Первичное бесплодие как медико-социальная проблема

Анализ литературных источников. Согласно определению ВОЗ, бесплодием является отсутствие беременности у женщины детородного возраста на протяжении одного года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут явиться нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов.

Согласно критериям отсутствия или наличия в прошлом беременности выделяют соответственно первичное и вторичное бесплодие. Процент женщин с первичным и вторичным бесплодием составляют примерно 60 и 40%. Наиболее распространенными причинами первичного бесплодия являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), аномалии развития матки и маточных труб, а также врожденные и приобретенные (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, ассоциируемому в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего способствуют аборты и самопроизвольные выкидыши, а также спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита [5].

Выделяют также абсолютное женское бесплодие, при котором возможность возникновения беременности с помощью разного рода средств и методов восстановления естественной фертильности полностью исключена (при двусторонних глубоких анатомических изменениях или отсутствии маточных труб, отсутствии матки или яичников). У пациенток с абсолютным бесплодием его преодоление возможно только при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, предусматривающих, в зависимости от клинической ситуации, применении стандартного ЭКО, ЭКО с донорскими ооцитами или ЭКО в программе суррогатного материнства [2].

Термин относительное женское бесплодие используют для обозначения ситуаций, при которых причиной бесплодия в браке является исключительно мужской фактор, т.е. данное понятие подчеркивает сохранность систем, предназначенных для реализации репродуктивной функции у женщины.

Кроме того, женское бесплодие подразделяют на врожденное (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и приобретенного (результат неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде). Все варианты врожденной женской инфертильности проявляются в виде первичного бесплодия. В отличие от этого приобретенная женская инфертильность может быть как первичной, так и вторичной [4]. В ряде случаев женское бесплодие может быть временным, т.е. способным к последующему самоустранению без лечения (ранний пубертатный период, ановуляторные циклы в период лактации).

В мужском бесплодии выделяют секреторное, связанное с нарушением процесса сперматогенеза, и экскреторное, возникающее при нарушении выделения спермы.

К другим формам женского бесплодия относят формы женской инфертильности, ассоциируемые с гинекологическими заболеваниями и состояниями, которые достоверно увеличивают риск развития бесплодия, но не имеют окончательного объяснения механизма их негативного влияния на репродуктивную функцию: эндометриоз, миома матки, спаечный процесс в области малого таза.

Актуальность лечения первичного бесплодия во многом связана с высоким уровнем современной жизни, желанием женщины прежде всего реализовать себя в карьере или на службе, в то время, как репродуктивная система, развивающаяся с 12-13 лет, к 40 годам претерпевает различные изменения, как в результате различных гормональных перестроек, так и присоединения или отягощения соматических заболеваний. Длительный прием гормональных контрацептивов, связанный с ранним началом половой жизни и отсутствием необходимости создания семьи и рождения детей, способствует более длительному восстановлению менструального цикла после отмены. Особую важность приобретают психологические причины: столкновение желания материнства и тревоги, опасения неудачного исхода беременности, чрезмерная зацикленность на желании иметь ребенка, в связи с чем существует необходимость консультации психотерапевта, назначения необходимого лечения. Кроме того, большое значение имеет прегравидарная подготовка, главной задачей которой является корригирование имеющихся нарушений здоровья с тем, чтобы пара вступила в гестационный период в наилучшем состоянии здоровья и полной психологической готовности [1].

Факторы первичного женского бесплодия

Ведущие факторы первичного бесплодия:

• Трубно-перитонеальный
• Эндокринный
• Маточный
• Шеечный
• Иммунологический
• Психологический

Трубно-перитонеальная форма бесплодия-отсутствие желаемой беременности, обусловленное нарушением проходимости и/или сократительной способности маточных труб, образованием перитонеальных спаек, в результате чего нарушается транспорт половых клеток.

Формирование соединительнотканных сращений между висцеральной и париетальной брюшиной малого таза способствует изменению не только анатомического, но и функционального состояния внутренних половых органов и всех органов малого таза. Это может сопровождаться нарушением механизмов овуляции, восприятия и транспорта яйцеклетки [3].

Трубно-перитонеальный фактор выявляется практически у половины пациенток, обращающихся с жалобами на отсутствие беременности. Нарушение проходимости и функциональной несостоятельности маточных труб выявляется у 35-60% пациенток с нарушением генеративной функции. При этом в структуре нарушений преобладает трубный фактор (35-40%), а перитонеальная форма бесплодия встречается в 9,2-34% случаев. При первичном бесплодии частота поражения маточных труб составляет 29,5-70%.

Классификация трубно-перитонеального бесплодия:

• Функциональные нарушения проходимости маточных труб (без атомических изменений);
• Анатомические изменения маточных труб;
• Нарушение проходимости маточных труб вследствие спаечного процесса в малом тазу (перитонеальная форма);

К причинам, приводящим к нарушению функции маточных труб относят: хронический патологический процесс, нарушение синтеза половых гормонов и простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение синтеза метаболитов простациклина и тромбоксана А2.

Причины, приводящие к органическим поражениям маточных труб, включают: воспалительные заболевания, аппендэктомия, оперативные вмешательства на внутренних половых органах, эндометриоз, полипы.

Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс, вследствие воспалительных заболеваний половых органов, и оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости.

Эндокринное женское бесплодие- нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции. Эндокринное бесплодие связано с нарушением процесса овуляции.

Данная форма бесплодия встречается у 5-30% женщин.

Виды эндокринного бесплодия:

• ановуляция
• недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла
• синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

Ановуляция-отсутствие овуляторных циклов вследствие нарушения прямых и обратных связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Причинами ановуляции могут быть как функциональные, так и органические повреждения различных уровней репродуктивной системы, а также нарушение функции эндокринных желез.

Центральные причины ановуляции:

• Гипоталамо-гипофизарная недостаточность
• Гипоталамо-гипофизарная дисфункция
• Гиперпролактинемия
• Первичная (функциональная или органическая), вторичная (гипотиреоз, поликистоз яичников)
• Влияние лекарственных средств

Периферические причины ановуляции:

• Нарушение эмбриональной закладки развития яичников
• Нарушение активности ферментов, участвующих в метаболизме стероидных гормонов
• Резистентные/истощенные яичники
• Дисфункция коры надпочечников, щитовидной железы
• Ожирение
• Синдром лютеинизации фолликула

Недостаточность лютеиновой функции (НЛФ) – нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела. Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.

Причины недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла:

• Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции
• Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза
• Функциональная гиперпролактинемия
• Затяжной воспалительный процесс в придатках матки
• Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости
• Гипо- и гипертиреоз

Лютеинизация неовулировавшего фолликула (ЛНФ) – синдром преждевременной лютеинизации предовулятоного фолликула без овуляции и с несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия, но с циклической секрецией прогестерона.

Маточный фактор бесплодия- невозможность выполнения репродуктивной функции при патологических состояниях эндометрия и пороках развития матки.

В основе патогенеза бесплодия лежит нарушение процесса имплантации эмбриона на стадии бластоцисты в середине лютеиновой фазы (19-24-й день менструального цикла).

Маточный фактор является причиной женского бесплодия в 15-25% случаев. Ведущую роль при этом играют патологические состояния эндометрия, а особенно-хронический эндометрит.

Причины маточной формы бесплодия могут быть врожденными (пороки развития) и приобретенными. Приобретенные поражения матки обычно не бывают самостоятельными факторами или причинами женского бесплодия и возникают вследствие перенесенных ВЗОМТ, изменений гормонального гомеостаза, врачебных манипуляций и операций на этом органе. К приобретенным изменениям относят миому матки, хронический эндометрит, полипы и гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, инородные тела в полости матки. Причинами маточной формы бесплодия могут быть внутриматочные манипуляции – диагностические выскабливаия слизистой оболочки матки, диагностическая и хирургическая гистероскопия, послеоперационные осложнения, воздействии химических прижигающих веществ, а также перенесенный острый эндометрит.

Шеечный фактор бесплодия – невозможность продвижения сперматозоидов по цервикальному каналу вследствие функциональных, иммунологических или анатомических нарушений.

Причины шеечного фактора бесплодия: острые и хронические цервициты, гормональные нарушения (гипоэстрогения), антитела к сперматозоидам, анатомические изменения шейки матки (врожденные или приобретенные пороки).

Иммунологические факторы бесплодия - бесплодие, обусловленное образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Основные реакции антиспермального иммунитета - образование специфических антител и фагоцитоз сперматозоидов. Иммунологический фактор может быть не самостоятельной причиной бесплодия, а проявлением шеечного, маточного или трубно-перитонеального факторов. Его частота составляет около 2% в структуре причин инфертильности.

Психогенные факторы бесплодия – нарушение психоэмоциональной сферы, приводящие к бесплодию или сопровождающие его. В литературе описан «синдром ожидания беременности», когда страстное желание женщины забеременеть, весь ее образ жизни, все мысли направлены только на реализацию репродуктивной функции, приводят к комплексу функциональных изменений на первом уровне регуляции менструального цикла и, как следствие, функциональным нарушениям нижележащих структур. Каждая последующая менструация усугубляет это состояние, вплоть до истерии, психозов и неврозов, появляется чувство неполноценности, одиночества.

Преодоление первичного бесплодия всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами инфертильности. Основной принцип лечения – ранее выявление его причин и последовательность лечебных этапов. Ведение супружеских пар с бесплодием заключатся в обследовании (в течение 1,5-3 мес.), лекарственном или хирургическом лечении (6-12 мес.). При неэффективности этих мероприятий (отсутствие беременности) используют вспомогательные репродуктивные технологии.