Реминерализирующая терапия: ускорение минерализации эмали и профилактика кариеса

Введение

Кариес зубов сохраняет статус наиболее распространённого стоматологического заболевания и ведущей проблемы практической стоматологии во всех возрастных группах. По обобщённым эпидемиологическим данным, распространённость кариеса среди взрослого населения превышает 95%, а первые очаги поражения нередко выявляются уже в раннем детском возрасте. Долгое время кариозный процесс трактовался как однонаправленное разрушение твёрдых тканей зуба, однако современная кариесология опирается на принципиально иную модель – модель динамического равновесия между процессами деминерализации и реминерализации эмали [4, с. 286].

Согласно концепции, развитой J. Featherstone и его последователями, потеря минералов с поверхности эмали и их возвращение из ротовой жидкости происходят непрерывно, и клинически очевидный дефект формируется лишь тогда, когда баланс смещается в сторону деминерализации [4, с. 286]. Отсюда следует, что любое вмешательство, способное ускорить обратный процесс – поступление кальция и фосфата в подповерхностные слои эмали с образованием кристаллов гидроксиапатита, – обладает реальным кариеспрофилактическим потенциалом. Совокупность таких вмешательств принято обозначать термином «реминерализирующая терапия».

Цель настоящей работы – обобщить современные представления о механизмах реминерализации эмали и о клиническом применении средств, направленных на её ускорение, с акцентом на профилактику кариеса у пациентов с различным уровнем кариесогенного риска.

Материалы и методы

Работа выполнена в форме аналитического обзора литературы. Источниковой базой послужили публикации последних десятилетий в рецензируемых журналах стоматологического профиля, индексируемых в международных базах данных (PubMed, Scopus), а также отечественные учебные пособия по биологии полости рта и профилактической стоматологии. Отбор источников проводился по ключевым словам «remineralization», «enamel», «fluoride», «CPP-ACP», «dental caries prevention» и их русскоязычным эквивалентам. Особое внимание уделено классическим работам, заложившим теоретические основания современной реминерализирующей терапии, и публикациям, описывающим результаты клинических испытаний препаратов на основе соединений кальция и фосфата.

Результаты и обсуждение

Механизм процессов де- и реминерализации эмали

Эмаль зрелого зуба представляет собой высокоминерализованную ткань, на 96-97% состоящую из неорганических компонентов, преимущественно гидроксиапатита Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ [1, с. 102]. При снижении pH в зубной бляшке ниже критического значения (около 5,5) ионы водорода атакуют поверхность кристаллов, и кальций с фосфатом выходят в окружающую среду – реализуется процесс деминерализации. Если же pH восстанавливается, а в ротовой жидкости имеется достаточное количество ионов кальция и фосфата, происходит обратное осаждение минералов на сохранившейся кристаллической решётке.

Принципиальной особенностью раннего кариозного поражения является то, что поверхность эмали в зоне «белого пятна» остаётся относительно сохранной, а основная масса утраченных минералов располагается в подповерхностном слое [5, с. 1587]. Именно поэтому терапевтической задачей оказывается не нанесение нового слоя минералов сверху, а доставка ионов вглубь поражения, что и составляет ключевую биофизическую трудность реминерализирующей терапии.

Фториды как «золотой стандарт» реминерализирующей терапии

Фториды занимают центральное место в современной профилактике кариеса. Согласно классическому обзору J.M. ten Cate, противокариозное действие фтора реализуется по нескольким направлениям: образование на поверхности кристаллов более устойчивого к кислотам фторапатита и фторгидроксиапатита, каталитическое ускорение реминерализации в присутствии кальция и фосфата, а также ингибирование микробного метаболизма в зубной бляшке [6, с. 325]. Существенно, что эффект фторид-иона во многом зависит от его постоянного присутствия в полости рта в низких концентрациях; этим и определяется рациональность ежедневного применения фторсодержащих зубных паст, а не разовых курсовых процедур.

В клинической практике используют средства различных концентраций: зубные пасты с содержанием фторида 1000–1500 ppm для повседневной гигиены, ополаскиватели, гели, лаки (например, 5% фторид натрия в форме препарата Duraphat) и аппликации фосфатсодержащих фторидных растворов. Профессиональные фторсодержащие лаки и гели обеспечивают депонирование фторида в виде CaF₂-подобных глобул на поверхности эмали; впоследствии эти глобулы служат своего рода «резервуаром» ионов фтора, высвобождаемых при последующих кислотных атаках [2, с. 64].

Реминерализирующие системы на основе фосфата кальция

Несмотря на доказанную эффективность фторидов, в последние два десятилетия активно развиваются альтернативные и дополняющие подходы – прежде всего системы, доставляющие к поверхности эмали биодоступные формы кальция и фосфата [3, с. 1187]. Их теоретическим обоснованием служит известное наблюдение: фторид-ион работает наиболее эффективно при достаточной локальной концентрации этих минералов, а слюна не всегда способна обеспечить необходимое пересыщение, особенно у пациентов с ксеростомией.

Наиболее изученной является технология казеинфосфопептид – аморфный фосфат кальция (CPP-ACP), предложенная E.C. Reynolds [5, с. 1587]. Казеиновые фосфопептиды, выделяемые из молочного белка, удерживают аморфный фосфат кальция в стабилизированном растворённом состоянии, не позволяя ему преждевременно кристаллизоваться. При нанесении на эмаль CPP-ACP связывается с её поверхностью и с матриксом зубной бляшки, создавая локальное депо ионов; в условиях кислотной атаки эти ионы становятся доступными и проникают в подповерхностные слои очага деминерализации. Клинически система реализована в виде кремов и паст (GC Tooth Mousse, MI Paste), жевательных резинок и стоматологических лаков.

В работах P. Tschoppe и соавт. сравнительно проанализированы реминерализирующие свойства различных соединений кальция и фосфата на моделях искусственных подповерхностных поражений эмали; авторы показали, что эффективность реминерализации существенно зависит от формы доставки минералов и от наличия фторида в составе препарата [7, с. 480]. Среди новых разработок особого внимания заслуживают функционализированный трикальцийфосфат (fTCP), наногидроксиапатит и биоактивное стекло на основе системы SiO₂–CaO–P₂O₅ (NovaMin). Каждое из этих соединений в той или иной мере способно либо высвобождать ионы кальция и фосфата в полость рта, либо непосредственно встраиваться в структуру эмали, повышая её резистентность к кислотам.

Сравнительная характеристика основных групп средств

Накопленные данные позволяют ориентировочно сопоставить основные группы реминерализирующих средств по механизму действия и характеру клинического применения. Систематизированные сведения приведены в таблице.

Таблица

Сравнительная характеристика основных групп реминерализирующих средств

Клинические показания и тактика выбора

Реминерализирующая терапия показана при широком круге клинических состояний: начальном кариесе в стадии белого и пигментированного пятна, повышенной чувствительности зубов, эрозиях и клиновидных дефектах, после профессиональной гигиены полости рта, отбеливания и ортодонтического лечения, а также у лиц с высоким кариесогенным риском – при ксеростомии, неудовлетворительной гигиене, кариесогенной диете [2, с. 64].

При выборе средства целесообразно ориентироваться на возраст пациента, индекс КПУ, активность кариозного процесса и характер сопутствующих факторов риска. У детей и подростков, особенно в период созревания эмали после прорезывания, оправдано сочетание фторидсодержащих зубных паст с профессиональными аппликациями фторлака. У взрослых пациентов с активным кариесом и/или ксеростомией обоснованно дополнение фторидной терапии препаратами CPP-ACP или биоактивным стеклом: комбинированный подход опирается на синергизм действия фторида и доставляемых ионов кальция и фосфата [3, с. 1187; 7, с. 480]. У пациентов с выраженной гиперчувствительностью на первый план выходят препараты, физически закрывающие дентинные канальцы (NovaMin, наногидроксиапатит).

Необходимо учитывать и обратную сторону вопроса: никакая реминерализирующая терапия не способна заменить устранение причинных факторов – рациональной гигиены, коррекции диеты и нормализации слюноотделения. Препараты кальция, фосфата и фторида работают тем эффективнее, чем меньше частота кислотных атак и чем выше буферная ёмкость слюны.

Заключение

Современная концепция кариеса как динамического заболевания делает реминерализирующую терапию одним из ключевых инструментов профилактики и неинвазивного лечения начальных форм поражения. Фторсодержащие препараты сохраняют статус наиболее изученного и доказательно эффективного направления; вместе с тем системы доставки кальция и фосфата (прежде всего CPP-ACP, биоактивное стекло и наногидроксиапатит) расширяют арсенал клинициста и позволяют индивидуализировать тактику в зависимости от характера поражения, возраста и факторов риска. Наибольший клинический эффект достигается при сочетанном применении нескольких реминерализирующих агентов на фоне адекватной гигиены полости рта и контроля кариесогенных факторов. Дальнейшие перспективы развития реминерализирующей терапии связаны с биомиметическими подходами, способными не просто восполнять минеральные потери, но и воспроизводить нативную архитектуру эмалевых призм.