Перераспределение объёмов медицинской помощи в системе ОМС: пределы усмотрения комиссии и гарантии мотивированного решения

Введение и научные подходы

В организационно-правовой системе управления здравоохранением распределение объёмов медицинской помощи связывает потребность населения с финансированием. Проблема возникает, когда потребность меняется, а комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия) откладывает пересмотр распределения. Медицинская организация оказывается в неопределённости, но признание любых фактических расходов обязательными к оплате лишало бы планирование правового значения.

Цель статьи – определить гарантии рассмотрения заявки о перераспределении при сохранении финансовых ограничений программы. Применены формально-юридический анализ и сопоставление судебных позиций. Предмет ограничен территориальными программами ОМС; в качестве регионального примера рассмотрено дело № А33-35920/2018; сплошное исследование региональных процедур и статистическая оценка споров не проводились. Выводы о недостатках процедуры относятся к федеральному Положению о комиссии.

И.М. Степанов на материалах опроса территориальных фондов выявил преобладание исторически сложившегося распределения над критериями, ориентированными на результат [1]. Эти данные характеризуют исследованный период, а не доказывают сохранение той же практики после изменения Правил ОМС.

А.А. Малышева предлагает рассматривать обращения о перераспределении в течение 30 дней со дня поступления. Конкретная редакция поправки приведена на странице 272 её статьи и относится к пункту 12 Положения о деятельности комиссии, утверждённого приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 г. № 108н [2, с. 272]. Поэтому срок не может заявляться как самостоятельная новизна настоящей работы. Дополнение состоит в требованиях к мотивировке и оценке последствий отказа для пациентов.

Ф.Н. Кадыров и А.М. Чилилов исследуют судебные позиции об оплате превышенных объёмов специализированной помощи [3]. Общетеоретический контекст задаёт О.Н. Шерстобоев: усмотрение ограничивается целью, пределами полномочий и принципами административного права; при этом автор критически оценивает кодификацию уже известных принципов [4]. С учётом этого возражения предлагается закрепить конкретные действия и сроки комиссии, а не повторить общий принцип мотивированности.

Правовое положение комиссии и процедурная проблема

Комиссионный механизм предусмотрен частью 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ; части 10–11 связывают распределение с потребностью в помощи и финансовыми пределами программы [5]. Комиссия принимает публично значимое распределительное решение, которое нельзя рассматривать как свободное соглашение отдельных участников. При проверке усмотрения суд оценивает законную цель, пределы полномочий и обоснованность выбора; соответствующие ориентиры закреплены в пунктах 17–18 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 21 [6].

Действующее Положение содержится в приложении № 5 к Правилам ОМС, утверждённым приказом Минздрава России от 21 августа 2025 г. № 496н. Оно предусматривает перераспределение, критерии оценки и оформление решений. Критерии распределения помещены в пункт 12 и дополнены восьмым – результатами контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трёх лет; в прежнем Положении их было семь. Ежемесячная периодичность заседаний по пункту 19 не устанавливает срока разрешения каждой индивидуальной заявки. Правила ежегодного распределения также имеют иной предмет. Следовательно, предлагается конкретизировать индивидуальную процедуру, а не создать отсутствующее полномочие комиссии [7].

Отсутствие срока тем заметнее, что сходную по природе процедуру законодатель уже нормировал. Согласно части 8 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ проверка по обращению страховой медицинской организации о предоставлении средств нормированного страхового запаса не может превышать десяти рабочих дней со дня обращения, а средства предоставляются не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки [5]. Решение о дополнительном финансовом обеспечении, следовательно, поддаётся нормированию по времени.

Подпункт 4 пункта 4 упоминает рассмотрение предложений при превышении выделенных объёмов. Однако в совокупности с общими полномочиями по перераспределению эта формулировка не доказывает запрета упреждающего обращения. Прямое указание на возможность подать заявку до превышения следует рассматривать как устранение неоднозначности, а не отмену установленного запрета.

Статья 11 Федерального закона № 323-ФЗ закрепляет недопустимость отказа в гарантированной помощи и особый режим экстренной помощи [8]. Обязанность перед пациентом не тождественна обязанности страховщика оплатить любой предъявленный счёт: условия расчётов должны оцениваться отдельно.

Судебные позиции и способы защиты

Обзор Президиума Верховного Суда РФ от 27 ноября 2024 г. разграничивает незаконный отказ, бездействие и обоснованное отрицательное решение. В пункте 12 раздела II отказ признан незаконным вследствие несоответствия установленным критериям и недостаточности обоснования. В пункте 13 комиссия запрашивала материалы и откладывала рассмотрение, не разрешая вопрос окончательно; суды признали бездействие незаконным. В пункте 14 отказ устоял при противоречивости сведений заявителя и неподтверждённости оснований увеличения объёмов [9, разд. II, п. 12–14].

Из этих ситуаций следует различать право на рассмотрение заявки и право на её удовлетворение. Заявитель обязан обосновать потребность, а комиссия – оценить существенные сведения и завершить процедуру. Судебная защита устраняет произвол, но не гарантирует дополнительных ресурсов.

Отдельную ситуацию содержит пункт 3 раздела I: последующее уменьшение согласованных объёмов не должно ретроспективно лишать организацию оплаты помощи, правомерно оказанной до корректировки [9, разд. I, п. 3]. Здесь защищается исполнение ранее согласованных условий, а не самостоятельное превышение плана.

Пункты 15–16 раздела III исходят из отсутствия у страховщика полномочия самостоятельно перераспределять объёмы; в рассмотренном споре об увеличении диагностики организация за перераспределением не обращалась. Пункт 17 предусматривает исключение для экстренной помощи; пункт 18 не допускает отказа только из-за месячного превышения при соблюдении годового объёма [9, разд. III, п. 15–18]. Поэтому тезис о неоплате любой сверхплановой помощи был бы неверен.

Надлежащий предмет защиты зависит от обстоятельств: бездействие, незаконный отказ либо уменьшение оплаты. Обзор принят при прежних Правилах ОМС, поэтому его ссылки на номера пунктов необходимо отличать от действующего регулирования: критерии распределения, обязательность которых он выводит из пункта 11 прежнего Положения, содержатся теперь в пункте 12 приложения № 5. Здесь используются правовые разграничения Обзора, а не утверждается, что он толкует приказ № 496н.

Практика Красноярского края позволяет уточнить границы предлагаемого регулирования. В деле № А33-35920/2018 рассматривалось заявление Правительства Красноярского края об оспаривании решения и предписания Красноярского УФАС от 16 ноября 2018 г. по делу № 139-15-17. Поводом для антимонопольного разбирательства стала жалоба Национальной ассоциации медицинских организаций на распределение объёмов диагностической помощи по виду «магнитно-резонансная томография» и непринятие правительством мер по обеспечению недискриминационного распределения [10].

Арбитражный суд Красноярского края решением от 26 марта 2019 г. удовлетворил заявление правительства. Апелляция 18 июля 2019 г. и кассация 10 декабря 2019 г. оставили решение без изменения. Суды исходили из отсутствия в применявшемся законодательстве обязанности правительства дополнительно разрабатывать механизм распределения с обязательными для комиссии объективными критериями. Определением от 17 марта 2020 г. № 302-ЭС20-2873 судья Верховного Суда РФ отказал в передаче жалобы УФАС на рассмотрение Судебной коллегии по экономическим спорам [10]. Следовательно, вывод антимонопольного органа нельзя представлять как подтверждённое судами нарушение.

Значение этого дела для исследования состоит в разграничении обязанности соблюдать установленные критерии и предложения дополнительно урегулировать процедуру. Спор разрешался при действии приказа № 158н и не свидетельствует о незаконности решений, принятых по Правилам ОМС 2025 года. Он также не подтверждает просрочку рассмотрения индивидуальной заявки и не обосновывает конкретную продолжительность предлагаемого срока. Авторское предложение касается закрепления проверяемого обоснования применения критериев к заявке, а не возложения на правительство края обязанности, наличие которой суды в данном деле отвергли.

Одновременно дело показывает практическое значение выявленного пробела. Отказ судов был основан на отсутствии в применявшемся законодательстве обязанности разработать механизм распределения с обязательными для комиссии объективными критериями. Там, где процедура рассмотрения индивидуальной заявки не урегулирована, у медицинской организации нет ни антимонопольного, ни административного способа добиться проверяемого обоснования: антимонопольный орган не может вменить неисполнение несуществующей обязанности, а суд лишён возможности оценить соблюдение несформулированных требований. Закрепление процедуры в приложении № 5 к Правилам ОМС устраняет эту ситуацию, поскольку создаёт предмет проверки.

Предлагаемое дополнение процедуры

Мотивированность уже служит требованием судебной проверки. Предлагается конкретизировать его в приложении № 5 посредством обязательной оценки потребности, финансовых возможностей и доступных альтернатив. Это уточняет предложение А.А. Малышевой о сроке [2, с. 272], сохраняя самостоятельность авторских выводов.

Проект дополнения приложения № 5 к Правилам ОМС пунктом 19.1:

«19.1. Заявление медицинской организации о перераспределении объёмов предоставления медицинской помощи и их финансового обеспечения рассматривается Комиссией с принятием окончательного решения в течение тридцати календарных дней со дня поступления. Обращение допускается до превышения распределённых объёмов при подтверждённом изменении потребности в медицинской помощи.

При необходимости получить недостающие сведения Комиссия вправе до истечения указанного срока однократно продлить рассмотрение не более чем на пятнадцать календарных дней. Решение о продлении направляется заявителю и содержит перечень необходимых сведений и причины невозможности разрешить вопрос без них.

Окончательное решение содержит оценку потребности в медицинской помощи, применённых критериев распределения и финансового обеспечения. Отказ должен указывать конкретные препятствия удовлетворению заявки. При подтверждённой потребности оцениваются возможности её удовлетворения другими медицинскими организациями с учётом доступности помощи и предельных сроков ожидания.

Мотивированное решение направляется заявителю в течение трёх рабочих дней со дня принятия. Истечение срока рассмотрения не означает согласования заявленных объёмов».

Тридцать дней предлагаются как общий процедурный срок, а не допустимое ожидание помощи пациентом. Ежемесячные заседания сами по себе не гарантируют его соблюдения: при необходимости потребуется внеочередное рассмотрение. Ограниченное продление позволяет получить недостающие сведения, не превращая запросы документов в бессрочное отложение.

Принципиально различать неподтверждённую потребность и отсутствие средств при подтверждённой потребности. Во втором случае отказ требует оценки допустимого перераспределения и реальной доступности альтернативы. Такая обязанность комиссии дополняет информирование пациентов медицинской организацией, а не освобождает последнюю от собственных обязанностей.

Автоматическое согласование при молчании создавало бы финансовые последствия без оценки доступных ресурсов и интересов других организаций. Поэтому предлагается сохранить судебную проверку бездействия. Для уменьшения нагрузки мотивировка должна опираться на уже используемые при планировании сведения; фактическое снижение числа споров данным исследованием не установлено.

Заключение

Право на мотивированное рассмотрение заявки имеет самостоятельное значение и не совпадает с правом на дополнительные объёмы или оплату. Судебные позиции требуют различать незаконное бездействие, необоснованный отказ, ретроспективное уменьшение объёмов и исключения из общего порядка оплаты.

Предлагаемая модель соединяет срок, ограниченное продление и проверяемое обоснование отказа. Её вклад состоит в конкретизации процедуры и оценке способов удовлетворения подтверждённой потребности пациентов. Красноярское дело показывает необходимость отделять предложения о совершенствовании регулирования от утверждений о нарушении уже существующих обязанностей. Эффективность предложенной модели не может считаться доказанной одним судебным примером. Направление дальнейшей работы задаёт официальный архив Министерства здравоохранения Красноярского края, где опубликованы выписки из протоколов комиссии [11]. Проверка соблюдения сроков и полноты обоснований требует сопоставления заявок, дат их поступления, запросов дополнительных сведений и окончательных решений; такая выборка в настоящем исследовании не изучалась.