Эффективность организационной модели взаимодействия центра амбулаторной онкологической помощи с медицинскими организациями сельских муниципальных районов

Введение

Позднее выявление злокачественных новообразований (ЗНО) остается одной из наиболее значимых проблем онкологической помощи. Стадия опухолевого процесса на момент установления диагноза во многом определяет возможности радикального лечения и прогноз заболевания, поэтому сокращение диагностического интервала и своевременная маршрутизация пациентов являются важными условиями повышения результативности раннего выявления ЗНО [1; 2, с. 268-270].

Для населения сельских муниципальных районов своевременность диагностики зависит не только от наличия специализированной онкологической помощи, но и от согласованности действий медицинских организаций различных уровней. Территориальная удаленность, недостаточная преемственность, нарушение маршрутизации и отсутствие единых подходов к диспансерному наблюдению способны увеличивать продолжительность диагностического этапа [3; 4, с. 234-239].

Создание центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) расширило возможности оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «онкология». Вместе с тем само наличие ЦАОП не устраняет организационные барьеры раннего выявления ЗНО. Значение приобретает модель взаимодействия ЦАОП с медицинскими организациями по месту жительства пациента, обеспечивающая единый маршрут, обратную связь и преемственность между этапами оказания помощи [3, 5].

Проведенный ранее анализ организации онкологической помощи населению сельских муниципальных районов Челябинской области выявил недостаточную результативность активного выявления, недостаточный уровень онкологической настороженности медицинских работников первичного звена, нарушения маршрутизации пациентов и отсутствие единого подхода к диспансерному наблюдению [4, с. 234-239; 6, с. 41-45]. Полученные данные послужили основанием для разработки комплекса научно-методических и организационных решений.

Цель исследования

Оценить эффективность разработанной организационной модели взаимодействия ЦАОП с медицинскими организациями сельских муниципальных районов на основании показателей маршрутизации пациентов, диспансерного наблюдения и динамики уровня запущенности ЗНО распространенных локализаций.

Материалы и методы

Исследование выполнено на базе ЦАОП многопрофильной медицинской организации, осуществляющей деятельность в системе обязательного медицинского страхования, и медицинских организаций пяти сельских муниципальных районов Челябинской области: Агаповского, Брединского, Верхнеуральского, Кизильского и Нагайбакского.

Источниками информации являлись материалы и электронные базы данных популяционного ракового регистра Челябинской области, статистические материалы МИАЦ Министерства здравоохранения Челябинской области, организационная, учетная и отчетная документация ЦАОП, а также нормативные документы, регламентирующие оказание медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях [5].

Разработанная организационная модель предусматривала формирование единого маршрута пациента с подозрением на ЗНО от медицинской организации по месту жительства до ЦАОП и специализированной онкологической организации; обеспечение обратной связи между медицинскими работниками; стандартизацию отдельных этапов обследования; повышение обоснованности направления пациентов в ЦАОП; централизацию диспансерного наблюдения после завершения специализированного лечения.

Оценка эффективности разработанных научно-методических подходов проводилась по результатам функционирования модели в 2020–2023 гг. с сопоставлением показателей с периодом, предшествовавшим ее внедрению. Анализировали долю случаев установления диагноза ЗНО в ЦАОП, своевременность направления на специализированное лечение, долю пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении в ЦАОП, а также уровень запущенности рака молочной железы (РМЖ), рака предстательной железы (РПЖ), рака тела матки (РТМ) и рака легкого (РЛ).

В рамках статистического анализа рассчитывали абсолютные, относительные и средние величины, стандартные ошибки средних величин. При сравнении независимых групп по количественным признакам применяли непараметрический критерий Краскела–Уоллиса с последующим множественным попарным сравнением по критерию Данна–Бонферрони. Анализ взаимосвязей выполняли с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень статистической значимости принимали равным p<0,05. Статистическую обработку выполняли в IBM SPSS Statistics 19.

Результаты

Реализация разработанной организационной модели сопровождалась изменением роли ЦАОП в диагностическом маршруте пациентов. Доля случаев установления диагноза ЗНО непосредственно в ЦАОП увеличилась с 26,0% до 81,4%. После завершения диагностического этапа направление пациентов на специализированное лечение в нормативный семидневный срок обеспечивалось в 91–95% случаев.

Одним из направлений модели стала централизация диспансерного наблюдения. В 2020 г. доля пациентов исследуемых сельских муниципальных районов, состоящих на диспансерном наблюдении в ЦАОП, составляла в среднем 13,5%, в 2021 г. – 15,1%. В 2022 г. показатель увеличился до 73,7%, а в 2023 г. достиг 78,0%.

В 2023 г. удельный вес пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении в ЦАОП, составил 82,9% в Агаповском районе, 75,6% – в Брединском, 80,2% – в Верхнеуральском, 74,8% – в Кизильском и 77,8% – в Нагайбакском районе.

Организационные показатели характеризуют изменение маршрута пациента, однако сами по себе не являются достаточным доказательством повышения эффективности раннего выявления. Поэтому ключевым результативным критерием была определена динамика уровня запущенности ЗНО распространенных локализаций.

Таблица

Динамика среднего уровня запущенности ЗНО распространенных локализаций

После реализации разработанных научно-методических подходов средний уровень запущенности РМЖ снизился с 68,2% до 50,5%, то есть на 17,7 процентного пункта. При РПЖ показатель снизился с 58,8% до 49,3% (на 9,5 процентного пункта), при РТМ – с 39,5% до 24,1% (на 15,4 процентного пункта). Для РМЖ, РПЖ и РТМ снижение уровня запущенности по сравнению с предшествующим периодом наблюдения было статистически значимым (p<0,05).

Иная динамика зарегистрирована при РЛ: средний уровень запущенности увеличился с 66,0% до 77,0%. Следовательно, в отношении РЛ реализация разработанной организационной модели не сопровождалась снижением уровня запущенности. Этот результат указывает на необходимость дальнейшего совершенствования мероприятий по раннему выявлению РЛ, прежде всего среди пациентов групп высокого риска.

Обсуждение

Полученные результаты позволяют рассматривать разработанную организационную модель как механизм повышения преемственности между медицинскими организациями различных уровней. Увеличение доли случаев установления диагноза в ЦАОП с 26,0% до 81,4% отражает концентрацию диагностического этапа в специализированном амбулаторном звене и формирование более последовательного маршрута пациента.

Рост доли пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении в ЦАОП, с 13,5% в 2020 г. до 78,0% в 2023 г. свидетельствует о централизации наблюдения после завершения специализированного лечения. Такой подход создает организационные условия для стандартизации контроля, повышения полноты динамического наблюдения и своевременного направления пациента при выявлении признаков рецидива или прогрессирования.

Наиболее значимым результатом является статистически значимое снижение уровня запущенности РМЖ, РПЖ и РТМ по сравнению с предшествующим периодом. При этом полученные данные не дают оснований автоматически распространять вывод об эффективности модели на все локализации. Отсутствие снижения запущенности при РЛ показывает, что организационные решения общего характера должны дополняться локализационно-специфическими мероприятиями, ориентированными на особенности раннего выявления заболевания.

Показатели заболеваемости и выявляемости ЗНО не использовались изолированно как доказательство эффективности модели, поскольку их динамика может определяться совокупностью демографических, эпидемиологических и диагностических факторов. Основной акцент при интерпретации результатов сделан на динамике запущенности и характеристиках маршрутизации пациентов.

Практическое значение модели заключается в том, что она основана на совершенствовании взаимодействия существующих звеньев онкологической помощи и может быть адаптирована к работе ЦАОП, обслуживающих территориально распределенное сельское население.

Заключение

Разработанная организационная модель взаимодействия ЦАОП с медицинскими организациями сельских муниципальных районов обеспечила совершенствование маршрутизации пациентов, повышение преемственности между этапами оказания онкологической помощи и централизацию диспансерного наблюдения.

Доля случаев установления диагноза ЗНО непосредственно в ЦАОП увеличилась с 26,0% до 81,4%, направление пациентов на специализированное лечение в нормативный семидневный срок обеспечивалось в 91–95% случаев, а доля пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении в ЦАОП, увеличилась в среднем с 13,5% в 2020 г. до 78,0% в 2023 г.

В условиях реализации разработанной модели установлено статистически значимое снижение среднего уровня запущенности РМЖ с 68,2% до 50,5%, РПЖ – с 58,8% до 49,3%, РТМ – с 39,5% до 24,1%. При РЛ снижение уровня запущенности не достигнуто: показатель увеличился с 66,0% до 77,0%.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о результативности разработанной организационной модели в отношении РМЖ, РПЖ и РТМ и обосновывают возможность применения предложенных организационных подходов при совершенствовании взаимодействия ЦАОП с медицинскими организациями, обслуживающими население сельских муниципальных районов. Результаты по РЛ определяют необходимость разработки дополнительных мероприятий, ориентированных на раннее выявление данной локализации.