.png&w=384&q=75)
Введение
Полинейропатии представляют собой группу заболеваний, характеризующихся множественным поражением периферических нервов. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса могут преобладать чувствительные, двигательные или вегетативные нарушения. Одним из наиболее значимых клинических проявлений является нейропатическая боль, которая способна сохраняться даже после уменьшения выраженности первоначального периферического повреждения.
Периферический нерв является сложной структурно-функциональной системой, включающей аксоны, миелиновые оболочки, шванновские клетки, соединительнотканные оболочки и собственную сосудистую сеть — vasa nervorum. Нарушение функции любого из этих компонентов способно приводить к изменению проведения нервного импульса и нарушению трофики нервного волокна [1, 2].
По характеру преимущественного поражения выделяют аксональные и демиелинизирующие формы полинейропатий. При этом данные механизмы могут сочетаться: длительное поражение миелина способно сопровождаться вторичной аксональной дегенерацией, а выраженное аксональное повреждение — изменениями миелиновой оболочки.
Современные представления о хронической нейропатической боли показывают, что патологический процесс не всегда ограничивается периферической нервной системой. При длительной ноцицептивной стимуляции происходят функциональные и структурные изменения центральных отделов болевой системы, формирующие состояние центральной сенситизации [3].
Анатомо-функциональная организация периферического нерва
Периферический нерв состоит из множества нервных волокон, объединенных соединительнотканными оболочками. Отдельные нервные волокна окружены эндоневрием, нервные пучки — периневрием, а весь нерв — эпиневрием. Такая организация обеспечивает механическую защиту нервных волокон, поддерживает их микроокружение и участвует в формировании барьерных свойств нервной ткани.
Основным функциональным элементом является аксон, обеспечивающий проведение электрического сигнала. В миелинизированных волокнах миелиновая оболочка формируется шванновскими клетками. Перехваты Ранвье обеспечивают сальтаторное проведение возбуждения и высокую скорость передачи нервного импульса.
Кровоснабжение периферического нерва осуществляется системой vasa nervorum, включающей сосудистые сети эпиневрия, периневрия и эндоневрия. Нарушение микроциркуляции способно приводить к эндоневральной гипоксии и метаболическим нарушениям, создавая условия для повреждения нервных волокон [2].
Особое место занимают малые миелинизированные Aδ- и безмиелиновые C-волокна. Они участвуют в передаче болевой и температурной чувствительности, а часть C-волокон связана также с вегетативной регуляцией. Поэтому их поражение может проявляться жгучей болью, парестезиями, нарушением температурной чувствительности и вегетативными расстройствами.
Основные механизмы повреждения периферических нервов
Аксональная дегенерация
При аксональной нейропатии первично повреждается аксон и нарушается аксональный транспорт. Поскольку аксон зависит от постоянного поступления энергетических субстратов, белков и других компонентов из тела нейрона, метаболические и энергетические нарушения могут приводить к повреждению его цитоскелета.
При выраженном повреждении развивается дистальная дегенерация аксона. После полного перерыва нервного волокна в дистальном сегменте развивается валлеровская дегенерация. При хроническом аксональном поражении возможно вторичное повреждение миелиновой оболочки.
Клиническими последствиями являются снижение чувствительности, мышечная слабость, денервационная атрофия и снижение рефлексов. При преимущественном поражении малых волокон могут доминировать жгучая боль, парестезии и нарушения температурной чувствительности [4].
Демиелинизация
При демиелинизирующем поражении преимущественно страдает миелиновая оболочка при относительной сохранности аксона на ранних этапах заболевания. Повреждение отдельных интернодальных сегментов приводит к снижению скорости проведения импульса и в тяжелых случаях — к блоку проведения.
Повторные циклы демиелинизации и ремиелинизации при хронических воспалительных демиелинизирующих полинейропатиях могут сопровождаться характерными морфологическими изменениями, включая концентрическое разрастание шванновских клеток и формирование структур типа «луковичных шелух».
Электронейромиография имеет важное значение для дифференциации аксонального и демиелинизирующего типов поражения. При хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии диагноз устанавливается на основании совокупности клинических и электрофизиологических признаков с исключением альтернативных причин [5].
Таким образом, разделение полинейропатий на аксональные и демиелинизирующие имеет не только морфологическое, но и практическое значение, поскольку определяет диагностический поиск и возможную терапевтическую стратегию.
Этиологические факторы и клиническое значение поражения малых волокон
Полинейропатия может развиваться вследствие различных метаболических, наследственных, токсических, воспалительных и инфекционных факторов. Одной из наиболее распространенных причин является сахарный диабет. Значимыми факторами также являются хроническая почечная недостаточность, алкогольная интоксикация, дефицит отдельных витаминов, токсическое воздействие и некоторые лекарственные препараты, прежде всего отдельные химиотерапевтические средства [2].
Генетические нарушения белков миелина и периферического аксона могут лежать в основе наследственных моторно-сенсорных нейропатий. В частности, различные варианты генов PMP22, MPZ и GJB1 связаны с наследственными формами поражения периферических нервов.
Клиническая картина многих аксональных полинейропатий имеет дистально-преимущественное распределение. Это объясняется, в частности, большей уязвимостью наиболее длинных нервных волокон. Поэтому симптомы часто первоначально возникают в стопах и постепенно распространяются проксимально.
Особого внимания требуют small-fiber neuropathies, при которых стандартная электронейромиография может оставаться нормальной, поскольку преимущественно оценивает функцию крупных миелинизированных волокон. В таких случаях используются количественное сенсорное тестирование, исследование плотности нервных волокон в кожной биопсии и другие специализированные методы.
Постковидная неврологическая симптоматика
Неврологические проявления могут сохраняться после перенесенной инфекции SARS-CoV-2. При этом постковидные неврологические симптомы неоднородны по происхождению и могут быть связаны с иммунными, сосудистыми, метаболическими и нейропластическими механизмами.
Поэтому термин «постковидная полинейропатия» следует использовать осторожно. Наличие неврологических симптомов после COVID-19 само по себе не свидетельствует о непосредственном поражении периферических нейронов вирусом.
Особый интерес представляет поражение малых нервных волокон. В исследовании Falco et al. у 12 из 26 пациентов с болезненным Long COVID были выявлены изменения, совместимые с small-fiber neuropathy по данным кожной биопсии и/или количественного сенсорного тестирования [6]. Эти результаты указывают на возможную роль поражения малых волокон в формировании болевого синдрома у части пациентов, однако не позволяют считать такой механизм универсальным.
Дополнительный интерес представляет центральная сенситизация. В исследовании Novak и Iyer 2026 года признаки центральной сенситизации выявлялись у 81% обследованных пациентов с Long COVID; авторы также анализировали ее связь с вегетативной симптоматикой, церебральной гипоперфузией и маркерами нейровоспаления [7]. При этом результаты следует интерпретировать с учетом особенностей исследованной выборки и не переносить автоматически на всех пациентов с Long COVID.
Периферическое повреждение и центральная сенситизация
При хронической нейропатической боли патологический процесс может последовательно затрагивать различные уровни ноцицептивной системы.
Первичные чувствительные нейроны располагаются в спинномозговых ганглиях. Их периферические отростки связаны с рецепторными зонами, а центральные отростки входят в спинной мозг через задние корешки. При повреждении периферического нерва изменяется возбудимость чувствительных нейронов и характер передачи сенсорной информации.
Следующим уровнем является задний рог спинного мозга, где происходит первичная обработка ноцицептивных сигналов. С - и Aδ-волокна передают преимущественно болевую и температурную информацию, тогда как Aβ-волокна связаны преимущественно с механосенсорной функцией.
При хронической боли происходят изменения синаптической передачи, активности глиальных клеток и тормозного контроля. В экспериментальных моделях описаны изменения взаимодействия между различными сенсорными входами, которые могут способствовать развитию механической аллодинии.
Ранее этот процесс часто описывался исключительно как «прорастание» Aβ-волокон в поверхностные слои заднего рога. Современная концепция рассматривает такую модель как упрощенную: центральная сенситизация является результатом комплекса функциональных и структурных изменений нейрональных сетей [3].
Изменения обработки болевой информации могут распространяться на супраспинальные структуры, включая таламус и соматосенсорную кору. Таламус участвует в переработке и передаче сенсорной информации, а функциональная перестройка корковых представлений может поддерживать хронический патологический паттерн восприятия боли.
Таким образом, развитие хронической нейропатической боли можно представить как последовательную цепь:
периферическое повреждение → изменение активности чувствительных нейронов → усиление передачи в задних рогах спинного мозга → перестройка центральных сенсорных сетей → формирование и поддержание центральной сенситизации.
Важно подчеркнуть, что эта последовательность является патофизиологической моделью, а не обязательным сценарием для каждого пациента с полинейропатией.
Диагностика
Диагностика полинейропатий основывается прежде всего на клиническом неврологическом обследовании с оценкой чувствительности, мышечной силы, рефлексов и признаков вегетативной дисфункции. Дополнительно применяются электронейромиография, лабораторные исследования и специализированные методы оценки малых нервных волокон.
Для оценки выраженности боли используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ), позволяющая количественно оценить субъективную интенсивность болевого синдрома.
Для оценки симптомов диабетической периферической нейропатии может применяться Total Symptom Score (TSS), учитывающая боль, жжение, парестезии и онемение. Максимальное значение шкалы составляет 14,64 балла [8].
Для выявления преимущественно нейропатического характера боли используется Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS). Значение 12 баллов и более свидетельствует в пользу преимущественно нейропатического механизма боли [9]. При этом LANSS не предназначена для самостоятельной диагностики центральной сенситизации.
При подозрении на поражение малых нервных волокон нормальная электронейромиография не исключает наличие патологии, поэтому могут потребоваться количественное сенсорное тестирование и кожная биопсия.
Современные подходы к лечению
Лечение полинейропатий должно быть этиологически ориентированным. Основными направлениями являются лечение основного заболевания, устранение метаболических и токсических факторов, специфическая терапия иммунно-опосредованных форм, контроль нейропатической боли и функциональная реабилитация.
При синдроме Гийена–Барре основными методами иммуномодулирующего лечения являются внутривенный иммуноглобулин и плазмообмен [10]. При хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии применяются внутривенный иммуноглобулин, кортикостероиды и плазмообмен в соответствии с клинической ситуацией [5].
Эти методы не следует рассматривать как универсальное лечение всех полинейропатий. При метаболических и токсических формах основное значение имеет коррекция причинного фактора.
При нейропатической боли применяются препараты с доказанной эффективностью, включая габапентиноиды, некоторые антидепрессанты, прежде всего дулоксетин и трициклические антидепрессанты. Их действие связано с уменьшением патологической возбудимости ноцицептивных сетей и усилением нисходящего антиноцицептивного контроля.
Нестероидные противовоспалительные препараты не относятся к препаратам первой линии при нейропатической боли, поскольку ее механизм отличается от преимущественно воспалительной ноцицептивной боли.
Витамины группы B имеют доказанное значение прежде всего при соответствующем дефиците, тогда как их применение в высоких дозах без установленных показаний не следует рассматривать как универсальный способ восстановления нервной ткани.
Важным компонентом лечения является реабилитация. Она включает лечебную физкультуру, упражнения для поддержания мышечной силы, тренировку равновесия и постурального контроля, профилактику контрактур и падений. При отдельных вариантах нейропатической боли могут использоваться дополнительные немедикаментозные методы, включая чрескожную электронейростимуляцию.
Заключение
Полинейропатии представляют собой сложную группу заболеваний, при которых патологический процесс может включать различные структурные компоненты периферического нерва и распространяться на несколько уровней сенсорной системы.
На периферическом уровне основными механизмами являются аксональная дегенерация и демиелинизация, сопровождающиеся нарушением проведения нервного импульса. Существенное значение имеют состояние vasa nervorum, метаболическое обеспечение нервного волокна и поражение малых нервных волокон.
При длительном существовании нейропатической боли патологический процесс может поддерживаться изменениями центральной обработки сенсорной информации. Нейропластические изменения в задних рогах спинного мозга, супраспинальных структурах и соматосенсорной коре создают условия для формирования центральной сенситизации [3].
Особый интерес в настоящее время представляет Long COVID, при котором у части пациентов с болевым синдромом выявляются признаки поражения малых нервных волокон [6]. Одновременно появляются данные о высокой распространенности признаков центральной сенситизации в отдельных группах пациентов с постковидным синдромом [7]. Эти наблюдения подтверждают необходимость комплексного подхода к оценке пациентов, однако не позволяют считать единый механизм причиной всех постковидных неврологических проявлений.
Современная концепция полинейропатий должна поэтому основываться на последовательном анализе патологического процесса — от периферического нерва и его сосудистого обеспечения до спинного мозга и высших отделов центральной нервной системы. Такой подход позволяет точнее определять тип поражения, выбирать диагностические методы и формировать индивидуальную терапевтическую стратегию.
.png&w=640&q=75)
