Цвет при протезировании керамическими конструкциями

Профессия врача – стоматолога такова, что приходится сочетать умственный труд с физическим, где имеется зависимость от факторов производственной среды. Известно, что значительная часть трудовых операций (до 90%) в стоматологии выполняется под контролем зрения. При этом определенный процент проводимых манипуляций совершается на грани различительной способности глаза.

Высококвалифицированное выполнение миниатюрных операций возможно только при сохранении высокой зрительной и общей работоспособности клинициста на протяжении всего рабочего периода. Ряд авторов справедливо отмечает, что для сохранения высокого рабочего потенциала специалиста требуется не только создание общих условий освещения, а необходимо правильное цветовое оформление производственного кабинета и рациональное освещение конкретного рабочего места.

Исследования гигиенистов показали, что благоприятный цветовой климат производственных помещений и правильное освещение рабочих мест способствует снижению утомления и повышению производительности труда. Отмечено нарастание утомления у лиц, выполняющих напряженную умственную и зрительную работу в помещениях с совмещенным освещением [9]. Снижение их работоспособности пропорционально уменьшению доли естественного света в комплексном световом потоке.

Установлено, что гигиенический минимум естественной освещенности для помещений с длительным пребыванием людей составляет 200 лк. Это определило допустимую степень снижения норм естественного освещения в помещениях с совмещенным освещением – не менее 60% значений коэффициента естественного освещения [8].

Безусловно, предпочтение следует отдавать естественному освещению, хотя в последние годы разработаны искусственные источники света, отвечающие стандартным показателям светопередачи и обеспечивающие необходимое освещение рабочих мест. Сравнительная оценка влияния различных источников искусственного освещения (люминесцентная лампа, лампа накаливания, дуговая ртутная лампа) на цветовосприятие позволила выявить зависимость изменения цветовых характеристик основных цветов спектра от условий освещения их источниками света различного спектрального состава. Установлено, что люминесцентные лампы (типа ЛД, ЛХЕ, ЛДУ) с физиолого-гигиенических позиций наиболее благоприятны к использованию в учреждениях, где работа связана с цветоразличием [3].

Цветосветовая среда имеет воздействие на функциональное состояние зрительного анализатора и оказывает влияние на основные характеристики работоспособности: остроту зрения, контрастную чувствительность, скорость различения деталей объекта, степень адаптации и способность к цветоразличию.

Острота зрения - важнейший показатель функционального состояния органа зрения. Установлено, что показатели остроты зрения среди лиц, занятых напряженным зрительным трудом, к концу рабочего дня достоверно снижалась. Снижение уровня устойчивости цветоощущения после длительных трудовых операций, связанных со зрительным напряжением, также отмечено в ряде исследований специалистов [6, 11].

Избыточное количество света также дезориентирует специалиста, который в своей работе будет склоняться к более светлым тонам. Большое увеличение интенсивности света вызывает значительные изменения в цветовом зрении. Исследования Ж. М. Кудряшовой и Э. С. Котовой [4] показали, что снижение у нормальных трихроматов цветовой и яркостной контрастной чувствительности, уровня функциональной хроматической устойчивости ведет к снижению и потере цветоразличия.

Из качественных характеристик освещения, оказывающих влияние на функцию зрения, необходимо отметить распределение яркости и наличие блескости в поле зрения. При переводе взгляда с одной поверхности на другую, резко отличающуюся по яркости, происходит адаптация глаз, поэтому перепады яркостей не должны превышать соотношение 1:3 [7].

Искаженное восприятие цвета возможно при наличии ярко насыщенных цветов вокруг рабочего места (стены, потолки, портьеры, мебель и др.). По результатам исследований Н. И. Фроловой цветосветовая среда рабочего места врача-стоматолога должна иметь достаточный уровень искусственной освещенности: люминесцентными лампами не менее 500 лк или лампами накаливания не менее 200 лк. Стены, потолок и пол стоматологического кабинета, а также имеющееся оборудование и мебель должны иметь оптимальную цветовую гамму (желто-зелено-голубая) с коэффициентом отражения не ниже 40%.

В последние десятилетия с развитием научно-технического прогресса в ортопедическое стоматологии появились новые технологии изготовления зубных протезов, в частности, керамические, металлокерамические конструкции. Указанные зубные протезы требуют от врача-ортопеда и зубного техника точности цветопередачи и большого зрительного напряжения на клинических и лабораторных этапах их изготовления.

Создание цвета в металлокерамической конструкции – творческий процесс, складывающийся из ряда условий. Этот этап зубного протезирования может иметь два подхода – стандартный и индивидуально-художественный. Относительно стандартным следует считать воспроизведение цвета по имеющейся шкале расцветок, когда определяется точное соответствие (совпадение) выбранной единицы цвета с находящимися в полости рта рядом стоящими зубами и антагонистами. Не является сложным выбор цвета при изготовлении металлокерамических протезов на весь зубной ряд, когда позиция специалиста и мнение пациента могут быть относительно произвольными.

Однако восстановление формы и создание цвета в металлокерамической и керамической конструкции даже по стандартному образцу является творческим процессом, требующим от специалиста высоких профессиональных навыков и достаточных знаний. Каждый естественный зуб имеет свои индивидуальные особенности, зависящие от многих факторов. Соответственно каждая единица керамической или металлокерамической конструкции должна нести в себе характеристики, присущие конкретному случаю.

Подбор нужного опенка цвета проводятся врачом-ортопедом и зубным техником при увлажненных зубах. Ряд специалистов считают, что наиболее эффективным является спонтанное определение основного цвета, которое занимает не более 20-30 сек и дает самые лучшие результаты [5, 11, 13, 14]. Для оптимального восприятия цвета предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны, который принят за стандарт. Уровень освещенности зуба при этом не должен превышать 1500 лк [15, 16].

Определенные условия для дезориентированного восприятия цвета создаются после утомительных предшествующих этапов ортопедического лечения (препарирования большого количества зубов, получения оттисков с ретракцией десны, припасовки сложных цельнолитых каркасов и др.). Наличие губной помады, ярких румян и других, контрастных по цвету лицевых косметических наложений также могут влиять отвлекающе на цветовосприятие.

Следует считать эффективными предложения определять цвет при условии изолирования зубных рядов от окружающих тканей с помощью перфорированных салфеток, кофердама и др.

При определении цвета не стоит отвлекаться на изучение других показателей ротовой полости (формам положение зубов, пломбы и их качество, зубные отложения, состояние десен и др.), а сосредоточиться только на поставленной задаче.

Определяя цвет металлокерамического протеза, следует учитывать индивидуальные особенности каждой из указанных конструкций. Цвет цельнокерамического и керамического протеза при правильном его определении, как правило, соответствует заданному. Металлокерамический протез требует более точного послойного расчета, так как неправильное соотношение толщины цельнолитого каркаса и слоев керамического покрытия может влиять на цвет готовой конструкции.

Стандартная расцветка является только определителем основного цвета и не способна отобразить отдельные индивидуальные оттенки зуба (зубов). Ряд фирм, производящих керамические массы, выпускают и шкалу расцветок для лабораторного использования, которая отражает оттенок каждого слоя керамической массы по цвету. В сложных случаях, при необходимости комбинирования различных цветов и слоев керамических масс, указанная расцветка используется как дополнение к стандартной.

В естественных зубах человека каждый слой тканей несет индивидуальные физико-оптические характеристики, зависящие от витальности зуба, возраста, состояния тканей пародонта, степени стертости твердых тканей и других показателей.

Эмаль зуба покрывает коронковую часть неодинаковым по толщине слоем и имеет четкую границу с подлежащим дентинным слоем. Отражение и рассеивание падающего света происходит на участке этой границы. Чем тоньше слой эмали, тем меньше рассеивание и четче цвет подлежащего дентина. Наиболее толстый эмалевый слой расположен в области режущего края, который соответственно имеет более прозрачный оттенок и усиливает отражение дентина. Дентин имеет различные опенки, которые зависят от количества отложившегося вторичного дентина.

Рис. Определение цвета по 6-ти параметрам

Определяя цвет, необходимо, по нашему мнению, разделить коронку зуба на 3 условные взаимно перпендикулярные горизонтальные и вертикальные плоскости (рис.). Горизонтальные плоскости следует разделить на:

• пришеечную;
• срединную (экваторную);
• режуще-окклюзионную.

Пришеечная часть может быть разных цветов и опенков и зависит от состояния тканей пародонта. При интактном пародонте, что чаще встречается у молодых пациентов, преобладают светлые тона. Пациенты среднего и старшего возраста часто имеют ту или иную форму пародонтита, который сопровождается обнажением пришеечных участков. На будущей металлокерамической конструкции приходится отображать (по показаниям) не только эмалево-дентинную границу, но и воспроизводить оголенные пришеечные зоны. Дентин корня отличается по цвету от тканей коронковой части и не имеет соответствующего блеска. Следует также учитывать предрасположенность лиц среднего и старшего возраста к зубному налету и отложениям.

Пришеечные участки опорных коронок не будут отвечать эстетическим требованиям, если не применять плечевые массы. При использовании плечевой массы для изготовления металлокерамического протеза необходимо определить ее цвет и сочетание с остальными керамическими массами и опенками пришеечной зоны зубов.

Срединная (экваторная) часть коронок естественных зубов не имеет больших вариаций, и действия специалиста здесь должны быть направлены на определение предполагаемой толщины дентинного и эмалевого слоев и их тональности, степень выраженности экватора и топографическое расположение контактных участков на проксимальных поверхностях. На оральной поверхности передних зубов изучаются участки в области бугра.

Изучение режуще-окклюзионной плоскости направлено на определение цвета и глубины слоя эмалевой массы. Эмалевый слой имеет много оттенков (от 5 до 8), каждый из которых сочетается с определенными цветами дентинных масс. Нередко для получения большей прозрачности эмалевого слоя приходится использовать стекломассу, количество и топографическое расположение которой определяются индивидуально. Часто режущие края передних зубов имеют трещины, сколы, неровности и другие индивидуальные особенности. В области эмалевого слоя возможно наличие мамелон, пигментных пятен и других оттенков.

Для точного воссоздания цвета и оттенков в полной мере не всегда является достаточным изучение коронковой части зуба (зубов) в горизонтальной плоскости. Необходимо изучение поверхности зуба и по вертикальным плоскостям.

При определении цвета по вертикальным плоскостям поверхность зуба следует разделить на 3 части (плоскости) – две проксимальные и срединная (рис.). Цвет срединной плоскости обычно сочетается с ранее изученными горизонтальными тонами и не представляет сложностей. Проксимальные же участки порой требуют принятия нестандартных решений. Для обеспечения плавного перехода тона от искусственной коронки к рядом стоящему естественному зубу на соответствующем проксимальном участке коронки (по показаниям) следует предусмотреть возможности создания необходимого оттенка. Ошибкой являются действия специалистов, пытающихся создать необходимую тональность рядом стоящего естественного зуба за счет нанесения красителей на этапе глазурования. Делать это следует за счет керамических масс путем правильного их комбинирования по цветам и слоям. Чаще всего эстетическую полноценность сложно получить при изготовлении коронок на зубы, расположенные рядом с клыками, особенно верхними.

Передний участок зубных рядов стратегически важен для достижения высоких эстетических норм. Анализ наших многолетних наблюдений показывает, что при использовании в качестве опоры бокового резца или первого премоляра и при условии воспроизведения в точности заданного цвета после установления коронки в зубном ряду нередко определяются некоторые расхождения в цвете. Т.е., при сопоставлении со шкалой расцветки и заданным тоном готовой коронки соответствие цвета определяется, но при наложении последней на опорный зуб выявляется некоторая цветовая дисгармония. Это связано с различными физико-оптическими свойствами зубных тканей и керамических масс при преломлении и отражении светового потока на фоне клыка. Известно, что указанный зуб в зубном ряду всегда имеет индивидуальный оттенок, отличающий его от рядом стоящих зубов. Поэтому определение цвета и послойное сочетание керамических масс необходимо проводить с учетом их индивидуальных характеристик.

Индивидуальный тональный переход может иметь место на любом участке зубного ряда. Бывают случаи, когда в плане ортопедического лечения необходимо изготовление нескольких металлокерамических протезов на различных участках зубных рядов. При определении цвета будущих конструкций устанавливается, что все (или почти все) рядом стоящие медиальные естественные зубы имеют свой оттенок. Т.е. в одной зубочелюстной системе предстоит изготовление металлокерамических протезов с различной по цвету керамической облицовкой.

После определения цвета в горизонтальной и вертикальной плоскостях следует изучить режущий край и жевательную поверхность. Осматривая указанные поверхности, следует не ограничиваться только определением цвета. Одновременно изучается рельеф и индивидуальные особенности окклюзионной поверхности зуба (зубов). В большинстве случаев она зависит от вида прикуса и возраста. В молодом возрасте определяются выраженные бугры с высокими вершинами и светлыми тонами. У лиц старшего возраста высота бугров несколько сглажена, бороздки имеют более темный опенок. При патологической стираемости твердых тканей зубов, форма и цвет окклюзионной поверхности зависят от степени стираемости и витальности зубов. Дентин витальных зубов имеет более яркий и живой желтоватый оттенок. При гибели пульпы он желто-коричневого или коричнево-серого цвета. Однако, понятие «желтый», «коричневый» или любой другой – условное, так как каждый цвет может иметь неисчислимое множество индивидуальных оттенков.

Изготовление керамического и металлокерамического протеза требует от врача и зубного техника знания характеристик зубных тканей и основ материаловедения. Зубной техник должен владеть полной информацией об используемых в работе керамических массах. Необходимо знать основные базовые цвета и технику их перемешивания для получения дополнительного оттенка. Нужно владеть и количественными соотношениями перемешиваемых керамических масс при создании необходимых цветов. Следует знать технику и количество нанесения интенсивных керамических масс, и их процентное соотношение с основными массами. Перемешивание цветов может быть, как в пределах одного слоя, так и между слоями, т.е. между собой могут перемешиваться различные цвета грунтовых или дентинных керамических масс. А также возможно применение грунтового слоя одного цвета, а дентинного – другого. Поэтому нередко эффект комбинированных цветов играет решающую роль в получении необходимого оттенка. Некоторые фирмы, выпускающие стандартный ассортимент керамических масс, разработали и дополнительно предлагают индивидуальные керамические массы для обеспечения отдельных эстетических эффектов.

Разработка специальных кристаллов для грунтового слоя некоторых керамических масс (Ceramco, Carat и др.) позволила в металлокерамической конструкции несколько истончать облицовочное покрытие без ущерба для создаваемого цвета. Этот эффект обеспечивается указанными кристаллами, при применении которых происходит светопреломление не под прямым углом, а хаотично, что соответствует светопреломлению в тканях естественных зубов.

Изучая поверхность зуба с помощью оптических устройств, можно отметить наличие множества бороздок, насечек, трещин и неровностей с различной гаммой индивидуальных цветовых перепадов. Необходимо отметить, что чем старше пациент по возрасту, тем выраженное и разнообразнее поверхностные признаки зубов.

В настоящее время в оснащенных на современном уровне стоматологических клиниках техника позволяет рассмотреть на экране монитора с помощью интраоральной камеры изображение зуба и изучить микрорельеф отдельных его участков. Возможно получение макрофотографий зуба или необходимых его поверхностей,

Определение цвета керамического или металлокерамического протеза сложный, продолжительный и ответственный этап. Передача информации зубному технику на расстоянии по стандартной шкале расцветок в большинстве случаев не дает ему возможности изготовить протез высокого эстетического качества. Создание централизованных автономных зуботехнических лабораторий (фабрик) – выгодное современное направление в организации стоматологической службы. Однако выполнение работы в условиях, где зубной техник не имеет контакта с врачом и пациентом, без создания полной информационной базы сопровождения (компьютерная информация, схематическое расчленение поверхности зуба по топографическим плоскостям, макрофотографии, гипсовые модели, слайды и др.), будет сведено к стандартному (шаблонному) изготовлению керамической и металлокерамической конструкции.

Следует считать оправданным изготовление зубным техником дополнительной (для индивидуального использования) шкалы расцветок по наиболее часто применяемым им комбинациям керамических масс.

Человеческая память способна прочно и долго сохранять в себе цифровую, историческую, географическую и другую информацию. Но невозможно запомнить и удержать в памяти все комбинации цветов и их опенки. Зрительная память человека не может долго хранить весь спектр увиденной информации. Целесообразным следует считать применение информационно-топографический карты, на которой в горизонтальной и вертикальной плоскостях будут отмечены и переданы в зуботехническую лабораторию характерные индивидуальные особенности зубной поверхности, Эффективным будет сопровождение информационно-топографической карты макрофотографиями и слайдами. При условии сохранности коронок опорных зубов изготовление диагностической модели из высокопрочного гипса до их препарирования позволит зубному технику перенести на керамическую конструкцию размеры и рельефные особенности соответствующих зубов.

Установленный цвет должен быть продемонстрирован пациенту и согласован с ним. Это необходимо по этическим нормам и в определенной степени обеспечит клиницисту юридическую независимость при условии возникновения в последующем дискуссий относительно цвета керамического покрытия готового протеза.

Пациенты при совместном обсуждении цвета, как правило, склоняются к более светлым тонам с оговорками «брошу курить», «буду отбеливать зубы» и т.д. Клиницист обязан принять оптимальное решение с учетом имеющихся условий и реальных пожеланий пациента. Но при необоснованности пожеланий последнего необходимо убедить его в принятии правильного совместного решения.

При сложной цветовой позиции будет правильным изготовление диагностического керамического образца и изучение его в сравнении с естественными зубами пациента.

В клинической практике наблюдаются случаи, когда на этапе припасовки и определения соответствия цвета готовой керамической коронки заданному, устанавливается гармоничное цветосочетание. Однако после ее фиксации на постоянный цемент, который был использован произвольно, определяется расхождение в цвете. Поэтому при изготовлении цельнокерамических протезов, используемый для фиксации цемент, следует дифференцировать по цветовым стенкам.

Профессиональная деятельность и творческие возможности зубного техника, не имеющего контакта с врачом и пациентом, ограничены. Как бы он хорошо не знал материаловедение, не владел техникой нанесения и обжига керамических масс, без знания анатомических и структурных особенностей зубных тканей и визуального изучения зубных рядов вместе с клиницистом высокопрофессиональное выполнение работы невозможно.

Таким образом, следует отметить, что определение цвета и изучение поверхности имеющихся зубов врач должен проводить совместно с зубным техником и с учетом пожеланий пациента. Работать нужно в помещениях, где выдержаны гигиенические нормы освещения. Необходимо знать физико-оптические свойства зубных тканей, их цветосветовые характеристики и уметь воссоздавать их в керамических конструкциях. Только в этом случае гарантирован успех в достижении высоких индивидуальных эстетических норм.