Современные методы хирургического лечения пупочных грыж: обзор литературы

Введение

Данный обзор посвящён современным хирургическим подходам к лечению пупочных грыж, включая как традиционные открытые, так и малоинвазивные лапароскопические методы. Выбор тактики зависит от ряда факторов: размера грыжевых ворот, наличия ущемления, степени диастаза прямых мышц живота, сопутствующих заболеваний, а также технического оснащения медицинского учреждения. В статье также рассматриваются данные о частоте осложнений и рецидивов, представленные в литературе, и возможные меры их профилактики.

Информационный поиск проводился в электронных базах PubMed и КиберЛенинка за последние 10 лет. Особое внимание уделено современным эндовидеохирургическим техникам, таким как лапароскопическая IPOM(+), eTEP, (E)MILOS, SCOLA, демонстрирующим преимущества в плане снижения травматичности и частоты осложнений. При ущемлённых грыжах допускается использование натяжных методик, однако с более высокой вероятностью рецидивов [1, с. 59-62].

Метод IPOM, несмотря на широкое распространение, имеет существенные недостатки: образование спаек, хроническая боль, серомы, рецидивы, что требует дальнейших исследований. Техники eTEP-TAR и eTEP-RS применяются при выраженном диастазе и крупном грыжевом дефекте, причём eTEP-RS особенно удобен при одновременной коррекции паховых грыж. MILOS и EMILOS эффективны при первичных и послеоперационных пупочных и эпигастральных грыжах, с меньшей частотой осложнений по сравнению с методами Sublay и IPOM [2].

Пупочные грыжи представляют собой одну из наиболее часто встречающихся патологий в общей хирургии. Высокая частота оперативных вмешательств по поводу данной нозологии, а также значительный риск рецидивов и послеоперационных осложнений обусловливают актуальность поиска наиболее эффективной и безопасной методики грыжевой пластики.

Согласно результатам исследования Bedewi и соавт., признаки пупочной грыжи при ультразвуковом исследовании выявляются у 24,2% обследуемых [1, с. 59-62]. В Соединённых Штатах Америки ежегодно проводится около 175 000 операций по поводу пупочной грыжи. Частота рецидивов после таких вмешательств достигает 20%. В исследовании Helgstrand и коллег сообщается, что 5% пациентов, перенёсших операцию по поводу пупочной или эпигастральной грыжи, нуждались в повторной госпитализации в связи с осложнениями, обусловленными предыдущей хирургической коррекцией [5, с. 487-492].

На сегодняшний день применяются как натяжные, так и ненатяжные методы устранения грыжевого дефекта [3]. К первым относятся пластика по методикам Мейо и Сапежко. В группу ненатяжных входят современные малоинвазивные и открытые техники, включая чреспупочную IPOM, лапароскопические варианты IPOM и IPOM+, методы eTEP-RS и eTEP-TAR, а также MILOS, EMILOS и SCOLA. Наряду с этим используются открытые способы укрепления брюшной стенки: Sublay-, Inlay- и Onlay-пластики с применением синтетических имплантов или биологических заменителей (ксенобиотиков). Все упомянутые методики обозначаются с использованием аббревиатур, расшифровка которых приведена в таблице.

Таблица

Названия методов в русскоязычной и англоязычной литературе

Результат исследования

Выбор тактики герниопластики определяется комплексом клинических и практических факторов. Ключевыми среди них являются размеры грыжевых ворот, состояние апоневроза, наличие ущемления, степень ишемических изменений вовлечённого органа, а также признаки интраабдоминальной гипертензии. Помимо анатомо-физиологических особенностей, важную роль играют практические аспекты: техническая реализуемость вмешательства, доступность необходимых материалов, наличие соответствующего оборудования, опыт хирурга в выполнении конкретных методик, а также сопутствующие заболевания пациента, способные повлиять на исход операции.

Метод IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh), выполняемый через чреспупочный доступ, рассматривается как обоснованный выбор при лечении вентральных грыж с диаметром грыжевых ворот до 2 см. Согласно клиническому алгоритму, предложенному Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) в 2016 году, данный подход рекомендован в рамках минимально инвазивной тактики при небольших дефектах передней брюшной стенки [7, с. 3163-3183].

Краткая характеристика техники по Köckerling и соавт. (2018): через разрез по кожной складке производится доступ к грыжевому мешку с последующим вскрытием его стенки и выходом в брюшную полость. Размер сетчатого импланта подбирается с таким расчётом, чтобы его края перекрывали грыжевой дефект минимум на 5 см по всем направлениям. Сетка устанавливается интраперитонеально, при этом важно обеспечить её изоляцию от кишечника, используя большой сальник в качестве защитного барьера. Фиксация импланта осуществляется по периметру апоневротически-мышечного кольца грыжевых ворот. Завершающим этапом является ушивание стенки грыжевого мешка [8, с. 66].

Лапароскопическая IPOM и модификация IPOM+. Согласно клиническим рекомендациям SAGES (2016), лапароскопическая техника IPOM считается обоснованным выбором при вентральных грыжах с размером грыжевых ворот 2–4 см, а также 2–6 см в условиях ожирения [7, с. 3163-3183]. В работе Zahiri и соавт. указано, что метод может применяться при грыжевых дефектах от 1 до 5 см [9, с. 286-317]. Существуют также публикации, подтверждающие возможность использования IPOM+ при инкарцерированных пупочных грыжах [7, с. 3163-3183].

Технические аспекты: операция начинается с лапароскопического доступа и введения троакара в брюшную полость, после чего выполняется диагностическая лапароскопия. Производится адгезиолиз и отделение грыжевого мешка от краёв дефекта. Далее проводится измерение дефекта и подбирается сетчатый имплант, обеспечивающий перекрытие краёв грыжи минимум на 3–5 см. По размеру импланта иссекается лоскут брюшины. После ушивания грыжевых ворот сетка устанавливается с фиксацией к апоневрозу, при этом важно обеспечить изоляцию импланта от кишечника с помощью большого сальника. Отличительной особенностью IPOM+ является использование трансфасциальных швов. Осложнения и способы их устранения аналогичны тем, что встречаются при открытой IPOM-пластике [3].

Методика eTEP-RS (Extended Totally Extra-Peritoneal – Rives-Stoppa)

На основании рекомендаций SAGES (2016), eTEP-RS показан при дефектах грыжевых ворот диаметром 7-8 см, а также 5-6 см при наличии выраженного диастаза прямых мышц живота [7, с. 3163-3183]. Существенным преимуществом данной методики является возможность одномоментной коррекции других вентральных грыж, включая паховые. Однако для последних предпочтение в ряде случаев отдают альтернативным доступам, таким как TAPP.

Описание техники (по Andreuccetti и соавт., 2021 [10, с. 1955-1961]): доступ осуществляется через разрез, расположенный на 2 см латеральнее края прямой мышцы живота в подреберной области. Оптический троакар проводится в наклонном направлении до визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы, затем его траектория меняется на параллельную брюшине. Проводится инсуфляция газа в ретромускулярное пространство, установка дополнительных троакаров в параумбиликальной зоне. Правое и левое ретромускулярные пространства объединяются путём продольного рассечения заднего листка вдоль белой линии. Грыжевой мешок погружается в брюшную полость. В случае возможности – ушивается предбрюшинная фасция без натяжения, а при необходимости – также и диастаз прямых мышц. Сетчатый имплант укладывается в ретромускулярное пространство без дополнительной фиксации. После завершения этапов операции троакары удаляются, проводится десуфляция и накладываются кожные швы на места проколов [6, с. 70-72].

Заключение

Каждая методика реконструкции пупочной грыжи должна учитывать анатомические особенности пациента, включая размеры грыжевых ворот, степень диастаза, наличие ущемления, доступность оборудования и сопутствующую патологию. Такое разнообразие техник формирует индивидуализированный подход к лечению. Современная хирургия стремится к минимальной инвазивности и восстановлению функциональной целостности передней брюшной стенки, используя преимущества эндовидеохирургии. Современные технологии существенно сокращают риск рецидивов и осложнений даже при сложных формах пупочных грыж.

Каждая методика пластики пупочной грыжи основывается на комплексной оценке ключевых факторов, таких как наличие диастаза прямых мышц живота, размер грыжевых ворот, факт ущемления, доступность необходимого оборудования и материалов, а также наличие сопутствующей патологии. Широкий спектр хирургических подходов формирует основу для индивидуализированного выбора тактики лечения, что особенно важно в контексте современной персонализированной медицины.

Актуальные тенденции в области герниологии направлены на снижение инвазивности вмешательств за счёт применения эндовидеохирургических технологий, а также на одновременное восстановление анатомической целостности мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки путём устранения диастаза. Развитие высокотехнологичной медицины открывает возможности значительного снижения частоты послеоперационных осложнений и рецидивов при лечении крупных, средних и осложнённых форм пупочных грыж.