Исследования показывают резкий рост количества детей, у которых диагностируются расстройства аутистического спектра (РАС), что привело к повышенному вниманию к вопросам оценки и вмешательства [4].
Раннее вмешательство – это комплекс мероприятий, направленных на поддержку и развитие детей, у которых выявлены или есть риски возникновения нарушений в развитии. Он применяется в раннем возрасте – с момента рождения до 6 лет, когда нервная система и другие аспекты развития ребёнка наиболее податливы к изменениям и коррекции.
Цель раннего вмешательства – создание оптимальных условий для максимального развития потенциала ребёнка и минимизация последствий нарушений. Эти медицинские вмешательства (в т. ч. раннее вмешательство) выполняются с использованием различных методов, инструментов и техник в соответствии с медицинскими стандартами. Выявление ранних признаков аутизма является необходимой предпосылкой для организации программы раннего вмешательства, реализация которых должна обеспечить положительный результат для детей с РАC.
Предполагается, что раннее вмешательство, предназначенное для детей с выявленным по опросникам в первые месяцы жизни аутизмом, может предотвратить развитие характерных для РАС симптомов и к 7 годам ребенок сможет вместе со сверстниками заниматься по массовой программе [1, 4].
Расстройство аутистического спектра (РАС) – это состояние развития, характеризующееся трудностями в социальном взаимодействии и общении, а также ограниченными и повторяющимися шаблонами поведением [4, 6].
Согласно статистике Центров по контролю и профилактике заболеваний, у 1 из 36 детей младше 8 лет в США диагностировано РАС. По данным исследований было показано, что среди 4663 детей в возрасте 8 лет с РАС, которые прошли обследование с целью уточнения диагноза РАС, средний возраст на момент постановки самого раннего диагноза составил 49 месяцев (4 года). У детей с РАС и умственной отсталостью средний возраст на момент постановки диагноза был 3–3,5 года. Выявляемость РАС в Азии и Европе существенно ниже, чем в Северной Америке [2].
Выборка исследования показала, что общее число детей, чьи данные были проанализированы, составило 226339, из них диагноз «РАС» имели 6245 детей. Исследование было проведено в 11 штатах США, и его данные показывают, что усредненная частота встречаемости РАС у восьмилетних детей составляет примерно 2.77%, это означает, как уже было сказано выше, что диагноз «РАС» получает 1 ребенок из 36. Причем РАС у мальчиков в среднем в 3,8 раза чаще, чем у девочек.
В исследуемых статьях встречается сенсационная информация об «эпидемии» РАС в России, например, за последние пять лет зарегистрированных случаев аутизма стало на 78%. Опровергнуть или подтвердить подобные утверждения невозможно, поскольку в России нет официальных ежегодных публичных отчетов Минздрава по ситуации с РАС. Возможно, причиной такой статистики называют высокую сопряженность РАС с другими психическими и физическими заболеваниями [1, 4].
Авторы исследуемых статей говорят, что кроме скрининга на риск аутизма, следует оптимизировать мониторинг психического развития ребенка, а также необходимо привлекать родителей к самостоятельной оценке развития ребенка, основываясь на взаимной ответственности сторон [10, с. 473-493].
Оно предполагает работу с семьёй ребёнка, а также с другими значимыми для него людьми, такими как педагоги, психологи, воспитатели и учителя. Специалисты, работающие в этой области, стремятся не только устранить текущие проблемы, но и предотвратить возможные трудности в будущем. Раннее вмешательство включает в себя не только медицинское лечение, но и образовательные и социальные мероприятия.
Ребенок с РАС требует подчинения родителей своим правилам (в быту, на улице), либо неукоснительно выполняет их сам. Устанавливает очередность совершения действий, обязательные действия (ритуалы), которые не так и важны.
1-я группа – самые тяжелые случаи дезадаптации (полная отрешенность), 2-я группа – это дети, которые активно взаимодействуют со средой. При этом они имеют избирательное стремление к стереотипным действиям, привычным ощущениям и словам. О себе они говорят во втором и третьем лице. Они часто испытывают физический дискомфорт, избирательны в еде, привязаны к одному помещению. 3-я группа – состояние ребенка характеризуется как захваченность собственными переживаниями (нарушено душевное равновесие). 4-я группа – дети, нуждающиеся в постоянной поддержке и одобрении. Они могут вступать в диалог с миром и людьми при постоянной помощи взрослого. Признание родителями особого психического статуса своего ребенка, обращение за помощью и поддержкой к специалистам позволит предотвратить большинство проблем и наметить иной, более удачный и успешный путь развития [2].
И чем раньше начнется вмешательство специалистов, тем эффективнее будет реабилитация и полноценное внедрение ребенка в социальную действительность [5]. Важнейшим компонентом системы комплексного сопровождения людей с расстройствами аутистического спектра является ранняя помощь (ранее вмешательство).
Актуальным является разработка стандартов оказания ранней помощи детям с РАС, которые должны включать в себя следующие элементы: наблюдение за развитием; скрининг, психолого-медико-педагогическая диагностика; социальная поддержка семьи.
Ранняя помощь – это комплекс услуг, оказываемых на междисциплинарной основе детям целевой группы и их семьям, направленных на содействие физическому и психическому развитию детей, их вовлеченности в естественные жизненные ситуации, на формирование позитивного взаимодействия и отношений детей и родителей, включение детей в среду сверстников и их интеграцию в общество, на повышение компетентности родителей [1, 2, 4].
Любой диагноз, связанный с нарушением центральной нервной системы – мультифакторный, то есть включает и чисто медицинские аспекты, и поведенческие особенности. Поэтому, с одной стороны, необходимо реабилитировать ребенка, с другой – предоставить ему соответствующую среду для социального развития. Родителям следует объяснить, что при аутизме и других расстройствах развития эти процессы должны происходить одновременно.
По данным изученных статей, педиатр хорошо понимает, как должно идти физическое развитие ребенка, но для определения психического здоровья необходим комплекс специалистов, которые смогут оценить психическое развитие ребенка и установить те ключевые дефициты, с которыми необходимо начинать работу сразу же, до официальной постановки диагноза [5].
На этом этапе при диагностике аутизме и других расстройствах нейроразвития используют две модели, основанные на прикладном поведенческом анализе: Денверская модель [2, 3, 9] раннего вмешательства и модель доктора Айвара Ловааса. Обе модели хорошо исследованы и имеют высокий уровень доказательности. Ключевая фигура в терапии аутизма и других нейрорасстройств – это поведенческий терапевт, и чем раньше попадет к нему ребенок, тем больше надежд на его дальнейшую успешную реабилитацию и социализацию.
Денверская модель раннего начала (ESDM) – это форма вмешательства, направленная на маленьких детей, у которых проявляются ранние признаки аутистического спектра, предложенная американскими психиатрами Салли Дж. Роджерс и Джеральдин Доусон [2, 3, 9].
Она предназначена для того, чтобы помочь детям улучшить черты развития как можно раньше, чтобы сузить или ликвидировать разрыв в способностях между индивидом и их сверстниками.
Психиатры начали разрабатывать Денверскую модель в 1980-х годах, которая была названа «моделью игровой школы» вмешательства и применялась к детям в дошкольном учреждении во время их регулярных игровых занятий. Модель была основана на теории Жана Пиаже – это комплексное исследование процесса роста и эволюции познавательных способностей человека на различных этапах жизни. Главная идея теории – развитие познавательных способностей происходит через постоянное взаимодействие между субъектом и окружающей его средой. Пиаже выделял четыре стадии когнитивного развития: сенсомоторная (от рождения до примерно двух лет), дооперационная (от 2 до 7 лет), конкретных операций (от 7 до 11 лет), формальных операций (с 11-12 лет и далее) [8].
Денверская модель раннего вмешательства – это комплексная программа, предназначенная для работы с детьми с РАС от 18 до 48 месяцев, основанная на поведенческом подходе и применении его в естественной жизненной среде ребенка. Важнейшую роль в программе занимает обучение родителей особенностям взаимодействия и развития детей [7, с. 3-9]. В исследованиях была доказана эффективность низкоинтенсивной программы Денверской модели раннего вмешательства, где занятия со специалистом были сокращены до 1-2 раз в неделю; все остальное время с ребенком занимается мама в рамках разработанной индивидуальной программы. Низкоинтенсивная программа Денверской модели считается наиболее доступной и легко воспроизводимой для внедрения в государственные организации, оказывающие раннюю помощь [2, 3, 9]. Авторы отмечают, что в исследованиях с участием родителей, которые обучались Денверской модели ранней помощи, были отмечены снижение родительского уровня стресса и положительные изменения во взаимодействиях «родитель – ребенок» [1; 10, с. 473-493].
Денверская модель представляет собой нормированный по критериям инструмент оценки, в котором отражено освоение ребенком навыков в различных областях возрастного развития: рецептивная коммуникация (понимать информацию), социальные навыки, когнитивные навыки, игра, крупная и мелкая моторика, адаптивные поведенческие навыки [6]. Список разбит на четыре уровня, которые соответствуют возрастам 12–18 месяцев, 18–24, 24–36 и 36–48 месяцев. В каждой области возрастного развития оцениваются от четырех до двадцати навыков, отражающих типичный профиль развития ребенка определенного возраста. В результате наблюдения за ребенком во время игрового взаимодействия посредством опроса родителей педагог оценивал сформированность каждого навыка по критериям: сформирован полностью, сформирован частично, не сформирован. На основании проведенной диагностики определялись цели вмешательства, разрабатывался учебный план. В исследовании для оценки динамики учитывался процент полностью сформированных навыков в каждой области возрастного развития, его изменение [2, 3, 9].
Представленные результаты исследований эффективности применения Денверской модели свидетельствуют о положительных результатах в плане снижения выраженности симптомов аутизма, развития социальных навыков и интеллекта.
Модель доктора Айвара Ловааса – это метод пошаговых проб для лечения аутизма, распространённый в США и Европе. Основные принципы модели – подкрепление достигнутых результатов и повторение. Американский психиатр Айвар Ловаас – один из основоположников прикладного анализа поведения (АВА). Разработал метод обучения отдельными блоками (DTT, Discrete Trial Training) и доказал, что он может эффективно применяться в терапии детей с РАС, в некоторых случаях позволяя вывести их на нормальную траекторию развития [7, с. 3-9].
Некоторые главные принципы модели Ловааса: на начальном этапе терапевт нацелен на сокращение форм нежелательного поведения; далее – использование метода пошаговых проб, но со стимулами, побуждающими отказаться от нежелательных поведенческих форм и применять социально приемлемые. Так, обязательному поощрению подлежат правильно выполненные просьбы терапевта.
Ловаас сделал значительный вклад в создание Общество аутизма Америки (Autism Society of America, ASA), опубликовал сотни исследовательских статей, написал несколько монографий [7, с. 3-9]. Он также активно занимался общественной деятельностью и сделал многое для того, чтобы в школах начали внедряться научно-обоснованные программы обучения для детей с особыми потребностями. Анализируя вышеизложенные исследования, можно сделать выводы, что раннее вмешательство значительно улучшает многие аспекты, связанные с развитием у детей с РАС, включая социальные навыки, коммуникативные способности, понятийные функции. Выявлено, что продолжительность программ вмешательства и вовлеченность родителей играет ключевую роль в реабилитации.
Благодаря ранней диагностике родители детей, страдающих аутизмом, могут узнать, как помочь своему ребенку прогрессировать умственно, эмоционально и физически на этапах развития с помощью профессионалов. Наконец, обнаружение РАС и раннее разрешение ситуации также приносят пользу отношениям между родителями. Всесторонний уход за ребенком, страдающим аутизмом, может быть для них ежедневным испытанием, но с помощью ранней диагностики и вмешательства родители могут эмоционально и ментально подготовиться к решению конкретных ситуаций [10, с. 473-493].
Таким образом, подтверждено, что низкоинтенсивная программа ранней помощи на основе Денверской модели и модели Айвара Ловааса являются перспективными для использования в государственных образовательных и социальных учреждениях, вовлеченных в систему ранней помощи, а ранее включение родителей и семьи благоприятно сказывается не только на ребенке, но и на межличностных отношениях в семье [10, с. 473-493].
.png&w=640&q=75)
