Гемодинамические и гемостазиологические показатели, ассоциированные с риском развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASс у больных с фибрилляцией предсердий

В настоящее время проводится большое количество исследований, посвященных повышению эффективности прогнозирования и профилактики развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Наиболее популярной шкалой для стратификации риска и определения тактики антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий является CHA₂DS₂-VASс [1]. Данная шкала превосходит шкалу CHADS₂ [2] по своей прогностической ценности, однако она не учитывает ряд гемодинамических и гемостазиологических показателей, роль которых в развитии тромбоза ушка левого предсердия (УЛП) и инсульта у больных с фибрилляции предсердий установлена в ряде исследований [3, 4, 5]. В то же время, относительно показателей гемостаза имеются противоречивые данные [6,7,8,9], что не позволяет включать их в современные шкалы оценки риска. Поэтому, актуальным представляется поиск новых гемостазиологических тестов, а также разработка шкал и моделей, которые в дальнейшем смогут улучшить прогнозирование риска развития инсульта у больных с ФП.

Цель исследования. Выявить гемодинамические и гемостазиологические показатели, ассоциированные с риском развития инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASс у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Методы исследования. В исследование включено 100 пациентов с ишемической болезнью сердца и постоянной формой фибрилляции предсердий, подписавших протокол информированного согласия на участие в исследование, средний возраст составил 62,3±6,8 лет. Все пациенты были разделены на три группы: 1 группу составили 30 пациентов, набравшие 1 балл по шкале CHA₂DS₂-VASс, 2 группу - 40 пациентов, набравшие 2 балла по шкале CHA₂DS₂-VASс, 3 группу - 30 пациентов, набравшие более 2 баллов по шкале CHA₂DS₂-VASс. У пациентов 3 группы средний возраст был выше, а перенесенный ранее инфаркт миокарда, инсульт, а также встречаемость сахарного диабета и артериальной гипертензии была чаще, по сравнению с больными 2 и 1 групп (p<0,05). У пациентов 3 и 2 групп чаще встречалась хроническая сердечная недостаточность с систолической дисфункцией, по сравнению с пациентами 1 группы (p<0,05).

Всем пациентам проводилась трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография, исследовались показатели гемостаза, такие как активируемый тромбином ингибитор фибринолиза (АТИФ), фибриноген, антитромбин, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов.

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1 (StatSoft inc). Оценка достоверности различий между независимыми группами осуществлялась по критерию U Манна – Уитни. Для оценки корреляционных взаимосвязей использовалась корреляция Спирмена, а для выявления показателей, ассоциированных с риском развития инсульта использовался множественный регрессионный анализ.

Результаты. У пациентов 3 группы уровень РФМК оказался на 22% и 57%, а уровень АТИФ – на 17% и 22% соответственно выше по сравнению с пациентами 2 и 1 групп соответственно (p<0,05). Время начала АДФ-агрегации тромбоцитов у больных 3 группы оказалось на 6% и 15% соответственно меньше, уровень фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) – на 11,5% и 18%, а уровень максимальной скорости изгнания крови из ушка левого предсердия (ПСК) – на 16% и 37,5% соответственно ниже по сравнению с пациентами 2 и 1 групп (p<0,05). Среди больных 3 группы тромбоз УЛП встречался на 26% чаще, по сравнению с пациентами 2 группы (p<0,05). Различия между остальными показателями оказались статистически недостоверными.

При проведении корреляционного анализа было выявлено, что по мере увеличения количества баллов по шкале CHA₂DS₂-VASс происходило увеличение уровня АТИФ, РФМК и активности АДФ-агрегации тромбоцитов, а также уменьшение ПСК и ФВ ЛЖ, при этом все вышеуказанные показатели имели умеренную корреляционную взаимосвязь (таблица 1).

Таблица 1

Корреляционные взаимосвязи

В дальнейшем проводился множественный регрессионный анализ для вышеуказанных показателей с целью сравнительной оценки их вклада в прогнозирование риска развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. При анализе качества созданной модели оценивался показатель R, который является коэффициентом множественной корреляции, а также характеризует качество модели. Значение R равное 0,87 свидетельствует о высокой адекватности модели и об ее высокой предсказательной ценности. R² является коэффициентом детерминации и значение 0,75 свидетельствует о том, что данная модель адекватно описывает влияние предикторов на риск развития инсульта. Результаты анализа представлены в таблице 2.

Показатели бета коэффициентов, представленные во втором столбце, позволяют оценивать вклад каждого показателя в прогнозирование риска развития инсульта. Таким образом, распределение показателей по их вкладу оказалось следующим: РФМК, ПСК, АТИФ, ФВ ЛЖ, АДФ-агрегация, тромбоз УЛП. Часть коэффициентов имеет отрицательный знак, что указывает на то, что при увеличении уровня этих показателей уменьшается риск развития инсульта. Столбец B отражает нестандартизованные коэффициенты, с помощью которых можно построить уравнение регрессии:

Риск развития инсульта = 2,58+0,06×РФМК+0,003×АТИФ–0,01×ПСК–0,017×ФВЛЖ–0,08×АДФ–агрегация тромбоцитов+0,17×тромбоз УЛП.

Таблица 2

Результаты множественного регрессионного анализа

Примечание: Бета – стандартизованные регрессионные коэффициенты, В – нестандартизованные регрессионные коэффициенты, t – значение t-критерия.

Частные коэффициенты корреляции отражают степень влияния показателя на риск развития инсульта при условии, что остальные показатели закреплены на постоянном уровне. Уровень АТИФ имеет наибольший коэффициент частной корреляции, следовательно, он наиболее желателен для включения в модель. Остальные показатели рассматриваются в порядке убывания коэффициентов частной корреляции: ПСК, ФВ ЛЖ, АДФ-агрегация, РФМК и тромбоз УЛП. Получастные коэффициенты корреляции отражают самостоятельный вклад в определение риска развития инсульта, при этом значение получастной корреляции должно быть мало, а частной корреляции – относительно велико. Результаты анализа частных корреляций представлены в таблице 3.

Таблица 3

Анализ частных корреляций 

Примечание: Бета – бета коэффициенты, R² – коэффициент детерминации, t – значение t – критерия.

Таким образом, практически все вышеперечисленные показатели имеют самостоятельный вклад в прогнозирование риска развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Уровень R² в данном случае отражает квадрат коэффициента множественной корреляции между данной переменной и всеми остальными переменными, присутствующими в уравнении регрессии. У показателей РФМК, АТИФ, ФВ ЛЖ и АДФ-агрегации отмечается умеренная взаимосвязь с остальными показателями, поскольку R² больше 0,25, у остальных показателей – слабая, поскольку R² меньше 0,25. При этом для тромбоза УЛП уровень p был недостоверным, однако из модели его исключать нельзя, поскольку это приведет к ухудшению ее качества.

Обсуждение результатов. В процессе регрессионного анализа были выявлены показатели, ассоциированные с риском развития инсульта у больных с ФП: РФМК, АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, ПСК, ФВ ЛЖ, АТИФ и наличие тромбоза УЛП.

Увеличение уровня АТИФ у пациентов с фибрилляцией предсердий, полученное в нашем исследовании, свидетельствует об активации гемостаза и снижении активности фибринолитической системы. Однако, исследований по этому вопросу недостаточно, что создает предпосылки к дальнейшему изучению.

Полученные нами данные об активации тромбоцитарного звена гемостаза у больных с ФП согласуются с данными литературы [10,11].

В нашем исследовании было показано, что повышение уровня РФМК ассоциируется с увеличением риска развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Увеличение данного показателя отражает активацию каскада коагуляции, которое, наряду с активацией тромбоцитарного звена гемостаза и снижением активности фибринолитической системы способствует тромбообразованию в УЛП у больных с фибрилляцией предсердий и, следовательно, увеличивает риск развития инсульта.

Достоверная ассоциация между снижением уровня ПСК и ФВ ЛЖ и риском развития инсульта у больных с ФП, полученная в нашем исследовании, соответствует литературным сведениям [4,12,13]. Данные показатели отражают ухудшение внутрисердечной гемодинамики как в УЛП так и в самом левом желудочке и выступают в качестве независимых предикторов развития инсульта у больных с фибрилляцией предсердий [4].

Выводы. У больных с фибрилляцией предсердий показателями, ассоциированными с риском развития инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASс являются увеличение уровня РФМК, АТИФ и активности АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, а также снижение ПСК, ФВ ЛЖ и наличие тромбоза УЛП.