Применение математических методов в исследовании качества медицинских услуг

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи является одним из важнейших элементов современной стратегии развития российского здравоохранения. Большое внимание уделяется вопросам доступности и качества медицинской помощи, финансирования здравоохранения, оптимизации работы медицинских учреждений, а также регулированию цен на лекарственные препараты и медицинское оборудование [13, с. 12].

В современных условиях рынок медицинских услуг подвергается значительным изменениям, связанным с развитием технологий, изменением потребительских предпочтений и растущей конкуренцией. Конкурентоспособность медицинских организаций становится критическим фактором их успешности. Эффективное управление конкурентоспособностью медицинских организаций позволяет не только сохранить свои рыночные позиции, но и достичь устойчивого развития. Особое внимание следует уделить формированию стратегий, направленных на улучшение качества услуг, повышение уровня удовлетворенности пациентов и оптимизацию внутренних процессов [22, с. 228].

Сфера услуг является важной как для человека, так и для страны в целом. Качество услуг является одним из ключевых компонентов любой услуги [8, с. 8]. Оно напрямую влияет на множество факторов самой организации, в частности на ее рентабельность и выживаемость. Сфера медицинских услуг непрерывно расширяется и развивается, тем самым конкуренция в ней только возрастает, а вместе с ней и требования к качеству [23, с. 277-281].

Выделяют два основных подхода в исследовании качества сферы здравоохранения: патерналистский и пациентоориентированный подходы. В рамках патерналистского подхода врач – центральная фигура; подход исключает субъективную оценку, но подразумевает экспертную оценку уровня удовлетворенности качеством медицинских услуг. Второй подход подразумевает сотрудничество между врачом и пациентом в течение лечения, где они становятся равнодействующими фигурами [20, с. 36]. Измерение этого показателя необходимо для оценки адекватности применяемых мер по развитию медицинской организации [9, с. 905].

При оценке качества медицинских услуг используются различные подходы, при которых изучение качества услуг возможно как с позиций процесса их оказания, так и с точки зрения сферы их потребления. Такой взгляд перекликается с тремя аспектами качества медицинских услуг, изложенными в ставших классическими работах А. Donabedian [9, с. 904] и являющимися сегодня общепринятыми:

• качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, обеспеченность кадрами);
• качество процесса (верный диагноз, выбор адекватной технологии лечения, соблюдение норм и стандартов, принятой тактики лечения);
• качество результата (эффект от проведенных мероприятий).

В здравоохранении описаны методы оценки качества медицинской услуги [9, с. 904]:

• оценка через стандарты – медицинские стандарты, клинические рекомендации, другие нормативные документы;
• анализ отчетных данных – отчетные документы о медицинской деятельности;
• медицинский аудит – анализ информации, отраженной в медицинской документации;
• метод опроса – изучает удовлетворенность пациента медицинской деятельностью;
• эвристические методы – метод Дельфи, метод «мозгового штурма».

Оценка качества оказания медицинских услуг позволяет проводить контроль качества медицинского обслуживания и предоставляет базу для проведения анализа и принятия управленческих решений на его основе, обеспечивает обратную связь, необходимую для любой устойчивой и способной к измерению удовлетворенности пациентов качеством услуг.

Учеными предлагается механизм, используя который можно произвести оценку ценности услуги, который базируется на отношении между предполагаемым качеством услуги с реальным по наиболее значимым характеристикам услуги (рис. 1) [16, с. 840].

Рис. 1. Механизм оценки ценности услуги

Наиболее распространенные методы оценки ценности услуги можно представить их в виде обобщенной схемы (рис. 2) [15, с. 664].

Рис. 2. Схема методов оценки ценности услуги

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» [1] определяет качество медицинской помощи как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (ст. 2). Этим же нормативным актом предусмотрена независимая оценка качества оказания медицинских услуг (п. 20 ст. 14, ст. 79.1), которая включает в себя оценку медицинской деятельности по критериям: открытость и доступность информации о медицинской организации, комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения, время ожидания предоставления медицинской услуги, доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации, удовлетворенность пациента оказанными услугами.

Общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, в отношении которых проводится независимая оценка, утверждены приказом Министерства здравоохранения России [3], однако методы исследования удовлетворенности пациентов качеством оказанных услуг пока являются предметом дискуссий. Министерством здравоохранения России разработаны методические рекомендации по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, где предложена анкета для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями в амбулаторных и стационарных условиях [2], вместе с тем, отдельные авторы отмечают, что механизм изучения мнения населения о качестве медицинских услуг требует более глубокого подхода [12, с. 23-37; 18, с. 30-40].

Согласимся с точкой зрения, что разработанные Министерством здравоохранения анкеты являются важным шагом к организации исследования удовлетворенности пациентов в медицинских организациях, однако данный подход будет эффективным лишь после отработки методологии сбора, валидации и анализа информации не только в масштабах одной медицинской организации, но и в масштабах региона и страны в целом [9, с. 905]. В связи с этим, разработка и внедрение инновационных методов оценки удовлетворенности пациентов являются актуальными задачами современного здравоохранения.

В действующих ГОСТ Р 53092-2008 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения» [6], ГОСТ Р ИСО 10004-2020. Национальный стандарт РФ. Менеджмент качества. Удовлетворенность потребителей. Руководящие указания по мониторингу и измерению [4] и ГОСТ Р 56036-2014 «Менеджмент качества. Руководящие указания по организации мониторинга удовлетворенности потребителей» [5] предлагается методика социологического опроса пациентов для измерения значения удовлетворенности пациентов и некоторые методы принятия решений по выбору корректирующих и предупреждающих действий в менеджменте качества оказания медицинских услуг на региональном уровне [5]. В частности, согласно ГОСТ Р ИСО 10004-2020 [4], «…удовлетворенность потребителей – это восприятие потребителем степени выполнения его ожиданий».

Реализация требований упомянутых ГОСТов по определению уровня удовлетворенности возможна путем использования математических методов, которые играют важную роль в исследовании качества медицинских услуг, позволяя анализировать большие объемы данных, выявлять закономерности и тенденции, а также принимать обоснованные управленческие решения. Вот некоторые из них:

1. Статистические методы. Например, описательная статистика используется для обобщения и представления данных о качестве медицинских услуг. Сюда входят такие показатели, как среднее значение, медиана, мода, стандартное отклонение, процентили и др. Например, можно оценить среднее время ожидания приема врача, среднюю продолжительность пребывания в стационаре, долю пациентов, удовлетворенных качеством оказанной помощи.

В свою очередь, методы аналитической статистики применяется для выявления связей между различными факторами и качеством медицинских услуг. Сюда входят методы корреляционного и регрессионного анализа, дисперсионный анализ, факторный анализ и др. Например, можно исследовать влияние квалификации врачей, наличия современного оборудования, организации работы медицинского учреждения на удовлетворенность пациентов.

Статистический контроль качества используется для мониторинга качества медицинских услуг и выявления отклонений от установленных стандартов. Сюда входят контрольные карты, методы анализа временных рядов и др. Например, можно отслеживать количество послеоперационных осложнений, частоту возникновения внутрибольничных инфекций.

Методы выживаемости позволяют анализировать время до наступления определенного события, например время до выздоровления, время до рецидива заболевания, время до смерти. Эти методы особенно важны для оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов заболеваний.

2. Методы теории вероятностей. Например, методы оценки рисков используются для определения вероятности возникновения неблагоприятных событий, связанных с оказанием медицинских услуг, например вероятности развития осложнений после операции, вероятности ошибки при постановке диагноза.

Моделирование случайных процессов позволяет создавать математические модели, описывающие процессы, связанные с оказанием медицинских услуг, например, моделирование потока пациентов, моделирование распространения инфекционных заболеваний.

3. Методы оптимизации. Например, линейное программирование, динамическое программирование применяется для решения задач оптимизации ресурсов медицинских учреждений, например, для определения оптимального расписания работы врачей, для оптимального распределения пациентов по палатам.

Теория игр может быть использована для моделирования взаимодействия между различными участниками системы здравоохранения, например, между пациентами, врачами, страховыми компаниями.

4. Методы анализа данных (Data Mining). Например, кластерный анализ, ассоциативные правила, нейронные сети позволяют выявлять скрытые закономерности в больших объемах медицинских данных, например, для определения групп пациентов с похожими характеристиками, для прогнозирования эффективности лечения.

5. Методы экспертных оценок. Например, метод Дельфи, метод парных сравнений используются для получения оценок качества медицинских услуг от экспертов, например, от врачей, представителей пациентских организаций.

В качестве показателей эффективности качества медицинской помощи населению могут выступать следующие частные критерии [21, с. 18-22]:

1. Коэффициент медицинской эффективности (Км):

Км = Рд/n, (1)

Где Рд – число случаев с достигнутым результатом лечения;

n – общее число случаев.

Медицинская эффективность заключается в достижении положительных результатов здоровья конкретного больного или населения в целом при использовании современных медицинских технологий, квалифицированного медицинского персонала и достаточного уровня финансирования.

2. Коэффициент социальной эффективности (Кс):

Кс = У/n, (2)

Где У – число случаев удовлетворенности пациента;

n – число оцениваемых случаев.

Социальная эффективность выражается в уровне удовлетворения граждан системой оказания медицинской помощи населению, в увеличении продолжительности жизни пациента, в снижении числа инвалидов и уровня смертности, в росте качества медицинского обслуживания.

3. Коэффициент экономической эффективности (Кэ):

Кэ = Э/З, (3)

Где Э – экономический эффект;

З – затраты на медицинскую помощь.

Экономическая эффективность характеризует степень рационального использования имеющихся ресурсов отрасли, влияние здравоохранения на развитие общественного производства в целом, а также экономическое обоснование мероприятий по охране здоровья населения [17, с. 159-167; 19, с. 10-17].

Интегрированный коэффициент медицинской помощи также является основой анализа оценки эффективности качества медицинской помощи, который находится по формуле:

Ки = Кр × Кс × Кз, (4)

Где Кр – коэффициент результативности;

Кс – коэффициент социальной удовлетворенности;

Кз – коэффициент соотношения затрат.

Коэффициент результативности – отношение количества больных, при лечении которых достигнут запланированный результат к общему количеству пролеченных больных. Коэффициент социальной удовлетворенности равен числу случаев удовлетворенности потребителя деленное на общее число оцениваемых случаев оказания медицинской помощи. Коэффициент соотношения затрат находится как отношение нормативных затрат к фактическим затратам в конкретном отделении.

Социальную удовлетворенность можно оценить тремя способами:

• неформальное обсуждение с гражданами проблем сферы здравоохранения;
• проведение опросов пациентов сразу после оказания медицинского обслуживания;
• проведение регулярных исследований с использованием специальных программ и анкет среди населения.

Оценка качества и эффективности медицинской помощи может проводиться методом сравнения фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом [11, с. 53-66; 14, с. 230-245].

Медико-экономический стандарт – это унифицированные эталоны оптимального объема медицинской помощи, предоставляемой пациенту, а также требований к результатам лечения по конкретным заболеваниям с учетом категории сложности (трудозатрат) и необходимых затрат.

Для оценки уровня КМП, оказываемой отдельным врачом, подразделением ЛПУ, ЛПУ в целом используется следующая формула:

УКЛ (УКД) = (ОНМД + ОК) / 200%, (5)

Где, УКЛ – уровень качества лечения,

УКД – уровень качества диспансеризации,

ОНМД – оценка выполненного набора диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и правильности постановки диагноза,

ОК – оценка качества здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации, диспансеризации.

ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, (6)

Где, ОДМ – оценка выполненного набора диагностических мероприятий,

ОД – оценка диагноза,

ОЛМ – оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических и других мероприятий.

Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации) должна проводиться с учетом «весовых» коэффициентов (ОНМД – 1,0; ОДМ – 0,5; ОДО – 2; ОЛМ – 0,3 и ОК – 1,0), которые определяют значимость составляющих его компонентов с акцентом на состояние здоровья пациента после медицинского вмешательства [7, с. 31-34; 10, с. 34-41].

Формула определения УКЛ (УКД) с учетом «весовых» коэффициентов выглядит следующим образом:

УКЛ (УКД) = (0,5 * ОДМ + 0,2 * ОД + 0,3 * ОЛМ + 1,0 * ОК) / 200%, (7)

На основании изложенного можно сделать вывод, что применение математических методов в исследовании качества медицинских услуг позволяет получить объективную и количественную оценку качества, выявить факторы, влияющие на качество, и разработать эффективные меры по его улучшению.

Важно отметить, что выбор конкретных методов зависит от целей исследования, доступных данных и других факторов.