Концессионная модель размещения тяжёлого лучевого оборудования в государственной клинике: конструкция сделки и распределение рисков между сторонами

Введение

Лучевая терапия входит в стандарты лечения большинства солидных опухолей, и дефицит установок для дистанционного облучения напрямую ограничивает доступ пациентов к помощи. Комиссия журнала The Lancet Oncology оценила глобальный разрыв между потребностью в лучевой терапии и её доступностью и нашла, что вложения в радиотерапевтическую инфраструктуру дают положительный экономический эффект в странах с низким и средним уровнем дохода [6, с. 1153]. Европейский проект HERO по экономике лучевой терапии связал число мегавольтных установок на миллион жителей с уровнем национального дохода [13, с. 155] и предложил ориентиры оснащения радиотерапевтических отделений [11, с. 165]. Для российских регионов та же проблема стоит в практической плоскости: по данным 2016 года доля лучевого метода в структуре лечения уступала хирургии, а парк аппаратов во многих диспансерах выработал ресурс [4]. Работы после 2018 года подтвердили, что разрыв сохранился: по оценке 2020 года более четверти европейских пациентов с показаниями к лучевой терапии её не получали, а нехватка оборудования и персонала оставалась главной причиной [17, с. 1461], и глобальный обзор 2021 года зафиксировал тот же дефицит установок за пределами Европы [5, с. 827].

Региональное здравоохранение работает в условиях неравной отдачи от вложенных ресурсов, что Куделина и Еремина показали на межрегиональных данных [2, с. 211]. Разовая закупка тяжёлой установки требует всей суммы в год закупки, а вопросы сервиса и обновления через десять лет остаются за рамками закупочной процедуры. Внебюджетная схема размещения оборудования отвечает на этот запрос, но требует юридической конструкции, совместимой с законом о концессионных соглашениях и с работой государственного учреждения в системе обязательного медицинского страхования.

Государственно-частному партнёрству в здравоохранении посвящён большой массив публикаций. Рёрих, Льюис и Джордж проанализировали свыше 1400 работ за двадцать лет и нашли, что при масштабе явления его концептуализация и эмпирическая проверка остаются ограниченными [20, с. 110]. Торкиа, Калабро и Морнер выделили в качестве признаков партнёрства долгосрочность отношений, совместную разработку услуги и разделение рисков, затрат и выгод [22, с. 236]. Ходж и Греве показали, что критерии успеха партнёрств ориентированы на политику и управление в той же мере, что и на соотношение цены и качества [15, с. 55]. Российская литература разбирает препятствия для партнёрств в здравоохранении с юридической стороны [3, с. 118], хотя описания сделки, по которой тяжёлая установка размещается внутри действующего государственного диспансера с оплатой пролеченного случая, в доступных публикациях до 2018 года не встретилось. Работы 2019–2025 годов сместили спор о партнёрствах с вопроса об их пользе к условиям их работы. Хеллоуэлл по итогам разбора госпиталя в Лесото показал, что фискальная нагрузка на публичную сторону способна перевесить клинический выигрыш [14], Феррейра и Маркес на португальских данных не нашли разницы в качестве и доступности между госпиталями партнёрства и государственными [12], а обзор Басабих с соавторами свёл результаты госпитальных партнёрств к набору условий, при которых они удаются [7]. Кэсади с соавторами связали жизнеспособность партнёрств с институциональной зрелостью среды, легитимностью, доверием и компетенциями сторон [9, с. 161], а Векки, Танезе и Осборн зафиксировали спад доверия к инструменту после 2020 года и доводы за его сохранение [23, с. 337]. Российскую практику после 2018 года Григорьева и Соболев описали на примере московских проектов и связали успех партнёрства с тем, насколько сочетаются функции государства и бизнеса [1, с. 327].

Правовую рамку задают закон от 21.07.2005 № 115-ФЗ о концессионных соглашениях и закон от 13.07.2015 № 224-ФЗ о государственно-частном партнёрстве. Задача статьи двоякая: разобрать конструкцию концессии на первичных документах казанского и ульяновского проектов и свести риски по носителю. Устройство сети центров, механизм возмещения через национальную программу, экономическое сопоставление концессии с бюджетной закупкой и организация работы центра изнутри клиники остаются за рамками статьи.

Обе сделки готовились и запускались в 2016–2018 годах, и разбор опирается на документы того периода. Публикация выходит в 2026 году, в год истечения десятилетнего срока казанского соглашения, поэтому выводы соотнесены с состоянием вопроса на момент публикации: обзор литературы доведён до работ 2025 года, а раздел о судьбе имущества дополнен тем, что следует из самого соглашения к завершению договорного горизонта. Фактических сведений о работе центров после запуска в статье нет, и все количественные показатели остаются плановыми и договорными.

Объекты и методы исследования

Объектом разбора стал проект концессионного соглашения в отношении нежилого помещения площадью 193,8 кв. м на площадке Республиканского клинического онкологического диспансера в Казани сроком на десять лет. Стороны подготовили проект в декабре 2016 года, и в доступной редакции часть реквизитов не заполнена, поэтому все ссылки на условия соглашения относятся к этой редакции. Вторым объектом стал проект центра лучевой терапии на базе Областного клинического онкологического диспансера в Ульяновске, по которому имеются документы стадии подготовки решения.

Источники по казанскому проекту включают проект соглашения, письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 07.09.2016 № 09-01/9092 с параметрами финансирования, письмо главного врача диспансера от 08.09.2016 № 2365/01-18 о направлении этой информации инвестору и меморандум министерства с производителем оборудования о создании межрегионального центра лучевой терапии. По Ульяновску использованы письмо Министерства здравоохранения Ульяновской области от 25.04.2016 об оснащении диспансера и регламент со списком участников совещания 15.03.2016. Все документы пришли из первых рук в ходе подготовки обоих проектов. Модель организации партнёрства, которая легла в основу переговоров, сложилась в ходе непосредственного участия в этой подготовке.

Метод разбора построен по узлам конструкции: исходная задача региона в натуральных показателях, правовое основание сделки, обязательства сторон на двух этапах, потоки возврата вложений с их плательщиками и основаниями, принадлежность помещения и оборудования в течение срока и после него. Последний шаг разносит по носителю риски, которые соглашение называет прямо и которые вытекают из его умолчаний. Такой порядок отвечает подходу теории контрактов, которая рассматривает партнёрство как договор с несколькими задачами и переносом риска между сторонами [16, с. 4]. Все количественные параметры в статье плановые и договорные, данные о загрузке центров после запуска в анализ не входят.

Результаты и их обсуждение

Исходная задача региона

Ульяновский случай даёт постановку задачи в натуральных величинах. По письму областного министерства здравоохранения от 25.04.2016 в радиологическом отделении диспансера работали четыре аппарата для дистанционной лучевой терапии, из которых два подлежали замене по сроку эксплуатации: линейный ускоритель 2002 года выпуска и гамма-терапевтический аппарат 2007 года выпуска. Порядок оказания помощи по профилю «онкология» требовал одного аппарата на 300 тыс. населения, то есть четырёх действующих установок на область, а выход двух аппаратов из строя вёл к росту очереди на госпитализацию свыше двух месяцев. Европейские ориентиры оснащения выводят потребность в установках из тех же величин, численности населения и заболеваемости [11, с. 165].

Областное правительство готовило внебюджетную схему на межведомственной площадке, и регламент совещания 15.03.2016 показывает состав участников: заместитель председателя правительства области, возглавлявший министерство здравоохранения, сотрудники министерства, заместитель министра экономического развития по имущественному блоку, директор территориального фонда обязательного медицинского страхования, руководитель областного центра государственно-частного партнёрства и инвестиционная группа с участием производителя оборудования и дистрибьютора. Без имущественного органа и фонда страхования схема с двумя контурами оплаты собраться не может, поскольку у клиники нет полномочий ни распорядиться помещением, ни изменить тариф.

Казанский проект прошёл ту же стадию раньше и оставил больше документов. Меморандум Министерства здравоохранения Республики Татарстан и производителя оборудования закрепил намерения сторон по обучению персонала, созданию демонстрационного центра и привлечению пациентов из других регионов. Письмо министерства от 07.09.2016 сообщило диспансеру о согласовании закупки одного аппарата томотерапии и источников финансирования проекта на 2016–2026 годы в сумме 468,0 млн рублей, а через три месяца появился проект концессионного соглашения.

Правовое основание сделки

Конструкция держится на одном юридическом приёме: стороны квалифицировали оснащение помещения тяжёлой установкой как реконструкцию объекта недвижимости. Пункт 10 проекта соглашения ссылается на статью 3 Федерального закона № 115-ФЗ и относит к реконструкции разработку проектно-сметной документации, подготовку помещений под требования производителя и замену изношенного оборудования новым. Соглашение называет объектом нежилое помещение площадью 193,8 кв. м в собственности республики, а установку относит к имуществу, которым концессионер оснащает объект. Земельный участок концессионеру не передаётся.

От имени республики концедентом действует Министерство земельных и имущественных отношений на основании распоряжения Кабинета Министров от 21.12.2016 № 3045-р. Министерству здравоохранения соглашение отводит возмещение расходов и контроль качества медицинских услуг, в число сторон сделки оно не входит. Такое разделение ролей воспроизводимо в любом регионе. Теория контрактов называет объединение этапов строительства и эксплуатации в одном договоре главным источником стимулов для частной стороны [16, с. 4], и казанская конструкция даёт этот эффект через одну сделку на реконструкцию помещения и десятилетнюю эксплуатацию.

Двухэтапная конструкция и обязательства сторон

Соглашение делит деятельность концессионера на два этапа. На первом этапе концессионер за свой счёт разрабатывает проектно-сметную документацию в срок до 30 дней, проводит реконструкцию помещения до 01.03.2017 и укомплектовывает объект оборудованием по приложению к соглашению при объёме инвестиций не менее 318 млн рублей. На втором этапе концессионер оказывает услуги Томотерапии населению республики в объёме, исходя из численности 725 больных в год, до окончания десятилетнего срока. Соглашение допускает дополнительные соглашения при росте числа больных, а также платные услуги при получении лицензии.

Публичная сторона передаёт право владения и пользования помещением на десять лет, обеспечивает доступ на объект для работ и возмещает расходы из бюджета республики. Концессионную плату соглашение не устанавливает, арендных платежей за помещение внутри работающей клиники конструкция не содержит. При десятилетнем горизонте и рублёвой фиксации вложений в импортное оборудование любой регулярный платёж за помещение снижал бы долю выручки, доступную для возврата капитала, и удлинял бы срок окупаемости, который литература по концессиям рассматривает как главный параметр согласования интересов сторон [8, с. 1223]. Работа 2025 года дополнила этот подход моделью, в которой срок концессии выводится из взаимодействия рисков проекта и его пригодности для банковского финансирования, включая ставку, инфляцию и операционные расходы [10, с. 292].

В период эксплуатации концессионер поддерживает объект в исправном состоянии и проводит за свой счёт текущий и капитальный ремонт, не прекращает деятельность без согласия концедента, предоставляет потребителям установленные законом льготы, обеспечивает доступ контролирующим органам и страхует риск случайной гибели объекта на его рыночную стоимость. За действия привлечённых третьих лиц концессионер отвечает, как за свои.

Два контура возврата вложений

Конструкция возвращает вложения двумя потоками с разными плательщиками и разными основаниями. Первый контур капитальный. Пункт 46 соглашения возлагает возмещение расходов концессионера на реконструкцию и оснащение объекта на Министерство здравоохранения Республики Татарстан в соответствии с распоряжением Кабинета Министров от 21.12.2016 № 3045-р и задаёт график: 37,2 млн рублей в 2017 году, по 31,7 млн рублей в год с 2018 по 2025 год и 27,2 млн рублей в 2026 году. Сумма графика даёт 318,0 млн рублей и совпадает с минимальным объёмом инвестиций, а сам поток не зависит от числа пролеченных пациентов.

Второй контур операционный. Диспансер оплачивает услуги Томотерапии по цене, эквивалентной 24,3 процента тарифа лучевой терапии третьего уровня по тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования республики, за один случай и не менее 13 млн рублей в год при выполнении объёма в 725 больных. Оплата идёт по государственному контракту, акту выполненных работ и счёту, а фонд медицинского страхования рассчитывается с диспансером в рамках его планового задания, так что тарифная политика остаётся во внешнем контуре. Обзор систем возмещения лучевой терапии в европейских странах, выполненный в 2020 году, показал, что большинство систем построено на бюджетной основе, а тарифы за конкретные методики и схемы фракционирования различаются между странами в разы [18, с. e42], так что привязка оплаты к доле тарифа за случай ставит операционный контур в зависимость от национальной тарифной политики.

Письмо министерства от 07.09.2016 позволяет сверить обе части конструкции. Два документа разного происхождения описывают одну конструкцию. Расхождений в суммах нет. Полная схема участников, потоков и сроков приведена на рисунке 1.

Рис. 1. Участники концессии, правовое основание, потоки возврата вложений и сроки по проекту концессионного соглашения в Казани

Два потока решают задачу, которую теория контрактов ставит в центр анализа партнёрств: перенос риска на частную сторону повышает её стимулы к снижению затрат, но при неприятии риска инвестором удорожает капитал [16, с. 4]. Капитальный контур снимает с инвестора риск загрузки в части основной суммы, операционный оставляет ему стимул лечить плановое число пациентов. Опыт госпитального партнёрства в Лесото показывает, что публичная сторона оценивает такие проекты по клиническим результатам, а споры вокруг них идут о финансовых обязательствах [19, с. 954], поэтому фиксация графика в самом соглашении снижает неопределённость по второй линии. На рисунке 2 показан график возмещения из бюджета Республики Татарстан.

Рис. 2. График возмещения из бюджета Республики Татарстан по письму Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 07.09.2016 и по проекту концессионного соглашения, млн рублей

Этот перенос читается как документальный след сдвига сроков: осенью 2016 года стороны рассчитывали на первый платёж в текущем бюджетном году, а к декабрю подписание сместилось так, что первый транш ушёл в 2017 год. Для инвестора смещение удлиняет период без бюджетного возмещения при уже начатых вложениях, для публичной стороны оно снимает обязательство 2016 года без изменения общей суммы. Концессионная литература связывает подобные корректировки с переговорной природой срока и графика [8, с. 1223].

Принадлежность имущества во времени

Помещение остаётся в собственности республики на весь срок, а концессионер получает право владения и пользования с государственной регистрацией за его счёт. Концессионер учитывает установленное оборудование на своём балансе с обособлением от прочего имущества и не вправе закладывать или отчуждать объект. Доходы от деятельности остаются у концессионера.

По окончании десяти лет концессионер в течение десяти дней передаёт концеденту помещение и установленное оборудование в надлежащем состоянии по акту приёма-передачи, а концедент вправе отказаться от подписания акта при несоответствии объекта требованиям по заключению комиссии с участием министерства здравоохранения. Установка вместе с реконструированным помещением остаётся в государственной собственности. Отдельной закупки не требуется.

К моменту публикации договорный горизонт казанского соглашения исчерпан по календарю: десятилетний срок завершается в 2026 году, и на тот же год по пункту 46 приходится последний транш бюджетного возмещения в 27,2 млн рублей, которым закрывается сумма в 318,0 млн. По условиям соглашения в течение десяти дней после окончания срока концессионер передаёт концеденту помещение и установленное оборудование по акту, обязательство по объёму в 725 больных в год прекращается вместе со сроком, а установка остаётся в собственности республики без отдельной закупки. Всё это следует из текста соглашения и графика 2016 года и ничего не сообщает о фактическом исполнении: данных о том, как прошла передача, о состоянии оборудования и о загрузке центра за десять лет, в распоряжении нет, поэтому описанный итог остаётся тем, что предусмотрено соглашением.

Свод рисков по носителю

Часть рисков соглашение распределяет прямыми нормами, часть регулирует через процедуры изменения и расторжения, а часть не упоминает. Свод по носителю дан в таблице.

Таблица

Распределение рисков по проекту концессионного соглашения

На концессионере лежат риски первого этапа: сроки документации и реконструкции под неустойку в размере одной трёхсотой ставки рефинансирования от суммы капитальных вложений за день просрочки, качество работ на весь срок действия, случайная гибель объекта под обязательное страхование, ремонт и регистрация прав.

Риск загрузки ложится на концессионера, хотя его источником управляет клиника. Поток пациентов организует государственное учреждение, которое направляет больных и оплачивает случаи по контракту. Носителем риска оказывается сторона, не управляющая его источником, что теория контрактов считает признаком неэффективного распределения [16, с. 4]. Капитальный контур смягчает этот эффект, но операционная экономика центра остаётся под риском.

Публичная сторона несёт риск передачи объекта и обеспечения доступа для работ под неустойку, симметричную неустойке концессионера. Министерство здравоохранения несёт обязательство по бюджетному возмещению 318 млн рублей по графику, но пункт 46 отсылает к возмещению «в установленном порядке», а порядок этот задаёт ежегодный закон о бюджете. Компенсацию льгот потребителям соглашение переводит на публичную сторону через процедуру изменения условий без прямого платёжного обязательства.

Пункты 82 и 83 дают концессионеру право требовать изменения соглашения при принятии норм, ухудшающих его положение, и этим правом защита исчерпывается, компенсации за такое ухудшение соглашение не содержит. Существенное изменение обстоятельств соглашение относит к основаниям досрочного расторжения по решению суда, порядок расчётов при досрочном прекращении в доступной редакции не раскрывает, и инвестор при расторжении на третьем году не находит в тексте механизма возврата невозмещённой части вложений.

Не распределены соглашением вовсе четыре группы рисков. Во-первых, тарифный риск: база операционного контура задана процентом от тарифа третьего уровня, который пересматривается вне рамок концессии. Во-вторых, бюджетный риск: распоряжение высшего исполнительного органа задаёт намерение, а выделение средств проходит через бюджет каждого года. В-третьих, валютный риск: стороны зафиксировали вложения в рублях, а оборудование ввозится из-за рубежа, и после двукратного ослабления рубля к доллару за 2014–2016 годы этот риск лёг на инвестора без упоминания в тексте. В-четвёртых, риск морального старения к концу срока: соглашение требует вернуть оборудование в надлежащем состоянии без критериев этого состояния и без положений о модернизации.

Модель организации партнёрства, сложившаяся в ходе непосредственной подготовки проекта, называла три риска схемы: отказ министерства от соглашения о компенсации, бюджетные затруднения инвестора и изменение законодательства против партнёрств. Соглашение закрыло первый риск в части графика, переложило второй на концессионера через неустойку и сроки, третьему дало только процедуру изменения условий. Пункт 89 при перечислении существенных нарушений концессионера упоминает услуги первичной медико-санитарной помощи, которых предмет соглашения не содержит, и этот след типовой формы показывает, что разделы об ответственности и расторжении повторяют общий шаблон концессии.

Повторяемость конструкции

Ульяновский проект показывает, что конструкция воспроизводима в другом субъекте федерации при том же составе участников. Совещание 15.03.2016 собрало областное правительство, министерства здравоохранения и экономического развития, фонд страхования, центр партнёрства и инвестиционную группу вокруг замены двух аппаратов установкой той же технологии, что и в Казани. Центр открылся в 2018 году, годом позже казанского центра, запущенного в 2017 году. Документов о конструкции ульяновской сделки в распоряжении нет, поэтому утверждать можно тождество исходной постановки и состава сторон, тождество же условий двух соглашений остаётся недоказанным.

Литература по управлению партнёрствами в здравоохранении фиксирует, что даже успешные проекты сталкиваются с проблемами управления на стороне публичного партнёра [21, с. 93]. Обе сделки собрались вокруг имущественного органа и фонда страхования, а слабые места обеих находятся вне их контроля. Систематические обзоры отмечают, что авторы чаще объявляют распределение рисков признаком партнёрства, чем разбирают его по конкретным контрактам [22, с. 236], и разбор двух региональных соглашений закрывает часть этого пробела.

Заключение

Разбор проекта концессионного соглашения по казанскому проекту и документов ульяновского проекта даёт четыре вывода. Во-первых, конструкция воспроизводима благодаря квалификации оснащения помещения тяжёлой установкой как реконструкции объекта недвижимости: помещение внутри действующего диспансера принадлежит субъекту федерации, имущественный орган передаёт его во владение и пользование на десять лет, а концессионер вкладывает не менее 318 млн рублей. Во-вторых, устойчивость схемы для инвестора держится на двух раздельных контурах возврата вложений: капитальный контур возвращает 318 млн рублей из регионального бюджета по графику при любой загрузке, операционный контур оплачивает каждый пролеченный случай в размере 24,3 процента тарифа третьего уровня через контракт с диспансером, а нулевая концессионная плата входит в эту устойчивость как необходимое условие. В-третьих, публичная сторона получает установку и реконструированное помещение без разовой капитальной нагрузки и через десять лет становится собственником оборудования ценой десятилетнего бюджетного обязательства. В-четвёртых, соглашение распределяет риски первого этапа, гибели объекта и передачи помещения, даёт только процедуру изменения условий для риска смены законодательства и досрочного расторжения и оставляет без распределения тарифный, бюджетный, валютный риски и риск морального старения, а риск потока пациентов несёт сторона, не управляющая его источником.

Источники ограничивают разбор: одна доступная редакция проекта соглашения с незаполненными реквизитами, плановые значения всех количественных параметров, отсутствие данных о работе центров после запуска и документов о конструкции ульяновской сделки. Типовую форму концессии для тяжёлого медицинского оборудования стоит дополнить положениями о компенсации при досрочном прекращении, об индексации операционной оплаты при изменении тарифа и о критериях состояния оборудования при его возврате. Разбор относится к сделкам 2016–2018 годов и выходит в год истечения казанского соглашения, поэтому его выводы соотнесены с состоянием вопроса на 2026 год: литература последних лет сместила спор о партнёрствах от их пользы к условиям их работы, и выявленные здесь нераспределённые риски входят в число таких условий.

Конфликт интересов

Автор в период, к которому относится опорный кейс, занимал должность в компании-производителе и в том числе отвечал за разработку стратегии вывода продуктов компании на развивающиеся рынки. Этим объясняется доступ к проектной и другой релевантной документации, положенной в основу кейса и этим же задаётся возможное смещение оценок. Для его ограничения приняты три меры. Числовые утверждения о состоянии рынка и о клинических исходах опираются на независимые опубликованные источники, а показатели, восстановленные из внутренней проектной документации помечены в тексте как оценка и как параметры программы и в качестве установленных фактов не подаются. Товарные знаки заменены родовыми терминами. Плановые и договорные показатели проекта отделены от установленных фактов и как результаты не подаются. Финансирования, связанного с подготовкой статьи, автор не получал.