Первичное бесплодие как медико-социальная проблема

Первичное бесплодие как медико-социальная проблема

В настоящее время проблема репродуктивного здоровья населения остается одной из самых острых в медицине. В данной работе нами было рассмотрено состояние репродуктивного здоровья населения России, и указываются факторы, негативно отражающиеся на репродуктивном потенциале. Приоритетной задачей современной медицины в России является сохранение репродуктивного здоровья нации. При решении данной проблемы первостепенное значение имеет выявление факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивную деятельность человека.

Аннотация статьи
беременность
предгравидарная подготовка
репродуктивное здоровье
Ключевые слова

Анализ литературных источников. Согласно определению ВОЗ, бесплодием является отсутствие беременности у женщины детородного возраста на протяжении одного года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут явиться нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов.

Согласно критериям отсутствия или наличия в прошлом беременности выделяют соответственно первичное и вторичное бесплодие. Процент женщин с первичным и вторичным бесплодием составляют примерно 60 и 40%. Наиболее распространенными причинами первичного бесплодия являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, ассоциируемому в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего способствуют аборты и самопроизвольные выкидыши, а также спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита [5].

Выделяют также абсолютное женское бесплодие, при котором возможность возникновения беременности с помощью разного рода средств и методов восстановления естественной фертильности полностью исключена (при двусторонних глубоких анатомических изменениях или отсутствии маточных труб, отсутствии матки или яичников). У пациенток с абсолютным бесплодием его преодоление возможно только при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, предусматривающих, в зависимости от клинической ситуации, применении стандартного ЭКО, ЭКО с донорскими ооцитами или ЭКО в программе суррогатного материнства [2].

Термин относительное женское бесплодие используют для обозначения ситуаций, при которых причиной бесплодия в браке является исключительно мужской фактор, т.е. данное понятие подчеркивает сохранность систем, предназначенных для реализации репродуктивной функции у женщины.

Кроме того, женское бесплодие подразделяют на врожденное (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и приобретенного (результат неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде). Все варианты врожденной женской инфертильности проявляются в виде первичного бесплодия. В отличие от этого приобретенная женская инфертильность может быть как первичной, так и вторичной [4]. В ряде случаев женское бесплодие может быть временным, т.е. способным к последующему самоустранению без лечения (ранний пубертатный период, ановуляторные циклы в период лактации).

В мужском бесплодии выделяют секреторное, связанное с нарушением процесса сперматогенеза, и экскреторное, возникающее при нарушении выделения спермы.

К другим формам женского бесплодия относят формы женской инфертильности, ассоциируемые с гинекологическими заболеваниями и состояниями, которые достоверно увеличивают риск развития бесплодия, но не имеют окончательного объяснения механизма их негативного влияния на репродуктивную функцию: эндометриоз, миома матки, спаечный процесс в области малого таза.

Актуальность лечения первичного бесплодия во многом связана с высоким уровнем современной жизни, желанием женщины прежде всего реализовать себя в карьере или на службе, в то время, как репродуктивная система, развивающаяся с 12-13 лет, к 40 годам претерпевает различные изменения, как в результате различных гормональных перестроек, так и присоединения или отягощения соматических заболеваний. Длительный прием гормональных контрацептивов, связанный с ранним началом половой жизни и отсутствием необходимости создания семьи и рождения детей, способствует более длительному восстановлению менструального цикла после отмены. Особую важность приобретают психологические причины: столкновение желания материнства и тревоги, опасения неудачного исхода беременности, чрезмерная зацикленность на желании иметь ребенка, в связи с чем существует необходимость консультации психотерапевта, назначения необходимого лечения. Кроме того, большое значение имеет прегравидарная подготовка, главной задачей которой является корригирование имеющихся нарушений здоровья с тем, чтобы пара вступила в гестационный период в наилучшем состоянии здоровья и полной психологической готовности [1].

Факторы первичного женского бесплодия

Ведущие факторы первичного бесплодия:

  • Трубно-перитонеальный
  • Эндокринный
  • Маточный
  • Шеечный
  • Иммунологический
  • Психологический

Трубно-перитонеальная форма бесплодия-отсутствие желаемой беременности, обусловленное нарушением проходимости и/или сократительной способности маточных труб, образованием перитонеальных спаек, в результате чего нарушается транспорт половых клеток.

Формирование соединительнотканных сращений между висцеральной и париетальной брюшиной малого таза способствует изменению не только анатомического, но и функционального состояния внутренних половых органов и всех органов малого таза. Это может сопровождаться нарушением механизмов овуляции, восприятия и транспорта яйцеклетки [3].

Трубно-перитонеальный фактор выявляется практически у половины пациенток, обращающихся с жалобами на отсутствие беременности. Нарушение проходимости и функциональной несостоятельности маточных труб выявляется у 35-60% пациенток с нарушением генеративной функции. При этом в структуре нарушений преобладает трубный фактор (35-40%), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,2-34% случаев. При первичном бесплодии частота поражения маточных труб составляет 29,5-70%.

Классификация трубно-перитонеального бесплодия:

  • Функциональные нарушения проходимости маточных труб (без атомических изменений);
  • Анатомические изменения маточных труб;
  • Нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса в малом тазу (перитонеальная форма);

К причинам, приводящим к нарушению функции маточных труб относят: хронический патологический процесс, нарушение синтеза половых гормонов и простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение синтеза метаболитов простациклина и тромбоксана А2.

Причины, приводящие к органическим поражениям маточных труб, включают: воспалительные заболевания, аппендэктомия, оперативные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз, полипы.

Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс, вследствие воспалительных заболеваний половых органов, и оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости.

Эндокринное женское бесплодие- нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции. Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции.

Данная форма бесплодия встречается у 5-30% женщин.

Виды эндокринного бесплодия:

  • ановуляция
  • недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла
  • синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

Ановуляция-отсутствие овуляторных циклов вследствие нарушения прямых и обратных связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Причинами ановуляции могут быть как функциональные, так и органические повреждения различных уровней репродуктивной системы, а также нарушение функции эндокринных желез.

Центральные причины ановуляции:

  • Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
  • Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
  • Гиперпролактинемия
  • Первичная (функциональная или органическая), вторичная (гипотиреоз, поликистоз яичников)
  • Влияние лекарственных средств

Периферические причины ановуляции:

  • Нарушение эмбриональной закладки развития яичников
  • Нарушение активности ферментов, участвующих в метаболизме стероидных гормонов
  • Резистентные/истощенные яичники
  • Дисфункция коры надпочечников, щитовидной железы
  • Ожирение
  • Синдром лютеинизации фолликула

Недостаточность лютеиновой функции (НЛФ) – нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела. Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.

Причины недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла:

  • Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции
  • Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза
  • Функциональная гиперпролактинемия
  • Затяжной воспалительный процесс в придатках матки
  • Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости
  • Гипо- и гипертиреоз

Лютеинизация неовулировавшего фолликула (ЛНФ) – синдром преждевременной лютеинизации предовулятоного фолликула без овуляции и с несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия, но с циклической секрецией прогестерона.

Маточный фактор бесплодия- невозможность выполнения репродуктивной функции при патологических состояниях эндометрия и пороках развития матки.

В основе патогенеза бесплодия лежит нарушение процесса имплантации эмбриона на стадии бластоцисты в середине лютеиновой фазы (19-24-й день менструального цикла).

Маточный фактор является причиной женского бесплодия в 15-25% случаев. Ведущую роль при этом играют патологические состояния эндометрия, а особенно-хронический эндометрит.

Причины маточной формы бесплодия могут быть врожденными (пороки развития) и приобретенными. Приобретенные поражения матки обычно не бывают самостоятельными факторами или причинами женского бесплодия и возникают вследствие перенесенных ВЗОМТ, изменений гормонального гомеостаза, врачебных манипуляций и операций на этом органе. К приобретенным изменениям относят миому матки, хронический эндометрит, полипы и гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, инородные тела в полости матки. Причинами маточной формы бесплодия могут быть внутриматочные манипуляции – диагностические выскабливаия слизистой оболочки матки, диагностическая и хирургическая гистероскопия, послеоперационные осложнения, воздействии химических прижигающих веществ, а также перенесенный острый эндометрит.

Шеечный фактор бесплодия – невозможность продвижения сперматозоидов по цервикальному каналу вследствие функциональных, иммунологических или анатомических нарушений.

Причины шеечного фактора бесплодия: острые и хронические цервициты, гормональные нарушения (гипоэстрогения), антитела к сперматозоидам, анатомические изменения шейки матки (врожденные или приобретенные пороки).

Иммунологические факторы бесплодия - бесплодие, обусловленное образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Основные реакции антиспермального иммунитета - образование специфических антител и фагоцитоз сперматозоидов. Иммунологический фактор может быть не самостоятельной причиной бесплодия, а проявлением шеечного, маточного или трубно-перитонеального факторов. Его частота составляет около 2% в структуре причин инфертильности.

Психогенные факторы бесплодия – нарушение психоэмоциональной сферы, приводящие к бесплодию или сопровождающие его. В литературе описан «синдром ожидания беременности», когда страстное желание женщины забеременеть, весь ее образ жизни, все мысли направлены только на реализацию репродуктивной функции, приводят к комплексу функциональных изменений на первом уровне регуляции менструального цикла и, как следствие, функциональным нарушениям нижележащих структур. Каждая последующая менструация усугубляет это состояние, вплоть до истерии, психозов и неврозов, появляется чувство неполноценности, одиночества.

Преодоление первичного бесплодия всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами инфертильности. Основной принцип лечения – ранее выявление его причин и последовательность лечебных этапов. Ведение супружеских пар с бесплодием заключатся в обследовании (в течение 1,5-3 мес.), лекарственном или хирургическом лечении (6-12 мес.). При неэффективности этих мероприятий (отсутствие беременности) используют вспомогательные репродуктивные технологии.

Текст статьи
  1. Бочков Н.П., Гинтер Е.К., Пузырев В.П. Наследственные болезни: Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2012. - 936 с.
  2. Кузьмина Т.Е., Пашков В.М., Клиндухов И.А. Прегравидарная подготовка. Современные концепции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2015. - Т. 14, № 5. С. 3-9.
  3. Микляева И.А., Данилова И.К., Османов Э.М. эффективность комплексного подхода прегравидарной подготовки в успешном развитии беременности Дальневосточный медицинский журнал. 2019. № 3. С. 100-105.
  4. Микляева И.А., Османов Э.М., Данилова И.К. структура ургентной патологии и анализ оперативной активности гинекологического отделения Вестник Ивановской медицинской академии. 2020. Т. 25. № 2. С. 64-66.
  5. Радзинский В.Е. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. Редакция журнала Stаtus Prаesens. - 2017. - С. 5-43, 46-53.
Список литературы
Ведется прием статей
Прием материалов
c 19 июня по 25 июня
Осталось 6 дней до окончания
Публикация электронной версии статьи происходит сразу после оплаты
Справка о публикации
сразу после оплаты
Размещение электронной версии журнала
29 июня
Загрузка в eLibrary
29 июня
Рассылка печатных экземпляров
07 июля