Понятие, особенности и правовые проблемы договора добровольного медицинского страхования
научный журнал «Актуальные исследования» #25 (52), июнь '21

Понятие, особенности и правовые проблемы договора добровольного медицинского страхования

В статье рассматривается система медицинского страхования в Российской Федерации, фиксируются отличия обязательного медицинского страхования от добровольного медицинского страхования. Также рассматривается понятие договора добровольного медицинского страхования, на котором основывается функционирование ДМС. Перечислены юридические признаки договора ДМС, а также обозначены варианты этих договоров с определением сторон. Перечислены некоторые преимущества ДМС для системы здравоохранения России.

Аннотация статьи
страховая медицинская организация
страхователь
страховщик
договор добровольного медицинского страхования
добровольное медицинское страхование
обязательное медицинское страхование
система медицинского страхования
Ключевые слова

В Российской Федерации, система медицинского страхования представляет собой: обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) и добровольное медицинское страхование (далее – ДМС). И для начала мы рассмотрим отличия данных видов, а также преимущества ДМС для медицинского персонала, лечебных учреждений, а также для застрахованных лиц [3, с.103].

ОМС и ДМС сформированы таким образом, что на практике не имеют конфликта в процессе своей реализации. Более того, следует отметить, что ДМС является помощником для ОМС. Так, например, ОМС предоставляет перечень медицинских услуг, так называемый гарантируемый (оптимальный) минимум, а ДМС, в свою очередь, стремится к увеличению имеющегося списка медицинских услуг [5, с.199]. Также отличием является система оплаты оказываемых услуг: для функционирования ОМС необходимо заимствование средств работодателей, государства через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, и, соответственно, бюджетные средства субъектов Российской Федерации в соответствующие медицинские учреждения. А у ДМС источником финансирования являются денежные отчисления работодателей и граждан. Исходя из этого, правовая основа деятельности этих видов медицинского страхования тоже разная. Ведь ОМС функционирует на основе нормативно-правовых актов, а ДМС использует договор.

Законодательное определение договора ДМС до сих пор отсутствует. Так, В.П. Крюков в своем научном труде обозначил, что юридическая сущность данного договора является не до конца изученной. Дело в том, что договор ДМС одновременно схож с договором поручительства, купли-продажи, а также поставки и займа [1, с.82]. Исходя из этого, мы можем делать вывод о самостоятельности данного вида договора. И в целях составления наиболее четкой картины, нам необходимо перечислить ряд юридических признаков договора ДМС, определяющих его особенности: основное (целевое назначение) данного договора; взаимное обязывание сторон договора, так как страховщик и страхователь выражают свое взаимное волеизъявление; страховой случай, который побуждается наступлением непредсказуемых событий, на основе которых и оказываются медицинские услуги; возмездность оказываемых услуг; рисковый характер страхового договора; договор ДМС вступает в силу с момента оплаты страховой премии со стороны страхователя, или страхового взноса со стороны страховщика; договор ДМС имеет ограниченный срок действия. Определив признаки, можно составить определение понятию договора ДМС – это соглашение между страхователем и страховщиком (страховой медицинской организацией), в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования, а страхователь обязуется своевременно выплачивать страховые взносы [2, с.19].

Договор ДМС может быть представлен в двух вариантах, в зависимости от сторон его заключающих. Так, есть отношения между страхователем, в лице работодателя (в таком случае заключается корпоративный договор) и страховщиком, в лице страховой медицинской организацией. Данный вариант заключения договора набирает обороты в настоящее время. Именно работодатель оплачивает взносы ДМС по корпоративным договорам страхования.

Второй вариант отношений по договору возникает между страхователем, в лице гражданина, и страховщиком, в лице, соответственно страховой медицинской организацией. Данный вариант менее предпочтителен для населения нашей страны, поскольку тарифные планы для организаций и частных лиц разнятся. В настоящее время, выгоднее предоставлять услуги именно на основе корпоративных договоров.

Оба эти договора, фактически, представляют основу регулирования вопроса ДМС. Потому что 1 января 2011 года Федеральный закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» утратил юридическую силу. А Федеральный закон от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не регулирует этот вопрос. В таком случае, частично, данную сферу охватывают Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) (далее – ГК РФ) и Федеральный закон Российской Федерации от 27 ноября 1992 года №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее – Закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации). Более приближенным по признакам договора ДМС является, зафиксированная в статье 426 ГК РФ правовая норма о сущности договора страхования. Однако и в ней не учитываются особенности договора ДМС.

Существует и иная точка зрения по поводу правового регулирования положений о договоре ДМС. Так, если обратиться к статье 934 ГК РФ, где максимально регламентируется страховой случай по договору личного страхования, можно обозначить, что данные положения применяются и к договору ДМС, а более конкретного регулирования не требуется, поскольку ДМС вполне успешно реализуется и в рамках действующих в настоящий момент норм законодательства Российской Федерации.

Что же касается правового регулирования вопроса исполнения договоров, то здесь применятся Федеральный закон Российской Федерации от 7 октября 1992 года №2300-I «О защите прав потребителей». Однако, Постановление Российской Федерации от 4 октября 2012 года №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» не распространяет свое действие на ДМС. Соответственно, практически все вопросы, связанные с оказанием услуг, решаются в процессе заключения договора. И стоит обозначить, что в настоящее время Банк России мало заинтересован в регулировании деятельности по ДМС, хотя в соответствии с Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации» такие полномочия у него имеются. И поскольку поверхностная регламентация ДМС не позволяет в полной мере обеспечить полноценную защиту прав и законных интересов застрахованных лиц по ДМС, Банк России обязан принять необходимые меры по конкретизации положений об исполнении договора ДМС [4, с.27].

Помимо вышеизложенного необходимо также обозначит еще ряд проблем, возникающих в сфере ДМС:

  1. Одной из моделей предоставления услуг по ДМС является запись застрахованных лиц диспетчером страховщика. Соответственно данная система становится более сложной и занимает больше времени, чем при модели, когда застрахованное лицо само обращается за оказанием медицинских услуг. Так вот в случае, если работа ведется через сотрудника диспетчерской службы страховщика, застрахованное лицо лишается свободного выбора необходимого ему медицинского учреждения в рамках программ ДМС.
  2. Контроль оказания медицинских услуг затруднительно реализовать из-за нежелания медицинских организаций предоставлять документы на застрахованных лиц. Одной из причин этого - соответствие подписи гражданина в документе о согласии на обработку персональных данных.
  3. Проблематичным является соблюдение сроков оплаты оказанных услуг по договорам ДМС. Данный вопрос регулируется в зависимости от того, проводит ли страховщик контрольные (проверочные) мероприятия или нет.
Текст статьи
  1. Герасименко Л.В. Понятие и особенности договора добровольного медицинского страхования // Гражданское право и гражданский процесс. Общество и право. 2010. №2(29). С. 81-84.
  2. Ковалевский С.М. Некоторые правовые проблемы договоров добровольного медицинского страхования // Оригинальные статьи. 2019. Том. 4. № 1. С. 17-23.
  3. Копалкина Е.Г. Особенности добровольного медицинского страхования в России // Социальная компетентность. 2017. Том 2. №4. С. 102-109.
  4. Овчинникова Ю.С. Договор добровольного медицинского страхования: основные черты и проблемы применения // Право и экономика. 2011. № 8. С. 25-30.
  5. Шарафьянова З.Ф. Минигазимова Л.Ф. Мухаметьянова Л.Р. Добровольное медицинское страхование (ДМС) и обязательное медицинское страхование (ОМС): сравнительный анализ // Инновационная наука. 2016. №1-5(17). С. 198-201.
Список литературы
Ведется прием статей
Прием материалов
c 24 июля по 30 июля
Осталось 2 дня до окончания
Публикация электронной версии статьи происходит сразу после оплаты
Справка о публикации
сразу после оплаты
Размещение электронной версии журнала
03 августа
Загрузка в eLibrary
03 августа
Рассылка печатных экземпляров
11 августа