Совместное проведение подготовки CRM кабинного и летного экипажей в ПАО «Аэрофлот – российские авиалинии»

Основным приоритетом для авиакомпании «Аэрофлот» является безопасность полета, для этого проводятся периодические подготовки [1], одной из которых является подготовка CRM.

Crew Resource Management (CRM) – управление возможностями экипажа. Это методика обучения авиационного персонала, как и в нормальных процедурах взаимодействия, так и в аварийных ситуациях, в которых человеческая ошибка может привести к катастрофе [2]. Методика обучения экипажей взаимодействовать друг с другом появилась после проведённого в 1979 году NASA семинара по вопросам о повышении безопасности полётов. Исследования NASA показали, что причиной большинства авиакатастроф послужил человеческий фактор, включая проблемы во взаимоотношениях. Поэтому CRM акцентируется не на технических знаниях, а на взаимоотношении членов команды или экипажа, включая лидерство и принятие решений.

Изначально данная методика применялась в авиации, а впоследствии была внедрена и в других службах, включая пожарную и морскую (Bridge Resource Management или Maritime Resource Management).

Используемая схема современного CRM состоит из 3 системных компонентов

1. Блок обучения основам ЧФ (человеческого фактора). В процессе формируются навыки профессионального поведения, исследуются данные о физиологических, психических и социальных свойствах человека, способных влиять на эффективность деятельности в среде «экипаж-воздушное судно», и вырабатываются методы минимизации склонности к ошибкам [3].
2. Оценка эффективности обучения и диагностика соответствия организации принципам CRM.
3. Коррекция результатов самой программы, так и рабочих процедур.

Соответственно, такая система подготовки (рис. 1) представляет собой непрерывный, замкнутый цикл развития авиакомпании, например, вводу новых бюллетеней в РПП пилотов (руководство по производству полётов), а также в «Руководство кабинного экипажа по обеспечению безопасности на борту».

Рис. 1. Состав подготовки CRM

Регламентом авиакомпании «Аэрофлот» установлено, что для поддержания сертификации каждый член экипажа должен получать 30 академических часа подготовки по CRM в течение трех лет [4]. Для инструкторского состава подготовка включает в себя 72 часа. Уже несколько лет в авиакомпании внедрена практика совместного проведения подготовки летного экипажа с кабинным. В группе из 10 человек присутствуют 2 бортпроводника, 4 командира воздушного судна и 4 вторых пилота. Анализ введения членов кабинного экипажа показал, что эффективность занятий повысилась в среднем на 50-70%.

Теоретическая часть подготовки проводится в формате лекции, с использованием презентаций. Практическая часть состоит из розыгрыша полёта с участием обучаемых. Например, летному экипажу дают первоначальные условия: «вылет в плохих метеоусловиях в болтанку», а старшему бортпроводнику требуется сообщить экипажу о резком ухудшении здоровья больного пассажира, ситуация происходит на критическом этапе полёта (взлёт самолета). При этом, роль диспетчера в процессе розыгрыша возлагается на инструктора CRM. От экипажа требуется принять решение на немедленную посадку, но метеоусловия не позволяют это сделать. В розыгрыше данной сцены рассматриваются психологические нюансы взаимодействия летного и кабинного экипажей воздушного судна, применение процедур, документации, организация работы экипажа командиром и тренируются схемы и модели CRM.

Для решения довольно сложной и комплексной ситуации и поиска наилучшего решение взаимодействия пилотов и бортпроводников введена схема NTR, при которой командир должен проинструктировать старшего бортпроводника по следующим пунктам:

1. N – Nature (природа аварии). Например, произошел отказ гидравлической системы.
2. Т – Time (время до посадки). Данное время очень важно для кабинного экипажа, так как от этого будет рассчитываться объем проведения аварийной подготовки пассажиров.
3. R – Risks (возможные риски). Например, угроза жёсткой посадки или эвакуации.

В дополнительных рекомендациях в схему добавляется буква «S»:

S – Special instructions (специальные инструкции). Например, о необходимости пересадки пассажиров для смещения центровки самолёта.

После получения информации с использованием схемы NTR(S), старший бортпроводник обязан вслух повторить полученную информацию от командира воздушного судна, а затем передать её остальных членам кабинного экипажа.

При решении проблем и принятии решений существуют инструменты, которые позволяют собрать все варианты, оценить связанные с ними риски и определить оптимальный курс действий на основе соответствующего анализа и процесса мышления. Для этого применяется метод FORDEC [5].

Рис. 2. Модель принятия решения в экипаже с использованием «FORDEC»

Модель «FORDEC» состоит из шести частей с переводом с английского языка (рис. 2):

1. F – Факты. Этап фактов включает в себя определение и подтверждение проблемы. Важность этого шага имеет решающее значение, поскольку он будет определять остальную часть процесса. Например, экипаж определяет, что произошел отказ двигателя, перезапуск которого невозможен, так как упало количество масла.
2. O – Опции, варианты. На этом этапе необходимо рассмотреть все возможные варианты решения проблемы. Экипаж рассматривает варианты аэродромов для посадки, принимая в расчёт возможные плюсы и минусы, например, наличие технического и инженерного состава, длина полосы, погода.
3. R – Риски – это оценка потенциальных недостатков и преимуществ каждого жизнеспособного варианта. Процесс отклонения от заданного маршрута требует оценки риска, и он может быть менее рискованным для продолжения (короткие взлётно-посадочные полосы, плохая погода и т.д.). Важно на данном этапе обсудить все минусы каждого варианта, даже самые незначительные на первый взгляд.
4. D – Принятие решения. Это выбор наилучшего доступного принятия решения.
5. E – Выполнение соответствующего действия и назначение задач людям, которые должны их выполнить.
6. C – Проверка выполненных действий и коррекция результатов. Необходимо обеспечить, чтобы все шло по плану, и желаемый безопасный результат был вероятен. Если это не так, процесс может быть перезапущен снова, чтобы проверить факт, что изменилось или что не работает, а затем адаптироваться по мере необходимости. Если ситуация изменится так, что возникнет новая проблема, тогда может возникнуть необходимость запустить новый процесс FORDEC, чтобы заново определить верный курс действий.

Рис. 3. Модель Джеймса Ризона «Swiss Cheese»

Модель «швейцарского сыра», разработанная профессором Джеймсом Ризоном в 1990 году [6], наглядно показывает, что авиационные происшествия предполагают последовательные нарушения многоуровневой системы защиты. Эти нарушения вызываются рядом содействующих факторов, таких как отказы оборудования или ошибки при эксплуатации.

Поскольку модель «швейцарского сыра» исходит из того, что такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Нарушение в системе защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений (рис. 3), принимаемых на высших уровнях системы, которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств.

В модели Ризона все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий:

Активные отказы – это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями летной деятельности: пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками.

Скрытые условия – это условия, которые существовали в авиационной системе задолго до наступления аварийных случаев. Скрытые условия могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но это становится очевидным после того, как нарушены средства защиты системы.

Основная причина появления ситуации «швейцарского сыра» является отсутствие культуры обеспечения безопасности. Кроме того, их причиной могут также стать плохое оборудование или процедуры, конфликтные недостатки в организационных системах и неправильные решения экипажа. Перспективный подход к происшествиям по организационным причинам направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц.