Цель: выявить гендерные закономерности деструктивных изменений сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН), а также особенности межглазной асимметрии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I–III стадий на основе спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ)
Результаты: выявленные гендерные различия в структурных ОКТ-показателях при ПОУГ указывают на ограниченность унифицированных диагностических подходов. Комплексный анализ половых различий морфометрических параметров макулы и ДЗН в сочетании с межглазной асимметрией обладает высоким потенциалом для улучшения ранней диагностики и выбора терапевтической тактики. Приоритетной задачей является создание дифференцированных по полу диагностических алгоритмов и справочных номограмм.
Выводы: подтвержден гендерный диморфизм морфометрических параметров сетчатки и ДЗН при ПОУГ [1, с. 1418]. Женская когорта пациентов характеризуется более высокими стартовыми анатомическими значениями макулы на начальной стадии, но значительно более высокой скоростью и глубиной последующей нейродегенерации на развитой и поздней стадиях. Глаукомный процесс у женщин протекает с высокой степенью асимметрии, которая манифестирует в центральной зоне макулы на I стадии (38.49 мкм), переходит в слой RNFL на II стадии (27.05 мкм) и завершается терминальным разрывом параметров объема экскавации ДЗН на III стадии (0.18 мм³). У мужчин деструкция нейроархитектоники глаза носит относительно стабильный, сбалансированный и умеренно прогрессирующий характер со значительно меньшим уровнем межглазного дисбаланса.
Материалы и методы:
В исследование включено 110 пациентов (220 глаз) с установленным ранее диагнозом ПОУГ. Критерии для формирования групп:
Гендерный состав:
- Женщины: 71 человек (64,5%).
- Мужчины: 39 человек (35,5%).
Возрастная характеристика:
- Средний возраст мужчин: 60 лет.
- Средний возраст женщин:59 лет.
Для анализа наших данных был проведен базовый дескриптивный статистический анализ с расчетом средних значений (М)и стандартных отклонений (SD)для каждого индекса КСП.
Статистический анализ выявил, что значимые различия между группами присутствуют только по показателю PSD при сравнении стадий заболевания.Ниже представлены результаты сравнительного анализа (использовался критерий Стьюдента для независимых выборок и дисперсионный анализ ANOVA).
Попарное статистическое сравнение (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони) выявило, что ключевое значимое различие в уровне локальных дефектов (PSD) присутствует исключительно между крайними стадиями заболевания – начальной и далеко зашедшей.
Клиническое распределение по стадиям ПОУГ выполнено в соответствии с классификацией представлены в таблице 1:
Таблица 1
Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (M ± SD)
Стадия ПОУГ | MD (дБ) | PSD (дБ) |
I стадия | -0,19 ± 2,78 | 1,80 ± 0,61 |
II стадия | -1,23 ± 0,93 | 0,93 ± 0,53 |
III стадия | -0,44 ± 2,01 | 0,20 ± 0,79 |
Периметрическое исследование выполнено на анализаторе поля зрения «Humphrey» (Carl Zeiss Meditec) по пороговой программе 30-2 с алгоритмом SITA Standard признан периметром экспертного класса. Выполненная с его помощью статическая периметрия называется стандартной автоматизированной периметрией и является «золотым стандартом» в оценке состояния поля зрения для диагностики и последующего наблюдения при ПОУГ [5]. Оценивались следующие функциональные индексы: MD (Mean Deviation-среднее отклонение от возрастной нормы суммарной световой чувствительности пациента), PSD (Pattern Standart Deviation- показатель наличия в поле зрения локальных нарушений) и «индекс поля зрения» (VFI – Visual Field Index – показатель скорости прогрессирования ПОУГ) [2, с. 30-37] Результаты глобальных мета-анализов подтверждают данную закономерность, демонстрируя статистически значимое увеличение риска развития ПОУГ у мужчин (относительный риск 1,28; p < 0,01) (табл. 2)
Таблица 2
Анализ динамики индекса PSD в зависимости от стадии ПОУГ
Сравниваемые группы | Среднее значение PSD (дБ) | Разница | p-value | Интерпретация |
I стадия vs II стадия | 1,80 → 0,93 | -0,87 дБ | p = 0,075 | Различие на уровне статистической тенденции (не достигает порога значимости p < 0,05) |
II стадия vs III стадия | 0,93 → 0,20 | -0,73 дБ | p = 0,187 | Статистически не значимо |
I стадия vs III стадия | 1,80 → 0,20 | -1,60 дБ | p = 0,020 | Статистически значимо (p < 0,05) |
Такая динамика индекса PSD (рост или стабильно высокий уровень на I стадии с последующим падением почти до нуля на III стадии) характерна для тяжелого течения глаукомы. На поздних этапах дефекты поля зрения перестают быть локальными и переходят в тотальное (диффузное) выпадение чувствительности сетчатки, из-за чего показатель локальной асимметрии парадоксально уменьшается.
Таблица 3
Межглазная функциональная асимметрия (|MD OD - MD OS|)
Стадия ПОУГ | Мужчины (Асимметрия MD, дБ) | Женщины (Асимметрия MD, дБ) | Патофизиологический паттерн |
I стадия | 0.95 дБ | 1.84 дБ | У женщин дебют глаукомы в полях зрения начинается значительно более асимметрично. |
II стадия | 1.42 дБ | 1.12 дБ | Локальное «выравнивание» у женщин за счет быстрого подтягивания дефектов на парном глазу. |
III стадия | 2.14 дБ | 4.98 дБ | Экстремальный срыв функциональной компенсации у женщин на поздних этапах. |
Анализ коэффициентов асимметрии функциональных индексов (MD и PSD) выявил выраженные гендерные и стадийные различия (табл. 3). У пациентов мужского пола на I стадии глаукомы асимметрия MD находится в пределах ±1,86 дБ, что характеризует умеренное межглазное расхождение на начальных этапах. При переходе к развитой стадии наблюдается тенденция к сокращению асимметрии (OD: -1,33; OS: 0,11), что может быть обусловлено синхронизацией функциональных нарушений между глазами. На далекозашедшей стадии асимметрия MD для правого глаза достигает -3,26 дБ при отсутствии данных для левого глаза, что свидетельствует об асимметричном выходе анализатора из строя на терминальной стадии. У женщин на начальной стадии заболевания межглазная асимметрия MD достигает -4,17 дБ (OS), что в 2,5 раза выше аналогичного показателя у мужчин. При переходе к II стадии асимметрия уменьшается до -1,98 (OD) и -1,73 (OS), что может отражать компенсаторное выравнивание дефектов поля зрения между глазами. На III стадии функциональная асимметрия утрачивает определённость (OD: 0; OS: 1,5), что, по-видимому, связано с билатеральным тотальным поражением. У мужчин значения асимметрии PSD остаются в диапазоне 0,83–1,74 дБ без значимых изменений. У женщин с I стадией ПОУГ фиксируется высокая асимметрия (OS: 2,65), свидетельствующая о раннем формировании локальных скотом. У женщин асимметрия MD на I стадии достигает -4,17 (OS), что в 2,5 раза превышает показатель MD у мужчин, и показатели становятся сопоставимыми на III стадии, что может свидетельствовать о вовлечении обоих глаз.
Обсуждение
Обнаруженный феномен прогрессирующего снижения индекса PSD (от 1,80 дБ на начальной стадии до близких к нулю значений на далеко зашедшей) имеет важное патофизиологическое обоснование. На ранних этапах глаукомной оптиконейропатии (ПОУГ I ст.) повреждение нервных волокон носит очаговый характер, что приводит к формированию выраженных скотом и закономерному росту PSD (высокая локальная неравномерность). Однако при переходе процесса в III стадию дефекты поля зрения теряют локальный характер и трансформируются в глубокую диффузную депрессию светочувствительности по всем квадрантам. Выравнивание профиля чувствительности на критически низком уровне приводит к парадоксальному «ложному» уменьшению индекса PSD. Данный факт необходимо учитывать в клинической практике: на поздних стадиях глаукомы изолированная оценка PSD теряет свою прогностическую ценность, и фокус внимания должен смещаться на детальный анализ абсолютных пороговых значений сетчатки.
У мужчин асимметрия MD на всех стадиях остаётся в пределах умеренных значений, с максимальным подъёмом на III стадии (-3,26 дБ для OD). У женщин на начальной стадии фиксируется значительная асимметрия PSD (2,65 дБ на OS), что указывает на раннее возникновение локальных изменений; у мужчин динамика PSD стабильна. Это обосновывает необходимость дифференцированной тактики периметрического наблюдения за пациентами с глаукомой с учётом половой принадлежности.
Заключение
Сравнительный анализ межглазной асимметрии периметрических индексов MD и PSD выявил принципиально различные паттерны функциональных изменений у мужчин и женщин. У женщин на начальной стадии глаукомы отмечается резко выраженная асимметрия MD, достигающая -4,17 дБ, что в 2,5 раза превышает соответствующий показатель у мужчин. Это позволяет предположить, что у женщин заболевание чаще дебютирует с односторонним поражением зрительного анализатора. На II стадии асимметрия уменьшается за счёт вовлечения второго глаза, а на III стадии межглазные различия практически полностью редуцируются. У мужчин асимметрия MD остаётся умеренной на протяжении всего заболевания, с пиковым значением на III стадии (-3,26 дБ на OD). По индексу PSD у женщин на начальной стадии выявляется высокая асимметрия (2,65 дБ), что свидетельствует о ранних локальных изменениях на одном глазу; у мужчин значения PSD стабильны (0,83–1,74 дБ) без выраженной стадийной динамики.
Конфликт интересов: авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеет финансовой̆ заинтересованности в представленных материалах или методах.
