Понятие, особенности и правовые проблемы договора добровольного медицинского страхования

В Российской Федерации, система медицинского страхования представляет собой: обязательное медицинское страхование (далее – ОМС) и добровольное медицинское страхование (далее – ДМС). И для начала мы рассмотрим отличия данных видов, а также преимущества ДМС для медицинского персонала, лечебных учреждений, а также для застрахованных лиц [3, с.103].

ОМС и ДМС сформированы таким образом, что на практике не имеют конфликта в процессе своей реализации. Более того, следует отметить, что ДМС является помощником для ОМС. Так, например, ОМС предоставляет перечень медицинских услуг, так называемый гарантируемый (оптимальный) минимум, а ДМС, в свою очередь, стремится к увеличению имеющегося списка медицинских услуг [5, с.199]. Также отличием является система оплаты оказываемых услуг: для функционирования ОМС необходимо заимствование средств работодателей, государства через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, и, соответственно, бюджетные средства субъектов Российской Федерации в соответствующие медицинские учреждения. А у ДМС источником финансирования являются денежные отчисления работодателей и граждан. Исходя из этого, правовая основа деятельности этих видов медицинского страхования тоже разная. Ведь ОМС функционирует на основе нормативно-правовых актов, а ДМС использует договор.

Законодательное определение договора ДМС до сих пор отсутствует. Так, В.П. Крюков в своем научном труде обозначил, что юридическая сущность данного договора является не до конца изученной. Дело в том, что договор ДМС одновременно схож с договором поручительства, купли-продажи, а также поставки и займа [1, с.82]. Исходя из этого, мы можем делать вывод о самостоятельности данного вида договора. И в целях составления наиболее четкой картины, нам необходимо перечислить ряд юридических признаков договора ДМС, определяющих его особенности: основное (целевое назначение) данного договора; взаимное обязывание сторон договора, так как страховщик и страхователь выражают свое взаимное волеизъявление; страховой случай, который побуждается наступлением непредсказуемых событий, на основе которых и оказываются медицинские услуги; возмездность оказываемых услуг; рисковый характер страхового договора; договор ДМС вступает в силу с момента оплаты страховой премии со стороны страхователя, или страхового взноса со стороны страховщика; договор ДМС имеет ограниченный срок действия. Определив признаки, можно составить определение понятию договора ДМС – это соглашение между страхователем и страховщиком (страховой медицинской организацией), в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по согласованным программам медицинского страхования, а страхователь обязуется своевременно выплачивать страховые взносы [2, с.19].

Договор ДМС может быть представлен в двух вариантах, в зависимости от сторон его заключающих. Так, есть отношения между страхователем, в лице работодателя (в таком случае заключается корпоративный договор) и страховщиком, в лице страховой медицинской организацией. Данный вариант заключения договора набирает обороты в настоящее время. Именно работодатель оплачивает взносы ДМС по корпоративным договорам страхования.

Второй вариант отношений по договору возникает между страхователем, в лице гражданина, и страховщиком, в лице, соответственно страховой медицинской организацией. Данный вариант менее предпочтителен для населения нашей страны, поскольку тарифные планы для организаций и частных лиц разнятся. В настоящее время, выгоднее предоставлять услуги именно на основе корпоративных договоров.

Оба эти договора, фактически, представляют основу регулирования вопроса ДМС. Потому что 1 января 2011 года Федеральный закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» утратил юридическую силу. А Федеральный закон от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не регулирует этот вопрос. В таком случае, частично, данную сферу охватывают Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) (далее – ГК РФ) и Федеральный закон Российской Федерации от 27 ноября 1992 года №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее – Закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации). Более приближенным по признакам договора ДМС является, зафиксированная в статье 426 ГК РФ правовая норма о сущности договора страхования. Однако и в ней не учитываются особенности договора ДМС.

Существует и иная точка зрения по поводу правового регулирования положений о договоре ДМС. Так, если обратиться к статье 934 ГК РФ, где максимально регламентируется страховой случай по договору личного страхования, можно обозначить, что данные положения применяются и к договору ДМС, а более конкретного регулирования не требуется, поскольку ДМС вполне успешно реализуется и в рамках действующих в настоящий момент норм законодательства Российской Федерации.

Что же касается правового регулирования вопроса исполнения договоров, то здесь применятся Федеральный закон Российской Федерации от 7 октября 1992 года №2300-I «О защите прав потребителей». Однако, Постановление Российской Федерации от 4 октября 2012 года №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» не распространяет свое действие на ДМС. Соответственно, практически все вопросы, связанные с оказанием услуг, решаются в процессе заключения договора. И стоит обозначить, что в настоящее время Банк России мало заинтересован в регулировании деятельности по ДМС, хотя в соответствии с Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации» такие полномочия у него имеются. И поскольку поверхностная регламентация ДМС не позволяет в полной мере обеспечить полноценную защиту прав и законных интересов застрахованных лиц по ДМС, Банк России обязан принять необходимые меры по конкретизации положений об исполнении договора ДМС [4, с.27].

Помимо вышеизложенного необходимо также обозначит еще ряд проблем, возникающих в сфере ДМС:

1. Одной из моделей предоставления услуг по ДМС является запись застрахованных лиц диспетчером страховщика. Соответственно данная система становится более сложной и занимает больше времени, чем при модели, когда застрахованное лицо само обращается за оказанием медицинских услуг. Так вот в случае, если работа ведется через сотрудника диспетчерской службы страховщика, застрахованное лицо лишается свободного выбора необходимого ему медицинского учреждения в рамках программ ДМС.
2. Контроль оказания медицинских услуг затруднительно реализовать из-за нежелания медицинских организаций предоставлять документы на застрахованных лиц. Одной из причин этого - соответствие подписи гражданина в документе о согласии на обработку персональных данных.
3. Проблематичным является соблюдение сроков оплаты оказанных услуг по договорам ДМС. Данный вопрос регулируется в зависимости от того, проводит ли страховщик контрольные (проверочные) мероприятия или нет.