Номинативная функция речи и стволовые структуры головного мозга: к размышлению филологов и логопедов

В психолого-педагогической диагностике и коррекции детей с тяжелыми нарушениями речи (ТНР) номинативная функция занимает одно из центральных мест.

Во-первых, именно через сформированность номинаций как предметных, так и обобщенных (группы предметов, например, «еда» или «животные») с инструкцией «покажи», можно проверить словарный запас. А также продуктивность контакта, готовность к следованию инструкции.

Во-вторых, как писала Л.С. Цветкова [7], номинативная функция представляет собой один из этапов становления предметного образа-представления, единицы функционирования психики.

В-третьих, в психолингвистике минимальной смысловой единицей речи и языка считается слово. А исторически именно номинации древнее. Те же предикаты, что видно в онтогенезе, долго и успешно могут заменяться жестами и пантомимой.

Однако на настоящий момент существенную, если не основную, часть обращающихся к логопедам и нейропсихологам с ТНР детей составляют дошкольники.

Как известно [6], созревание мозга следует алгоритму «снизу вверх, сзади вперед, справа налево». А у большинства дошкольников с ТНР четко обнаруживаются пре- и перинатальные отягощения.

Из этого следует, что основным этиопатогенетическим фактором в неврологической «базе» состояния является дисфункция, реже органическое повреждение, структур ствола головного мозга (ГМ).

Здесь возникает кажущееся противоречие между локализацией базовых факторов речи в коре головного мозга (фонематический слух, грамматические операции, программирование) и нарушениями в стволе.

Данная антитеза снимается понятием «чувственная база речи», введенным Л.С. Цветковой [7].

К чувственной базе относятся, первое, предметные образы. Второе, двигательный репертуар субъекта, как в общей (крупной), так и в мелкой (предметной) моторике.

В совместном исследовании одного из авторов данной статьи и Л.С. Цветковой [8], касавшемся ослабоумливающих заболеваний, показано, что при ВИЧ-ассоциированной лейкопатии страдает номинативная функция речи. Даже в автоматизированной речи, такой, как представиться, пациенты допускали ошибки. Например, вместо фамилии называли имя и фамилию своего отца. Данное заболевание интересно тем, что при нем практически не страдают корковые структуры головного мозга. Зато в немалой степени повреждаются проводящие пути корково-подкоркового взаимодействия в белом веществе. Аналогичные изменения наблюдаются [5] при гипокси-ишемическом повреждении мозга в процессе родов.

Кроме того, показано [9], что большинство случаев родовой ишемии сцеплено с той или иной степенью фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксией плода во время беременности.

Отдельно стоит отметить замечание того же автора: гипоксия брутально изменяет нейрохимический баланс мозга, приводя в отдаленном периоде к повышению синтеза дофамина и норадреналина (средний мозг и варолиев мости) с одновременными трудностями прорастания ацетлихолиновых и серотонинергических волокон в гиппокамп и кору мозга.

Превышение показателей дофамина над серотонином и норадреналином, даже относительное (при низком в сравнении с нормой синтезом и того, и другого) сопровождается развитием симптоматики раннего детского аутизма [2].

В собственном эмпирическом исследовании авторов статьи комплексно, нейропсихолого-логопедически, был обследован 91 ребенок дошкольного возраста (от 3 до 7 лет) с тяжелыми нарушениями речи (ТНР), из них 63 мальчика и 28 девочек. Из них у 16 человек официально стоял диагноз расстройств аутистического спектра (РАС, F84.х по МКБ-10). По 5 человек из этой группы были определены как имеющие «мозжечковый» и «среднемозговой» нейропсихологические синдромы. У четверых был т.н. «недифференцированный» стволовой синдром. Всего же на указанные нейропсихологические синдромы приходилось 2/3 обследованных, что говорит об их наибольшей распространенности среди дошкольников с ТНР. Практически во всех случаях, где РАС не был установлен врачом, тем не менее, со стороны родителей стоял вопрос о дифференциальной диагностике ввиду близости поведения к аутизму. Возраст обращения за первичной консультацией варьировал от 4.5 лет до 5 лет 2 месяцев.

Полагаем, не стоит напоминать читателю, что мозжечок и варолиев мост (место синтеза большей части норандреналина в ГМ) относятся к функционально единому комплексу. Укажем также, что объективно (на высокопольном, от 1.5 Тл и выше, МРТ) у детей данной группы либо не обнаруживалось структурных повреждений, либо они касались перивентрикулярных отделов белого вещества.

Состояние речи этих детей имело определенное сходство, несмотря на различие в нейропсихологическом статусе:

1. низкая (до нулевой) речевая и коммуникативная активность, жесткая «привязка» коммуникативной инициативы к конкретным желаемым предметам или действиям со стороны взрослого;
2. в ситуациях общения, опосредованного предметом, имеющим для ребенка значимость, понимание обращенной речи находилось на уровне 1.5-2 лет (довольно короткие, 3-5 слов, простые распространенные предложения). В иных случаях дети «не слышат» взрослого, как «чужого» (специалиста), так зачастую и родителя;
3. бедная по репертуару, искаженная по составу операций, не останавливающаяся ни на мгновение двигательная активность в крупной моторике сочетается со спорадическими всплесками движений в оральной мускулатуре. Большую часть времени мышцы речевого аппарата неподвижны и имеют те или иные признаки смешанного (афферентно-эфферентного) пареза. Такой свойственен мозжечковой и стволовой формам дизартрии (по Е.Н. Винарской [1]);
4. продуктивная речь варьирует от прото-предложений субъект-предикат в наиболее легких случаях, до слабо интонированных вокализаций в самых тяжелых. Чаще всего отмечался словарный запас в 10-20 слов (как в 12-14 мес. в норме), обычно фонетически искаженных. Примерно столько же лепетных псевдослов (ав-ав, мяу, би-би). Роль глаголов выполняют жесты, роль служебных частей речи – вокализации;
5. пассивный словарный запас при проверке в контексте реалистичных игрушек или предметных картинок обычно охватывает большую часть бытовых предметов и обобщающих их слов, но с особенностями, обычно наблюдаемыми у взрослых при акустико-мнестической афазии. Это трудности различения слов, входящих в одну семантическую группу (показать «яблоко» в окружении банана, винограда и груши занимает больше времени, чем в окружении машинки, самолетика, солдатика). Это проблемы отделения предметов с более-менее близкими сенсорными признаками. Так, найти «красное яблоко» среди желтых и зеленых ребенок может. Но если положить в группу апельсин и мандарин, оранжевые, поиск резко замедляется. Это неспособность или выраженные нарушения в объединении разных признаков между собой. Найти «синие» предметы проблем не представляет. Как и «бабочек». Указать на «синюю бабочку» ребенок или не может (чаще – верный предмет другого цвета). Или же выполняет части команды не симультанно, а последовательно: идет по ряду цвета до колонки с верным предметом.

В дополнение можно указать на то, что «активная» форма предметного образа, выраженная в рисунке, у этих групп детей либо отсутствует (распредмеченный рисунок, соответствующий возрасту 1.5-2 лет), либо резко, от года до двух с половиной относительно календарного возраста, упрощен. Так, наилучший результат в рисунке человека у детей в 5 лет может быть «головоног» (в норме появляется к 3 годам).

Соответственно, нейропсихологически у детей, имеющих как признаки РАС, так и тяжелые нарушения речи – а на подобное сочетание, напомним, жалуется 67% родителей дошкольников с ТНР, есть проблемы в становлении следующих факторов: а) объем восприятия (инструкции из двух слов в конфликтном контексте); б) симультанный межмодальный синтез; в) динамический фактор; в) селективность восприятия. В последнем случае стоит уточнить, что страдание в селективности следует из несформированности мотивационно-потребностной сферы. Ребенок может ориентироваться на лакомство или яркую (по цвету, по издаваемому звуку, по тактильным ощущениям) игрушку. Но ранжировать, скажем, печенье и конфету по степени привлекательности, что обычно к 5 годам не вызывает трудностей – не способен. Пытается ухватить оба предмета.

А.Р. Лурия [4] в качестве одного из базовых для нейропсихологии был введен принцип «прогрессивной кортикализации», то есть постепенного «перемещения» различных функций в ГМ от нижележащих структур к коре (как самих функций, так и контроля за ними) по мере и фило-, и онтогенеза. Стоит отметить, что в литературе нарушения речи при поражениях мозжечка неоднократно сопоставляли с динамической афазией у взрослых [3]. Аналогично, нарушения объема восприятия свойственны у взрослых поражению второй височной извилины слева [7]. Первичное нарушение или искажение потребностей свойственны поражениям префронтальной коры [4].

Специфика речевой функции у детей-дошкольников состоит в том, что эти факторы сочетаются. Что для взрослых не просто не характерно. Одновременное повреждение структур левой гемисферы, ответственных за потребности, динамику, объем восприятия и симультанный синтез возможны при обширных инсультах в бассейне внутренней сонной артерии, т.е. до разделения среднемозговой и переднемозговой артерий. Однако как понимание речи, так и говорение в таких случаях или полностью отсутствуют (тотальная комплексная афазия) или зашумлены речевым эмболом, т.е. персевераторно повторяемым словом или слогом. Поведение в таких случаях, в зависимости от тяжести повреждения конкретных областей ГМ или скатывается к расторможенности биологических влечений (пожилые, за 80, пациенты щиплют медсестер за ягодицы). Или становится крайне инертным, «где оставил больного, там и найдешь».

Следовательно, в дошкольном возрасте не просто те же факторы, но обеспечиваемые подкорково-стволовыми структурами. Есть специфика как по психологическому содержанию нейропсихологических единиц, так и по их взаимодействию между собой.

Эти различия, в качестве выводов, можно обобщить следующим образом:

I. двигательная, речевая и поведенческая активность еще не подчинены тотально потребностям, а лишь «модулируются» ими;

II. номинативная функция «следует» за привлекательным предметом и очень зависима от объема восприятия (в виде неспособности отфильтровать интерферирующие воздействия);

III. даже при полном безречии развитие словаря и связанной с ним номинативной функции доходит до уровня ~1.5 лет в норме ввиду включенности ребенка в предметно-бытовой контекст;

IV. существенную роль в речевых нарушениях всех видов (активность, грамматическое оформление, овладением лексикой) играет функциональная увязка перечисленных выше нейропсихологических факторов между собой, особенно по вертикали (через проводящие пути белого вещества);

V. в состав номинативной функции у дошкольников входит несвойственный взрослым и детям старше 6-7 лет динамический фактор, но не входит свойственный зрелой речи фактор предметных образов-представлений, который замещается симультанным межмодальным синтезом.

Таким образом, по изменению факторного состава номинативной функции у детей с гораздо более мягко выраженными речевыми нарушениями, теми же дисграфией-дислесксией у школьников, можно судить о причинах речевых расстройств и модифицировать методы коррекции. Ценность указанного индикатора состоит в его жесткой связке с определенными мозговыми структурами, которые при своей дисфункции также дают легко и быстро выделяемые моторные нарушения.