Адаптационные изменения у больных с цитопеническими синдромами при высокогорной климатотерапии

История высокогорной климатотерапии (ВГКТ) начинается с 60-х годов XX столетия. В условиях стационара, расположенного на высоте 3200 м (перевал Туя-Ашу), получали лечение больные из многих городов и областей бывшего Советского Союза (рис. 1).

Рис. 1. Научные и практические связи высокогорного стационара (пер. Туя-Ашу, 3200 м.)

К нам приезжали больные из городов Москвы, Ленинграда, Архангельска, Куйбышева, Владивостока, Комсомольска на Амуре, Коми АССР, Ямало-Ненецкого автономного округа, Якутии, Северного порта, Мурманской области, Крыма, Орехово-Зуево, Владимира, Молдавии, Украины, Туркмении, Узбекистана, Казахстана, Таджикистана и т.д., т.е. почти из 70-80 крупных городов и областей СССР. К нам направляли своих больных Центральный НИИ гематологии, Ленинградский, Украинский, Молдавский, Узбекский НИИ гематологии и переливания крови. Мы их принимали как своих родных, у нас были барачные, очень неуютные домики, в одной палате жили от 5 до 9 больных, но больным нужны были не условия, а горный воздух, их тянуло сюда, потому что они здесь поправляли свое здоровье. Они сами рекламировали горное лечение на местах, в больницах, в поликлиниках, мы не успевали отвечать на письма больных.

Методика проведения высокогорной климатотерапии

Фоновые исследования проводятся в г.Фрунзе (Бишкек,760 м). При отсутствии противопоказаний для пребывания в условиях высокогорья, пациенты на специальном автотранспорте в сопровождении врача и медсестры перевозятся в высокогорный стационар (перевал Туя-Ашу, 3200 м). По пути подъема по горным серпантинам, 2-3 раза проводится кратковременный привал, и врач проверяет состояние больных.

После прибытия в высокогорный стационар, больным назначается полупостельный, а некоторым тяжелым – постельный режим в течение 5-10 дней для облегчения течения горной (высотной) болезни. Начиная с 10-15 дня (индивидуально) рекомендуются прогулки по территории больницы, и в лечебный режим добавляются дыхательная гимнастика, лечебная физкультура. Затем, после 20 дня, разрешается постепенное восхождение до высот 3400-3500-3600 м по специально разработанному методу и маршруту, под контролем врача (рис. 2).

В течение дня нетяжелые больные играют в теннис, бильярд, шахматы, а также слушают музыку, смотрят видеофильмы и телепередачи, устраивают конкурсы художественной самодеятельности и т.д.

Больных регулярно наблюдает врач, еженедельно проводятся исследования крови, а костный мозг и трепанобиопсия изучаются до гор и на 40-й день высокогорной адаптации. Больные обеспечиваются полноценным 4-х разовым питанием с увеличением количества калорий в сутки на 50%. Медикаментозная терапия назначается только по строгим показаниям.

После 40-дневной ВГКТ больные спускаются на автотранспорте в сопровождении врача в г. Бишкек. На 2-3 дни после спуска им проводится заключительное комплексное обследование. Полученные данные обрабатываются и каждому больному даются выписки из истории болезни с конкретными рекомендациями.

Рис. 2. Методика проведения высокогорной климатотерапии

40-дневная высокогорная адаптация, наряду с некоторым клиническим эффектом, вызвала улучшение дифференцировки и пролиферации эритроидных костномозговых клеток. В показателях периферической крови обнаружена положительная динамика, подтвержденная:

I. Исследованиями кислотной эритрограммы по Воробьеву А.И. (1970). При этом выявлены сдвиги кислотной эритрограммы вправо, что свидетельствует о значительной выработке более молодых – сверхстойких эритроцитов, богатых фетальным гемоглобином (рис. 3).

Рис. 3. Изменение кислотных эритрограмм и фетального гемоглобина у больных апластической анемией в условиях высокогорья (пер. Туя-Ашу, 3200 м)

II. В условиях предгорья (г. Бишкек, 760 м) количество тромбоцитов у больных

АА в 26 раз, а у пациентов с ИТП в 12,6 раза ниже данных здоровой контрольной группы (р<0,001). А к концу ВГКТ у больных АА число кровяных пластинок в 3,2 раза, а у пациентов с ИТП – в 2 раза возрастает (р<0,05) (табл. 1). Этим связано значительное уменьшение, а у некоторых больных, полное исчезновение геморрагического синдрома.

Таблица 1

Количество тромбоцитов у больных АА и ИТП, однократно получивших ВГКТ в различные сроки пребывания на пер. Туя-Ашу (3200 м)

Примечание:

* – р<0,05 в группах больных по отношению к фоновому состоянию

 – р<0,001 между группами больных и контролем

III. В результате однократной и, в основном, повторных курсов ВГКТ активизируется эритроидный росток костного мозга со снижением неэффективного эритропоэза, уменьшением процента жирового костного мозга по данным трепанобиопсии (рис. 4).

Рис. 4. Изменение картины трепанобиопсии после однократной и 3х кратной ВКТГ больных АА

IV. Исследование роста фибробластов костного мозга в монослойной культуре у больных с АА показало, что пребывание в условиях высокогорья вызывает активацию и усиление роста эффективности колониеобразования фибробластов (ЭКО-ф) в 2-4 раза (таблица 2).

Таблица 2

Изменения эффективности колониеобразования фибробластов (М±m) у больных апластической анемией в условиях высокогорья (пер. Туя-Ашу, 3200 м)

V. 40-дневная адаптация больных с апластической анемией к высокогорному климату (3200 м) сопровождается достоверным ограничением накопления продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови и в суммарной фракции ЛПНП+ЛПОНП. Наряду с улучшением клинической картины, это свидетельствует о позитивном влиянии ВКТГ на обмен липидов и липопротеинов у больных с депрессиями кроветворения.

VI. Изучение функции коры надпочечников у больных с апластической анемией достоверно показало, что на 52% повысился уровень кортизола в сыворотке крови. Это указывает на иммунодепрессивное влияние собственных глюкокортикоидов на течение заболевания (рис. 5).

Рис. 5. Изменение концентрации кортизола в сыворотке крови у больных апластической анемией в процессе высокогорной климатотерапии

На основании более 45-летнего опыта ВГКТ больных с депрессиями кроветворения, нами разработаны механизмы влияния условий высокогорья на организм. В условиях высокогорья (более 3000 метров над уровнем моря), на организм человека действует целый ряд природных факторов: недостаточное содержание кислорода в воздухе, пониженное атмосферное давление, сравнительно низкая температура окружающей среды, повышенная ионизация воздуха и т.д. Но главенствующим фактором среди них признается ЭКЗОГЕННАЯ ГИПОКСИЯ (рис. 6).

В первоначальной фазе адаптации к гипоксии, так называемой “экстренные реакции”, происходит "борьба за кислород". Последняя осуществляется благодаря усиленной работе сердца, ускорению кровотока, улучшению процесса вентиляции и всасыванию кислорода через легочную мембрану. В данную фазу увеличение количества эритроцитов происходит за счет перераспределения крови из органов депо (селезенка, печень, подкожная клетчатка). За счет такой передислокации крови увеличивается объем циркулирующей крови, который активно участвует в транспортировке кислорода (З.И.Барбашова, 1977; М.М.Миррахимов, А.Р.Раимжанов, 1980; 1988; А.Р.Раимжанов, 1988, 2002).

Вторая фаза – «долговременные реакции» – включается в более поздние сроки высокогорной адаптации. В ответ на “стресс”, которым является высокогорная гипоксия, по теории Г. Селье, возбуждаются ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ центры головного мозга с выработкой большого количества адренокортикотропного гормона (АКТГ), что в свою очередь, стимулирует функцию коры надпочечников. Надпочечники вырабатывают в несколько большем количестве стероидные гормоны (преднизолон), которые обладают иммунодепрессивным действием, что доказано радиоизотопным методом исследования кортизола. А поскольку АА в 70%, а первичная иммунная тромбоцитопения (ПИТ) в 85-90% случаев, относятся к аутоиммунным заболеваниям, то выработанный собственный стероидный гормон – преднизолон оказывает положительный иммунодепрессивный эффект, особенно при ПИТ.

С другой стороны, в первые 20 дней высокогорной гипоксии активируется выработка гипоксией индуцируемого фактора (HIFa), одновременно почки несколько в большем количестве вырабатывают ЭРИТРОПОЭТИН. Известно, что эритропоэтин, как эндогенный стимулятор кроветворения, усиливает процесс созревания эритроидных клеток костного мозга, идет нарастание количества ретикулоцитов и эритроцитов. Происходит улучшение агрегационной функции тромбоцитов, появляются более молодые и зрелые тромбоциты за счет чего купируется геморрагический синдром.

Рис. 6. Механизмы влияния условий высокогорья на организм человека

Нами изучена выживаемость и трудоспособность у 100 больных с АА, леченных в условиях высокогорья. Так, однократная ВГКТ сопровождалась полной клинико-гематологической ремиссией у 18% больных, частичной – у 27%, клиническое улучшение вызвало у 27% и эффект отсутствовал у 29% обследованных. Показано, что 7-летняя выживаемость составляет 71%, 10-летняя 45%.

Рис. 7а. Изменение показателей красной крови в результате повторных курсов ВГКТ

Следует отметить, что повторные курсы (2-3-4-5 раз) ВГКТ больных АА сопровождаются более существенными положительными сдвигами со стороны показателей периферической крови (рис. 7a, 7b).

Рис. 7b. Сдвиги показателей белой крови и тромбоцитов после повторных курсов ВГКТ

У большинства больных улучшение общего состояния и показателей крови продолжались и после возвращения домой в течении нескольких недель и месяцев. При этом, больные легко справлялись с домашней работой, некоторые из них возобновляли учебу в школах, институтах (8 чел.), иные возвращались к своей прежней работе (12 чел.), а другие (9 чел.) устраивались на более легкую работу. Они реже болели ОРЗ, легче справлялись со вторичной инфекцией. Часть больных женщин (9 чел.) обзаводились семьей, у них после ранней стероидной менопаузы, восстанавливался менструальных цикл, у 9 наступила беременность, закончившаяся нормальными родами (6 чел.), абортом (1 чел.), кесаревым сечением (1 чел.), смертельным исходом (1 чел.).

Таким образом, нами был предложен более простой, доступный, относительно дешевый альтернативный, дополнительный метод лечения больных с цитопеническими синдромами (депрессиями кроветворения) высокогорным климатом. Положительное влияние этого лечения на все органы и системы организма человека отражено во многих работах кыргызских ученых (Миррахимов М.М., 1977; Раимжанов А.Р. с соавт., 1988-2019 гг.)

Сегодня ВКГТ осуществляется в новой высокогорной клинической, научной и учебной базе им. академика Раимжанова А.Р. Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К.Ахунбаева, построенном в 2004 году и оборудованном в соответствии со всеми стандартами на перевале Туя-Ашу (3200м).

С 2000-х годов под руководством академика Раимжанова А.Р. исследования механизмов влияния горного климата на организм больных с депрессиями кроветворения перешли на совершенно новый этап. Научными сотрудниками КНЦГ МЗ КР проведены исследования ростовых факторов (Hif-фактор, эритропоэтин), обмена железа (ферритин, гепсидин), цитокинов (ИЛ-2, 6, фактор некроза опухоли – ФНО), качества тромбоцитов (агрегатограмма с процентом светопропускания и размеров агрегатов) и т.д. Это необходимо для подтверждения иммунологических механизмов патогенеза депрессий кроветворения и прогнозирования эффективности лечения.

На основании многолетнего опыта применения высокогорного климата в лечении депрессий кроветворения, нами разработаны показания и противопоказания к высокогорной климатотерапии (табл. 3).

Таблица 3

Показания и противопоказания к высокогорной климатотерапии