, парестезия, сообщение с верхнечелюстной пазухой, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, тризм, тканевая эмфизема и другие) [65, с. 75-93; 66, с. 399]. Эти осложнения могут варьироваться от лёгких до угрожающих жизни, поэтому их профилактика крайне важна.

За последние десятилетия проводилось множество исследований по оценке распространенности осложнений, связанных с операцией удаления зуба. Так, в 2008 году наиболее часто встречающимся осложнением по результатам проведенного исследования [67, с. 20-24] были оставленные в костной ткани обломки корней. Далее, в работе 2014 года [68, с. 51-55], таким осложнением стал альвеолит. На данный момент альвеолит является наиболее описываемым в научных работах осложнением. Альвеолит или «сухая лунка» является местным постэкстракционным осложнением, возникающим в альвеолярной лунке при отсутствии стойкого кровяного сгустка и покрывающего эпителия [69, с. 52-58]. Возникновение альвеолита в повседневной стоматологической практике неизбежно. Факторами риска являются курение, хирургическая травма при удалении зуба, возраст, пол, история болезни, системные заболевания, место экстракции, количество анестезии, опыт оператора, использование антибиотиков перед операцией и сложность проведенной операции. Кроме того, у пациенток влияние на возникновение осложнения оказывает стадия менструального цикла и прием оральных контрацептивов [70].

Наиболее частым осложнением при удалении зубов, по результатам опроса, является перелом коронки или корней зуба – это отметили 37 респондентов (90,2%). Второе место по частоте занимает перелом межкорневой перегородки, который наблюдали 24 стоматолога (58,5%). Значительное количество респондентов, а именно 19 человек (46,3%), также сообщили об отломе вестибулярной или оральной стенки альвеолы, что указывает на высокий риск повреждения костных структур во время процедуры.

Травма мягких тканей отмечена 17 стоматологами (41,5%), а осложнения в виде кровотечения из лунки и альвеолита встречались в практике 13 респондентов (31,7%). Менее частыми осложнениями стали перелом альвеолярного гребня (6 стоматологов, 14,6%), повреждение дна верхнечелюстной пазухи (5 респондентов, 12,2%) и повреждение соседнего зуба (3 респондента, 7,3%). Врач-стоматолог может существенно повлиять на успешность экстракции и снизить риск осложнений, уделяя внимание доступу, визуализации, правильной позиции пациента, выбору хирургической техники и применяя дополнительные методы визуализации, такие как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ).

Большинство респондентов (23, 56,1%) указали, что частота осложнений в их практике составляет менее 5%. Из них 16 используют щипцы для удаления зубов реже, чем в половине случаев, что может свидетельствовать о стремлении минимизировать риски, связанных с этим методом.

Осложнения на уровне 5–10% встречаются у 11 специалистов (26,8%), а 6 стоматологов (14,6%) сообщили о частоте осложнений 10–20%. Лишь один респондент (2,4%) указал, что сталкивается с осложнениями в более чем 20% случаев.

Результаты опроса демонстрируют различные подходы стоматологов к немедленной имплантации: часто проводят немедленную имплантацию – 17 респондентов (41,5%), редко применяют этот метод – 16 респондентов (39%), никогда не проводят немедленную имплантацию – 6 респондентов (14,6%). Эти данные отражают разнообразие практик. Хотя многие стоматологи стремятся использовать немедленную имплантацию для ускорения реабилитации, значительная часть применяет этот подход с осторожностью или избегает его вовсе.

Большинство респондентов (19 человек, 51,4%) указали, что сталкиваются с осложнениями при немедленной имплантации менее чем в 5% случаев. У 12 стоматологов (32,4%) частота осложнений составила от 5 до 10%, у 5 опрошенных (13,5%) осложнения возникали в 10–20% случаев, и только 1 респондент (2,7%) отметил более 20% осложнений. Эти результаты показывают, что при подходящих клинических условиях и грамотном выполнении процедуры немедленная имплантация сопровождается минимальным риском осложнений.

Более половины респондентов (30 человек, 73,2%) считают, что метод удаления влияет на успешность немедленной имплантации, что подчеркивает важность выбора подходящей техники для достижения положительных результатов. Из 10 стоматологов (24,4%), которые не видят такой зависимости, 9 раннее указали, что проводят немедленную имплантацию редко или не проводят её вовсе, что может свидетельствовать о меньшем опыте или осторожном подходе к использованию этой методики.

Для минимизации осложнений при немедленной имплантации стоматологи применяют различные дополнительные меры. Наиболее популярными из них являются мягкотканная пластика, которую используют 80% респондентов (28 человек), и костная аугментация – её применяют 71,4% (25 человек). Индивидуальные формирователи десневой манжеты (ФДМ) или временные коронки используются 40% опрошенных (14 человек). Менее распространённым методом является использование Platelet-Rich Fibrin (PRF), который применяют лишь 5,7% респондентов (2 человека). Обогащенный тромбоцитами фибрин получают путем одноступенчатого центрифугирования без применения каких-либо антикоагулянтов. PRF состоит из тромбоцитов, лейкоцитов и их подгрупп, встроенных в фибриновую матрицу с белками плазмы [71, с. 679-689; 72, с. 329-340].

Участники отдали предпочтение различным методам имплантации. Наиболее популярным оказался метод отсроченной имплантации, включающий удаление зуба, заживление и установку имплантата с временной коронкой или ФДМ – его выбрали 24 человека (58,5%). Имплантация с использованием ФДМ или временной коронки непосредственно после удаления зуба заняла второе место – этот метод предпочитают 18 респондентов (43,9%). Вариант без нагрузки с установкой заглушки и последующим протезированием выбрали 14 стоматологов (34,1%). Наименее популярным оказался метод немедленной имплантации с заглушением имплантата – его используют 7 респондентов (17,1%).

Согласно исследованию, проведенному в 2020 году Г. М. Рагучи и др. (англ. GM Ragucci et al.), немедленно нагруженные имплантаты показали выживаемость 84,1%, в то время как протокол с отсроченной нагрузкой показал 97,7% [23, с. 40]. А в более давнем систематическом обзоре, проведенном в 2014 году, ученые пришли к выводу, что одиночные коронки с немедленной и отсроченной нагрузкой одинаково успешны в отношении выживания имплантата [73, с. 222-228]. В работе С. Мелони и др. (англ. SM Meloni et al.) от 2018 года была проанализирована непосредственная и отсроченная нагрузка на имплантаты в области первых моляров нижней челюсти в течение 5-летнего наблюдения, и обнаружена 100% выживаемость имплантата для обеих групп; и среднюю потерю костной массы 0,62 ± 0,45 мм в группе непосредственной нагрузки и 0,69 ± 0,33 мм для отсроченной группы [74, с. 409-418].

Немедленную имплантацию проводят 19 стоматологов (46,3%) из опрошенных, все ответили, что выбор метода удаления зуба влияет на решение о проведении немедленной имплантации, из них 15 пользуются щипцами для удаления зубов в менее чем половине клинических случаев либо не пользуются вовсе.

Заключение

Атравматичное удаление зубов является важным этапом стоматологической хирургии, непосредственно влияющим на успех немедленной имплантации. Анализ современных методов и инструментов показывает, что переход к менее травматичным подходам позволяет минимизировать повреждение мягких и костной тканей, что, в свою очередь, создаёт благоприятные условия для последующей реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Сохранение альвеолярной кости, уменьшение риска осложнений и повышение комфорта пациентов являются ключевыми целями этих методов.

Анализ анкетирования показал, что, несмотря на широкое использование традиционных щипцов, более 70% стоматологов применяют такие современные методы, как периотомы, люксаторы и фрагментация корней. Эти методы и инструменты обеспечивают точность экстракции и минимизацию травмы, что особенно важно при подготовке к немедленной имплантации. Например, периотомы и люксаторы позволяют аккуратными поступательными движениями разрезать связки зуба и извлечь его из альвеолы и при этом сохранить целостность стенок лунки, тогда как фрагментация корней значительно снижает нагрузку на окружающие ткани при удалении многокорневых зубов. Тем не менее щипцы остаются востребованным инструментом, хотя их применение сопровождается повышенным риском травматизации альвеолярной кости и окружающих тканей.

Инновационные технологии, такие как пьезохирургия и системы вертикальной экстракции, представляют собой значительный прогресс в снижении травматичности удаления зубов. Пьезохирургический аппарат обеспечивает избирательное воздействие на костные ткани, минимизируя повреждение мягких тканей, что способствует ускорению заживления. Однако его редкое применение среди опрошенных стоматологов (менее 30%) связано с высокой стоимостью оборудования и ограниченной доступностью. Система Benex демонстрирует высокую эффективность при удалении однокорневых зубов, минимизируя необходимость лоскутных операций и травматизацию окружающих тканей, однако пока она не получила широкого распространения.

Выбор метода удаления оказывает значительное влияние на успех немедленной имплантации, согласно проведенным исследованиям, и как отметили большинство респондентов. Немедленная имплантация, если удаление выполняется атравматично и с соблюдением всех условий, сопровождается минимальными рисками. В то же время осторожный подход, выражающийся в отсроченной имплантации, остается популярным среди врачей, подчеркивая необходимость индивидуального выбора техники для каждого клинического случая.

Заключение исследования подчеркивает важность выбора правильной методики удаления зубов, которая позволит не только сократить время лечения и повысить комфорт пациента, но и создать оптимальные условия для установки имплантата. Современные подходы к экстракции зубов, учитывающие анатомические особенности и направленные на сохранение костной и мягкой тканей, имеют все шансы стать стандартом в стоматологической практике, обеспечивая высокие показатели успеха в имплантологии.

Таким образом, переход к менее травматичным методам удаления зубов, интеграция инновационных технологий и индивидуализация подходов к лечению являются важными шагами для повышения качества стоматологической помощи и успешности имплантации.