Критерии оценки ненадлежащего качества оказанных медицинских услуг

Вопрос оказания качественных медицинских услуг является одним из наиболее важных аспектов здравоохранения, затрагивающих права пациентов и ответственность медицинских работников. Нарушение стандартов медицинской помощи может привести к серьезным последствиям для здоровья пациента, вплоть до инвалидности или смерти. Именно поэтому оценка качества медицинских услуг приобретает особую значимость, особенно в свете судебных разбирательств, возникающих вследствие неудовлетворительного лечения.

Критерии оценки ненадлежащего качества оказанных медицинских услуг регламентируются несколькими основными нормативно-правовыми актами в Российской Федерации, одни из них:

• Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот федеральный закон устанавливает общие принципы организации здравоохранения, права пациентов, обязанности медицинских работников и стандарты предоставления качественной медицинской помощи. Статья 37 определяет порядок экспертизы качества медицинской помощи, а статья 98 предусматривает ответственность медицинских организаций и медицинских работников за ненадлежащее исполнение обязанностей [2].
• Приказ Минздрава России № 203н от 14.04.2025 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Данный приказ подробно описывает конкретные критерии, по которым оценивается качества оказываемой медицинской помощи. Документ устанавливает стандарты диагностики, лечения и профилактики заболеваний, а также порядок действий медицинских работников.
• Постановление Правительства РФ от 11.05.2023 № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006». Данный документ регулирует предоставление платных медицинских услуг и устанавливает правила, касающиеся требований к качеству оказываемой помощи.
• ГПК РФ, В частности ст. 1064 ГК РФ устанавливает общий принцип возмещения вреда, причиненного пациенту некачественными услугами. 
• Санитарные правила и нормы (СанПиН). СанПиН регулируют санитарно-эпидемиологические требования к медицинским учреждениям, условиям труда медицинского персонала и обеспечению санитарии и гигиены в учреждениях здравоохранения.
• Клинические рекомендации. Клинические рекомендации утверждаются профессиональными медицинскими сообществами и Минздравом России. Они содержат алгоритмы диагностики, лечения и профилактики заболеваний и состояний, обеспечивающие высокий уровень качества медицинской помощи.
• Национальные руководства и протоколы лечения. Эти документы разрабатываются ведущими специалистами отрасли и служат основой для принятия решений врачами при лечении конкретных заболеваний.

По мнению автора, данные правовые документы являются основой системы контроля медицинской помощи в России и обеспечивают соблюдение стандартов качества на всех уровнях оказания медицинской помощи населению.

Признание медицинской услуги ненадлежащей в судебном порядке требует представления достаточных доказательств нарушения обязательств медицинской организацией или медицинским работником. 

В октябре 2025 года произошли важные юридические нововведения, касающиеся критериев юридической квалификации различных медицинских инцидентов. Одним из основных изменений стало введение нового Порядка определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека, утверждённого приказом Министерства здравоохранения РФ от 8 апреля 2025 года № 172н. Этот документ заменил прежние правила, установленные ещё в 2008 году, и внёс значительные поправки в практику квалификации правонарушений, связанных с нанесением вреда здоровью.

Автор будет использовать термины «Медицинский инцидент» – это все неблагоприятные события в медицинской практике, включая те, которые могли повлечь или повлекли причинение вреда пациенту и «дефект медицинской помощи» – это те инциденты, которые обусловлены ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

Согласно общей теории права юридическая квалификация любого факта заключается в его оценке с точки зрения определенной нормы права, устанавливающей конкретное юридическое значение данного факта [9, с. 490]. Задача юридической квалификации состоит «в определении юридической природы конкретного фактического обстоятельства, т. е. связано ли с ним наступление правовых последствий» [5, с. 121].

Юридическая квалификация конкретного дефекта медицинской помощи есть правовая оценка, устанавливающая соответствие либо несоответствие его признаков признакам правонарушения, предусмотренного конкретной нормой действующего закона. Правовая оценка дефекта медицинской помощи с негативным исходом предполагает решение нескольких нетривиальных задач, направленных на установление причин дефекта, характера и степени негативного исхода, причинной связи между дефектом и негативным исходом, вины исполнителя (медицинского работника), а также вида дефекта. Однако на данный момент в России отсутствует целостная концепция квалификации медицинских инцидентов вообще и дефектов медицинской помощи в частности, они не систематизированы и не имеют легальных определений. Несмотря на предпринятые в разные годы многочисленные попытки классифицировать дефекты медицинской помощи, их общепризнанной классификации нет до сих пор, что, безусловно, затрудняет проведение правовой оценки медицинских инцидентов и в целом не позволяет обеспечить необходимую эффективность правового регулирования отношений в сфере здравоохранения.

Как отметил Е. О. Данилов [7], изученные им феномена дефекта медицинской помощи и различных мнений относительно его природы дает богатый материал для разработки современной классификации дефектов по общности наиболее значимых с правовой точки зрения признаков. По мнению Е. О. Данилова представляется целесообразным все дефекты медицинской помощи в зависимости от степени их опасности и последствий распределить следующим образом: 1. Медицинские деликты: 1.1. Преступления; 1.2. Проступки. 2. Медицинские казусы: 2.1. Медицинские ошибки; 2.2. Несчастные случаи. 3. Дефекты без причинения вреда здоровью пациента.

Данный вариант укрупненной классификации дефектов медицинской помощи может служить основой для детальных классификаций каждого вида дефекта, а также для медико-правовой оценки конкретного дефекта.

В общем виде алгоритм первичной квалификации дефекта медицинской помощи, повлекшего причинение вреда здоровью пациента, предполагает выявление в фактических обстоятельствах данного инцидента юридически значимых признаков, соответствующих той или иной разновидности дефекта, включая его главную причину (в зависимости от характера отношения исполнителя медицинской услуги к своим профессиональным обязанностям) и степень тяжести вреда.

Рассматривая проблему установления вины в причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг, А. В. Тихомиров отмечает, что суд на основе положений ст. 401 ГК РФ может установить степень заботливости и осмотрительности (в том числе в отношении прогнозируемых вредных последствий медицинской помощи), проявленной работником ответчика (ст. 402 ГК РФ) в конкретных обстоятельствах, пригласив в заседание и заслушав (получив письменные сведения) в качестве мнения (консультации, пояснения) специалиста врачей той же специальности и такого же опыта. При этом нужно учитывать неизбежную вредоносность медицинской помощи, оказание которой всегда происходит в обстоятельствах обоснованного риска (ст. 41 УК РФ), а порой - в состоянии крайней необходимости (ст. 39 УК РФ). «В целом вина при оказании медицинской помощи отсутствует, если врачом проявлена такая мера заботливости и осмотрительности, какая позволяет исключить возможные или минимизировать неизбежные риски от нее для здоровья пациента» [11, с. 135].

Судопроизводство по «медицинским» делам повсеместно признается одним из самых сложных. Обычно в таких делах при установлении обязательных условий наступления ответственности (факт вреда здоровью, противоправность поведения, прямая причинная связь между ними, вина) наибольшие затруднения вызывает установление причинной связи, но прежде всего признаков противоправности поведения причинителя вреда.

В общей теории права под противоправностью деяния имеется в виду нарушение соответствующим деянием субъекта требований действующего правового закона [9, с. 523].

Признавая противоправным поведение, нарушающее нормы права и субъективное право конкретного лица, А. А. Мохов указывает на характерную для медицинской деятельности «проблему противоправности-правомерности причинения вреда», существующую в силу того, что нередко врач может «достичь поставленной цели (диагностика, профилактика, лечение болезни) только путем причинения вреда, причем по общему правилу с согласия пациента». В то же время такое согласие не является безусловным основанием признания деяний врача правомерными, поскольку «они также должны отвечать предъявляемым требованиям (не нарушать норм законодательства, быть разумными, не противоречить требованиям морали и нравственности)» [8, с. 43].

Безусловно, в России, где основным источником о права является нормативный правовой акт, для решения вопроса о признании противоправным поведения субъекта медицинской деятельности прежде всего необходимо установить факт нарушения требований того или иного нормативного акта, регламентирующего эту деятельность, и определить, какой она должна быть в данной ситуации.

Особая роль отводится клиническим рекомендациям, содержащим структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника (п. 23 ст. 2 Закона № 323-ФЗ). Судя по всему, клинические рекомендации обладают серьезным потенциалом регулирующего воздействия на медицинскую практику, несмотря на то, что они, в отличие от порядков и стандартов медицинской помощи, должны разрабатываться и утверждаться не Минздравом России, а медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 3, 6 ст. 37 Закона № 323-ФЗ).

Так нижестоящие суды часто при вынесении решений данной категории спора говорят, что клинические рекомендации носят рекомендательный характер, вместе с этим Верховный суд Российской Федерации не согласен и уточнил, что они являются основой для формирования критериев оценки качества медицинской помощи. Следовательно, неисполнение клинических рекомендаций может стать причиной взыскания ущерба с медицинской организации.

Согласно обзору судебной практике № 1 (2025) [4, с. 17-18] судебные инстанции оставляют без внимания факт, что клинические рекомендации в силу части 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону.

Следует признать, что нормативные документы, официально регламентирующие процесс организации и оказания медицинской помощи, в массе своей весьма далеки от совершенства. Вместе с тем, как отмечает А. В. Тихомиров, «противоправность – вопрос не соответствия действий официальным требованиям, предписаниям, правилам, а их непротиворечия объективному и субъективному праву. Применительно к медицинской помощи вопрос противоправности составляющих ее действий дополняется противоречием правилам медицины, неважно, изложены они письменно или передаются из рук в руки» [11, с. 134].

Поэтому сегодня в правоприменительной практике решение вопросов о противоправном характере тех или иных медицинских действий не ограничивается определением их соответствия лишь требованиям нормативных актов. Для установления признаков противоправности конкретных медицинских вмешательств могут использоваться также обычаи медицинской практики, закрепленные в письменной форме (специальная литература, документы медицинских организаций) либо в традициях медицины, не имеющих документального закрепления [6, с. 134].