Уровневая архитектура сети центров лучевой терапии и маршрутизация пациентов между уровнями

Введение

Тяжёлое лучевое оборудование нельзя разместить в каждом районном центре. Стоимость установки, требования к помещению и требования к кадрам превращают одиночную закупку в отдельном регионе в решение с коротким горизонтом: аппарат без медицинских физиков и без подготовленных лучевых терапевтов работает на малую долю мощности, а без организованного потока пациентов простаивает. Абдель-Вахаб и соавторы, выступая от экспертной группы Международного агентства по атомной энергии, в 2021 году указали на разрыв между потребностью в лучевой терапии и её доступностью в странах с низким и средним уровнем дохода и предложили общую рамку для координации национальных программ [18, с. 828]. Ливенс, Боррас и Грау насчитали в европейских странах от 1,4 до 9,5 мегавольтных аппаратов на миллион жителей при медиане 5,3 и связали этот разброс с валовым национальным доходом [24, с. 1463]. Розенблатт и соавторы обследовали одиннадцать постсоветских стран и нашли, что 61 % аппаратов дистанционной лучевой терапии старше десяти лет, а планирование по компьютерной томографии выполняется менее чем в половине курсов [29, с. 173].

Оценки последних лет подтвердили, что разрыв сохранился. Комиссия Lancet Oncology 2024 года под руководством Абдель-Вахаб признала часть целей комиссии 2015 года по расширению доступа к лучевой терапии недостигнутой, а сам доступ неравным [17, с. 546]. Мораес и соавторы рассчитали индекс дефицита ускорителей для 181 страны и получили мировую медиану 130, то есть нехватку около 30 % мощностей на сентябрь 2024 года [26, с. 241]. Чжу и соавторы оценили мировую потребность в лучевой терапии и в специалистах на 2022 год с прогнозом до 2050 года [34, с. 1947]. Вавжута и соавторы показали геопространственным моделированием, что адресное размещение небольшого числа новых центров улучшает доступность в недообеспеченных регионах [33]. АльХатиб и соавторы по данным Международного агентства по атомной энергии насчитали в Казахстане на конец 2022 года 2,3 мегавольтных аппарата на миллион жителей и 16 из 22 линейных ускорителей всей Центральной Азии [19].

При таком дефиците у одиночных закупок остаётся одна альтернатива: сеть с разделением функций между уровнями и с управляемым движением пациента между учреждениями. Расстояние до центра само влияет на исход. Чан и соавторы показали на канадских данных, что большее расстояние до ближайшего центра лучевой терапии остаётся независимым предиктором худшей выживаемости, а северные территории страны собственных центров не имели [21, с. 52]. Та же группа провела геопространственный анализ доступа для коренного населения Канады и Гренландии и нашла географический барьер даже внутри системы с всеобщим страхованием [22, с. 5]. Гордиенко и Ильюшенок оценили, что более трети жителей Дальневосточного федерального округа удалены от современных онкологических центров, и связали с этим снижение доступности и качества помощи [2, с. 6]. Сильвервуд и соавторы обобщили в 2024 году исследования связи расстояния до места лучевой терапии с исходами и нашли, что в большинстве работ большее расстояние сопровождалось меньшей долей получивших лечение и худшими исходами [30]. Штраубе, Меденвальд и Хольтхаус нанесли на карту центры лучевой терапии Германии, получили, что средний центр обслуживал около 238 тыс. жителей, и стресс-тестом с закрытием одного центра выделили регионы, где такое закрытие удлиняло путь пациента [31, с. 409].

Российский порядок оказания онкологической помощи ведёт пациента через центры амбулаторной онкологической помощи, первичные онкологические кабинеты и онкологические диспансеры [11], а методические рекомендации 2021 года требуют от регионального приказа о маршрутизации алгоритмов направления на каждом этапе, включая телемедицинские консультации с национальными медицинскими исследовательскими центрами [4]. Правительство Казахстана в программе 2012 года описало иерархию онкологической службы от районного уровня через областные диспансеры к республиканскому институту и поставило задачу регионализации высокотехнологичной радиологической службы [12]. Обе системы знают уровни, но ни одна не даёт формализованных признаков, по которым конкретное учреждение попадает на тот или другой уровень применительно к лучевой терапии и радиохирургии.

После 2022 года нормативная рамка обеих стран обновилась. В России порядок 2021 года продолжил действовать с изменениями, а федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» вошёл в национальный проект «Продолжительная и активная жизнь» на 2025–2030 годы с продолжением переоснащения региональных онкологических организаций и с сетью центров амбулаторной онкологической помощи, которых к 2025 году открылось 556 [16]. В Казахстане Правительство постановлением от 05.10.2023 № 874 утвердило Комплексный план по борьбе с онкологическими заболеваниями на 2023–2027 годы, где потребность в аппаратах дистанционной лучевой терапии рассчитана по норме Международного агентства по атомной энергии в одну установку на 500 новых случаев, а минимальная потребность оценена в 67 аппаратов при 44 имевшихся на 1 января 2023 года [10]. В Германии профессиональное общество радиоонкологов в 2023 году поддержало введение уровней стационарной помощи в ходе больничной реформы и потребовало выделить радиоонкологию в отдельную область услуг со своими требованиями к оборудованию и персоналу [23, с. 698]. Ни один из этих документов не ввёл признаков отнесения центра лучевой терапии к уровню сети, поэтому предложенная ниже классификация сохраняет предмет: она заполняет ту ячейку, которую нормативные акты 2023–2025 годов оставили пустой.

Слово «уровень» в российской практике несёт два смысла. Территориальные программы государственных гарантий делят медицинские организации на первый, второй и третий уровень по объёму и сложности помощи, и региональные приказы о маршрутизации опираются на это деление при направлении пациента внутри субъекта. Тарифные соглашения системы обязательного медицинского страхования тем же словом градуируют стоимость случая по сложности лечения. Ни одно из этих делений не описывает сеть лучевой терапии: первое говорит о больнице в целом, второе о цене случая, а размещение тяжёлого оборудования требует собственной шкалы с признаками парка, кадров, спектра вмешательств и территории.

Департамент организации медицинской помощи Министерства здравоохранения России назвал этот пробел в служебной переписке: рассмотрев в марте 2016 года проект национальной программы развития роботизированной безрамочной стереотаксической радиохирургии, департамент потребовал доработать критерии отнесения центров к первому, второму и третьему уровням, перечень необходимого оборудования и подготовку кадров [14]. Настоящая работа отвечает на этот запрос. Она выводит рабочие критерии отнесения центра лучевой терапии и радиохирургии к уровню сети и описывает правила передачи пациента между уровнями, включая источник оплаты каждого типа потока.

Разбор охватывает 2014–2021 годы: проекты программ 2015–2016 годов, письма министерств 2016 года, запуск трёх центров в 2017–2018 годах и дагестанскую конференцию 2021 года. Материал документальный и состоит из проектов, писем и соглашений тех лет. Публикация выходит в 2026 году, поэтому обзор литературы доведён до работ 2024–2026 годов, а выводы соотнесены с состоянием вопроса на момент публикации: с обновлёнными нормативными рамками двух стран и с новыми оценками мирового дефицита лучевой терапии. Сами проекты остаются проектами тех лет, и их датировка в тексте сохранена.

Предмет ограничен отношениями между учреждениями. Внутреннее устройство центра, распределение ответственности внутри клиники и маршрут пациента в пределах одного учреждения остаются за рамками. Юридическую конструкцию концессии и механизм возмещения через национальную программу работа затрагивает лишь в той мере, в какой они определяют оплату межуровневого потока.

Объекты и методы исследования

Источники делятся на четыре группы. В первую вошёл проект национальной программы «Концепция развития роботизированной безрамочной стереотаксической радиохирургии в рамках нейрохирургической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации», разработчиком которого документ называет академика В. В. Крылова [5]. В распоряжении имелась одна редакция проекта, датированная 2016 годом и рассчитанная на 2017–2020 годы, а также презентация декабря 2015 года с более ранним вариантом сроков. Министерство проект не утвердило, и все суждения о его содержании относятся к доступной редакции.

Вторую группу заполнили казахстанские документы: Программа развития онкологической помощи на 2012–2016 годы, утверждённая постановлением Правительства Республики Казахстан [12], проект концепции «Онкология. Концепция развития в Республике Казахстан в 2016–2019 годах», подготовленный для министерства и в доступной редакции не подписанный [6], и письмо Республиканского центра развития здравоохранения от 28.09.2015, которым центр направил дорожную карту по реализации концепции на 2016–2020 годы в национальные учреждения для внесения предложений [7]. Письмо доказывает, что проект прошёл через служебный оборот.

Третья группа собрала материалы трёх реализованных центров Томотерапии в Казани, Ульяновске и Астане: письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан о структуре финансирования казанского проекта [13], проект концессионного соглашения, подготовленный в декабре 2016 года на основании распоряжения Кабинета Министров Республики Татарстан от 21.12.2016 № 3045-р и подписанный сторонами 24.03.2017 как концессионное соглашение № 4 [3], письмо Министерства здравоохранения Ульяновской области об оснащении областного онкологического диспансера [9], а также открытые публикации о запуске центров. В четвёртую группу вошли приказ Министерства здравоохранения Республики Дагестан о конференции по нейроонкологии в ноябре 2021 года, пример того, как регион без собственного центра входит в профессиональный контур [8], и научная литература 2018–2026 годов о планировании сетей лучевой терапии, доступе к радиохирургии и организации референсных центров.

Методология построения сети, организационная модель уровней и экономическая часть проектов складывались в прямом взаимодействии с их заказчиками в 2014–2018 годах, поэтому документы первой и третьей групп известны из первых рук вместе с обстоятельствами их подготовки. Авторство нормативных текстов остаётся при этом за указанными в них разработчиками и органами власти.

Метод прошёл в три шага. Сначала матрица вобрала все признаки, которыми два проекта программ различают уровни. Затем к ней добавились признаки, которых в проектах нет, но без которых учреждение нельзя закрепить за одним уровнем: зона обслуживания, кадровый состав и образовательная функция. Зону обслуживания нормировали два документа: порядок оказания онкологической помощи с расчётом один аппарат дистанционной лучевой терапии на 300 тыс. населения [9] и проект российской программы, где одна радиохирургическая система на 2 млн населения названа оптимумом, а одна система на 5 млн населения минимумом [5]. На третьем шаге проектная схема легла на фактическую сеть 2017–2021 годов по трём центрам и одному региону без центра.

Полноту матрицы проверяли три позиции из письма департамента: критерии отнесения центров к уровням, перечень необходимого оборудования и подготовка кадров [14]. Признак оснащения отвечает на вторую позицию, признаки кадрового состава и образовательной функции на третью, а все пять признаков вместе на первую. Зону обслуживания письмо не называет, однако без неё два учреждения с одинаковым парком и штатом попадали бы на один уровень, будь у каждого из них один регион или целый округ, и матрица потеряла бы связь с географией потоков.

Все количественные показатели плановые или договорные. Операционные данные о работе центров после запуска в исследование не вошли.

Результаты и их обсуждение

Российский проект строит трёхуровневую сеть радиохирургии на базе действующих нейрохирургических отделений. На первом уровне стоят три федеральных института Москвы с функцией образовательных центров и кураторством нижних уровней, на втором семь федеральных и крупных региональных клиник, на третьем восемь областных и краевых больниц [5]. Комплектация отводит по одной роботизированной системе каждому центру второго и третьего уровня, две новые системы и модернизацию одной действующей первому уровню, всего семнадцать систем. Каждый центр второго и третьего уровня закреплён за одним из трёх кураторов по федеральным округам: за одним куратором стоят Сибирский, Уральский и Центральный округа, за другим Северо-Западный, Южный, Северо-Кавказский и Крымский, за третьим Приволжский и Дальневосточный. Республиканский онкологический диспансер в Казани значится центром второго уровня Приволжского округа.

Казахстанский проект в доступной редакции насчитывает четыре уровня: три национальных центра в Астане и Алматы, пять региональных онкологических центров, три многопрофильных национальных учреждения и одиннадцать областных диспансеров [6]. Функции референсных центров получили два из трёх учреждений первого уровня, и за этими двумя закреплены все области республики. Парк оборудования меняется от уровня к уровню: верхние уровни получают систему лучевой терапии с модуляцией интенсивности, роботизированную радиохирургическую систему и ускорители высокой энергии, четвёртый уровень систему лучевой терапии с модуляцией интенсивности и ускоритель средней энергии. Рисунок 1 сводит обе схемы вместе.

Рис. 1. Уровневая архитектура сети в российском и казахстанском проектах программ

Верхний уровень в обеих схемах совпадает с образовательным, нижний вырастает из существующих отделений, поток пациентов идёт снизу вверх, а кураторство и стандарты сверху вниз. Расходятся схемы в глубине: российский проект останавливается на областной больнице, казахстанский добавляет четвёртый ярус диспансеров и доводит сеть до каждой области. Расходятся они и в описании оснащения. Российский проект различает уровни числом систем, так что критерия отнесения к уровню в нём нет, и письмо департамента указало на этот пробел [14]. Казахстанский проект задаёт состав парка по уровням, но молчит о кадровых и функциональных признаках.

Казахстанская концепция выросла из утверждённой программы. Правительственная программа на 2012–2016 годы уже описывала иерархически выстроенную сеть специализированной онкологической помощи от онкологических кабинетов организаций первичной медико-санитарной помощи через областные и городские диспансеры к республиканскому институту и ставила задачу регионализации высокотехнологичной радиологической службы через центры радиационной онкологии на базе республиканского института, городского диспансера столицы и региональных центров [12]. Проект концепции 2016–2019 годов перенёс эту иерархию на лучевую терапию и радиохирургию и добавил два элемента, которых в утверждённой программе не было: закрепление областей за референсными центрами и состав парка оборудования по уровням. Казахстанская линия развития сохраняла преемственность, а российский проект вводил уровневую сеть радиохирургии как новую конструкцию внутри нейрохирургической службы, где прежней иерархии по лучевой терапии не существовало.

Матрица признаков сведена в таблице. Признаки подобраны так, чтобы любое учреждение попадало на один уровень без пересечений.

Таблица

Признаки отнесения центра к уровню сети

Оснащение открывает матрицу. Центр первого уровня держит полный парк: роботизированную радиохирургическую систему, систему лучевой терапии с модуляцией интенсивности и резерв мощности под обучение. Центру второго уровня хватает радиохирургической системы или системы с модуляцией интенсивности и ускорителей высокой энергии. Центр третьего уровня работает на ускорителях средней и высокой энергии и одной системе с модуляцией интенсивности. Резерв мощности первому уровню нужен потому, что обучение на рабочем аппарате отнимает клиническое время, и без резерва образовательная функция конкурирует с лечением.

Кадровый состав идёт вторым признаком. Проект российской программы набирает радиохирургов из нейрохирургов с опытом работы по основной специальности, поскольку такой опыт позволяет определять показания к радиохирургии с учётом возможностей открытой хирургии, а медицинских физиков готовит при участии образовательных центров [5]. Отсюда центр первого уровня держит врачей с преподавательской функцией и поставляет физиков нижним уровням, центр второго уровня набирает радиохирургов из нейрохирургов и полный штат физиков, центр третьего уровня опирается на лучевых терапевтов и одного физика, обученного на первом уровне. Бакли и соавторы, разрабатывая учебную программу для внедрения стереотаксических технологий в странах со средним доходом, тоже строили её вокруг центра с клиническим опытом [20].

Третий признак, спектр вмешательств, разводит уровни по сложности случаев. Первый уровень принимает все интра- и экстракраниальные локализации, выполняет гипофракционирование от одного до пяти сеансов, берёт редкие и сложные случаи и апробирует новые методики. Второй уровень работает по стандартным показаниям к радиохирургии и лучевой терапии с визуальным контролем. Третий уровень проводит дистанционную лучевую терапию по стандартам и отбирает пациентов для направления на радиохирургию. Голанов и соавторы подвели итог пятнадцати лет нейрорадиохирургии в России и показали, что стереотаксическое облучение изменило тактику лечения нейрохирургических пациентов и в ряде случаев заменило открытую операцию [1, с. 50], а Усачев и соавторы описали крупнейшее отделение такого профиля, где лучевое лечение получают около 3 тыс. пациентов в год [15, с. 271].

Зона обслуживания замыкает территориальную сторону. Первый уровень покрывает страну или несколько федеральных округов, второй уровень покрывает федеральный округ или группу регионов из расчёта одна радиохирургическая система на 2–5 млн населения, третий уровень покрывает один регион из расчёта один аппарат на 300 тыс. населения. Ульяновское письмо 2016 года показывает норматив в действии: два из четырёх действующих аппаратов подлежали замене по сроку эксплуатации, а их выход из строя вёл к росту очереди на госпитализацию свыше двух месяцев [9]. Виани и соавторы построили для Бразилии индекс дефицита ускорителей, нашли расхождение между распределением аппаратов и распределением заболеваемости и предложили свой инструмент приоритизации новых установок другим системам здравоохранения [32, с. 537]. В уровневой сети такой индекс задавал бы очередность создания центров третьего уровня.

Нормативы обеспеченности переводят зону обслуживания в число центров. При расчёте один аппарат на 300 тыс. населения регион с населением 1,2 млн человек нуждается в четырёх аппаратах дистанционной лучевой терапии, и это то число, которое ульяновское письмо называет необходимым для области [9]. Европейская медиана 5,3 мегавольтных аппарата на миллион жителей даёт один аппарат на каждые 190 тыс. населения [24, с. 1463], так что российский норматив задаёт нижнюю границу, а целевое значение развитой системы лежит выше. Для радиохирургии проект российской программы принял оптимум в одну систему на 2 млн населения и минимум в одну систему на 5 млн, для страны это около 70 систем как цель и 30 систем как порог [5]. Семнадцать систем проектной сети покрывают немногим более половины порога, поэтому проект по замыслу открывал первый этап, а его уровни давали каркас, который предстояло заполнять. Казахстанский план 2023 года перешёл на норму по заболеваемости, одна установка на 500 новых случаев, и получил потребность в 67 аппаратах против 44 имевшихся [10], а немецкие данные 2026 года дали один центр на 238 тыс. жителей [31, с. 409], так что российский норматив 2016 года остался нижней границей и десять лет спустя.

Пятый признак, образовательная функция, закрепляет за уровнями роли в управлении сетью. Первый уровень пишет стандарты, курирует второй и третий уровни и участвует в распределении объёмов помощи. Второй уровень курирует центры третьего уровня своего округа. Третий уровень получает кураторство. Проект российской программы возлагает на образовательные центры разработку стандартов лечения и влияние на систему квотирования создаваемых центров [5], и первый уровень получает тем самым и клиническую, и управленческую роль.

Матрица отвечает на замечание департамента. В доступной редакции проекта уровень задан перечислением учреждений, а переход от перечня к признакам возвращает классификации проверяемость: учреждение относится к уровню, если удовлетворяет пяти признакам этого уровня. Прадес и соавторы изучили референсные центры по редким опухолям в шести странах Европейского союза и показали, что встраивание таких центров в национальную систему требует явных принципов планирования, без которых различия в качестве помощи между странами растут [28, с. 855].

Правила движения пациента дополняют матрицу. Пациент входит в сеть через первичное звено и попадает в региональный центр третьего уровня. Дальше сеть принимает два решения, показанные на рисунке 2.

Рис. 2. Маршрут пациента между уровнями сети с точками решения и источниками оплаты

Первое решение касается технологии. Если стандарт лечения выполним на оборудовании третьего уровня, пациент лечится на месте за счёт тарифа обязательного медицинского страхования своего региона. Если нужна технология второго уровня, пациент едет в центр другого региона. Проект российской программы называет основания такого направления: опухоли ствола головного мозга, опухоли основания черепа с поражением жизненно важных структур, артериовенозные мальформации в функционально значимых зонах, при которых радиохирургия не имеет альтернативы [5]. Второе решение принимает второй уровень, и оно касается сложности случая. Стандартный случай остаётся на втором уровне, сложный или редкий уходит на первый, где сосредоточен опыт и где врачи определяют тактику при отсутствии стандарта. После лечения пациент возвращается на наблюдение в свой регион тем же маршрутом в обратном направлении, а куратор спускает вниз протоколы и стандарты.

Межуровневый поток оплачивают три источника. Внутри региона платит тариф территориальной программы обязательного медицинского страхования. Между регионами работают межтерриториальные расчёты. Казанский проект дал документальный пример такого расчёта: в структуре финансирования на 2016–2026 годы общей суммой 468,0 млн рублей на межтерриториальные расчёты пришлось 20,0 млн рублей при 130,0 млн рублей средств обязательного медицинского страхования в рамках планового задания диспансера и 318,0 млн рублей средств республиканского бюджета [13]. Проект концессионного соглашения закрепил плановый объём в семьсот двадцать пять пациентов в год и оплату в размере 24,3 % от тарифа лучевой терапии третьего уровня за случай [3]. Слово «уровень» здесь раздваивается. В соглашении оно означает уровень сложности тарифа в системе страхования, в настоящей работе уровень центра в сети. Совпадение терминов не влечёт совпадения понятий.

Третий источник, договорная оплата, покрывает иностранных пациентов, которые входят в сеть на том уровне, где есть требуемая технология. Среди трёх рассмотренных центров этот поток появился в Астане, куда, по открытым публикациям 2019 года, приезжают на лечение пациенты из соседних стран. Ливенс и соавторы, разбирая системы возмещения в Европе, показали, что способ оплаты определяет доступные ресурсы и что оплата за случай и оплата за курс по-разному подталкивают клиники к сложным методикам [25, с. 44]. Для уровневой сети отсюда следует требование: оплата межрегионального потока должна покрывать полную стоимость сложного случая, иначе центр второго уровня станет лечить своих пациентов и отказывать чужим.

Практика проверила архитектуру и дала итог, которого проект не предполагал. В Приволжском округе проект назначил центром второго уровня диспансер в Казани, центром третьего уровня больницу в Самаре, а куратором обоих московский институт. Ульяновская область входит в тот же округ, и по проектной схеме её пациенты должны были ехать в Казань. В 2017 году в Казани и в 2018 году в Ульяновске открылись два центра томотерапии одинакового оснащения, каждый по своему концессионному соглашению с региональным правительством. Кураторская связь между ними не сложилась, референсный центр первого уровня не появился, и каждый центр обслуживал свой региональный поток.

В Астане в 2018 году открылся центр, который по функции ближе к национальному референсному: он принимал пациентов из других стран и организовывал визиты зарубежных специалистов, о чём сообщают открытые публикации 2019 года. Проект казахстанской концепции, отводивший национальным центрам Астаны роль первого уровня с кураторством областей, так и остался неутверждённым.

Дагестан даёт третий тип наблюдения. По проектной схеме Северо-Кавказский округ закреплён за центром второго уровня в Краснодаре. Своего центра радиохирургии республика в 2021 году не имела, и в ноябре 2021 года её министерство здравоохранения приказом собрало конференцию о перспективах службы нейроонкологии с участием нейрохирургов, неврологов, онкологов и врачей лучевой диагностики всех подведомственных организаций [8]. Регион без центра вошёл в сеть через образовательный контур, то есть через функцию первого уровня из таблицы, хотя формального первого уровня в стране не было.

Три наблюдения сходятся в одном выводе. Региональный центр третьего или второго уровня регион воспроизводит своими силами: концессии, регионального бюджета и тарифа страхования для этого хватает, и за два года такие центры возникли в трёх разных юрисдикциях. Связность уровней, кураторство и распределение потоков между регионами регион своими силами не воспроизводит, потому что ни один регион не хочет отправлять своих пациентов и свои деньги соседу. Этот элемент архитектуры требует надрегионального решения, каким и должна была стать национальная программа. Пока такого решения не было, сеть на карте оставалась набором одиночных центров. Паннулло и соавторы пришли к тому же уроку в мировом масштабе: доступ к радиохирургии сдерживают слабый доступ к нейровизуализации и нехватка подготовленных специалистов наряду с дефицитом аппаратов [27, с. 610], а восполняет такую нехватку центр с образовательной функцией.

Те же три наблюдения подсказывают содержание надрегионального решения. Во-первых, оно закрепляет кураторство как обязанность учреждения первого уровня с выделенным финансированием образовательной функции, иначе кураторство держится на доброй воле отдельных специалистов. Во-вторых, оно гарантирует оплату межрегионального потока по полной стоимости сложного случая, поскольку межтерриториальные расчёты в том виде, в каком они действовали в 2016 году, переносили между регионами тариф региона проживания пациента, который отстаёт от стоимости сложного случая. В-третьих, оно задаёт очередность создания центров по индексу дефицита вне зависимости от инициативы отдельных регионов, иначе сеть повторит казанско-ульяновскую картину, где два одинаковых центра выросли в соседних субъектах при отсутствии центра в округах с большим дефицитом. Данные Чан и соавторов о связи расстояния с исходами лечения [21, с. 52] предостерегают от обратной крайности: сеть, в которой верхние уровни забирают стандартные случаи у нижних, удлиняет путь пациента без выигрыша в качестве.

У исследования есть ограничения. Оно опирается на одну доступную редакцию каждого проекта программы, и другие редакции могли содержать иные перечни учреждений и сроки. Обе программы остались неутверждёнными, поэтому описанная архитектура остаётся проектной. Работа не использовала данные о фактической работе центров после запуска, все количественные показатели плановые либо договорные. Сопоставительные показатели оснащённости пришли из внешних публикаций.

Заключение

Уровневую сеть центров лучевой терапии и радиохирургии описывают пять признаков: оснащение, кадровый состав, спектр вмешательств, зона обслуживания и образовательная функция. Первый уровень отличают полный парк оборудования с резервом под обучение, преподавательский состав, приём редких и сложных случаев, обслуживание нескольких федеральных округов и разработка стандартов с кураторством нижних уровней. Второй уровень собирает радиохирургическую систему или систему с модуляцией интенсивности, радиохирургов из числа нейрохирургов, стандартные показания, зону обслуживания в федеральный округ и кураторство третьего уровня. Третий уровень держится на ускорителях, лучевых терапевтах, дистанционной терапии по стандартам, зоне обслуживания в один регион из расчёта один аппарат на 300 тыс. населения и получении кураторства. Эти признаки, приложенные к доступной редакции проекта российской программы, закрывают пробел, который профильный департамент министерства отметил в 2016 году.

Маршрутизация между уровнями строится на двух решениях: о наличии технологии на своём уровне и о сложности случая. Каждой ветви маршрута отвечает свой источник оплаты: тариф своего региона, межтерриториальные расчёты между регионами и договорная оплата для пациентов из-за рубежа. Казанский проект дал документальный пример структуры финансирования, где межтерриториальные расчёты стоят отдельной строкой.

Три действующих центра и один регион без центра, наложенные на проектную схему, показали, что региональный уровень сети регион воспроизводит своими силами, а связность уровней требует надрегионального решения. Без него центры возникают поодиночке, конференции заменяют кураторство, а образовательная функция первого уровня остаётся декларацией. Методология построения сети, организационная модель уровней и экономическая часть проектов складывались в прямом взаимодействии с заказчиками, и предложенная классификация доводит итог этой работы до проверяемого вида. Разбор относится к 2014–2021 годам и построен на документах тех лет. Нормативные акты 2023–2025 годов обеих стран обновили нормативы потребности в оборудовании, но признаков отнесения центра к уровню сети не ввели, поэтому классификация сохраняет применимость к сети, которую предстоит строить по этим актам.

Конфликт интересов

Автор в период, к которому относится опорный кейс, занимал должность в компании-производителе и в том числе отвечал за разработку стратегии вывода продуктов компании на развивающиеся рынки. Этим объясняется доступ к проектной и другой релевантной документации, положенной в основу кейса и этим же задаётся возможное смещение оценок. Для его ограничения приняты три меры. Числовые утверждения о состоянии рынка и о клинических исходах опираются на независимые опубликованные источники, а показатели, восстановленные из внутренней проектной документации помечены в тексте как оценка и как параметры программы и в качестве установленных фактов не подаются. Товарные знаки заменены родовыми терминами. Плановые и договорные показатели проекта отделены от установленных фактов и как результаты не подаются. Финансирования, связанного с подготовкой статьи, автор не получал.