Прогнозирование течения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы у больных, перенесших КОВИД-19

ВВЕДЕНИЕ

Известно, что сахарный диабет (СД) осложняет течение многих заболеваний, так как поражает практически все системы организма человека [1]. Как показала практика 2020 года, данное явление касается и инфекционных заболеваний [2]. Согласно рекомендациям ВОЗ, больные СД являются категорией больных, с высоким риском тяжелой формы течения КОВИД-19 [3]. Имеются сведения относительно доказательств причины неблагоприятного течения коронавирусной инфекции у данного контингента больных [2-5]. Главным аргументом служит важная роль гипергликемии, которая наблюдается у пациентов, не контролирующие течение СД [6]. Соответственно, в настоящее время, мы отмечаем тенденцию особого течения осложнений СД, в частности синдрома диабетической стопы (СДС), у больных перенесших КОВИД-19.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проанализированы клинико-лабораторные значения и результаты лечения 126 больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС. Все эти больные в анамнезе, в 2020 году, перенесли КОВИД-19. У 82 пациентов с гнойно-некротическим осложнением СДС, лечение завершилось ампутацией бедра.

Степени поражения тканей при синдроме диабетической стопы определяли по критериям Wagner F., разработанному в 1979 г. [7]: 0 – язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные, суставные аномалии; I – поверхностная язва без признаков инфицирования; II - глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс костной ткани; III - глубокая язва с образованием абсцесса, с вовлечением в процесс косной ткани; IV - ограниченная гангрена (пальца или части стопы); V - гангрена всей стопы.

Для определения качественного состава микрофлоры раневой экссудат засевали на селективные питательные среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Идентификацию грамотрицательных бактерий проводили путем изучения биохимической активности этих микроорганизмов при помощи ряда дифференциально-диагностических тестов и сред. С целью прогнозирования развития и течения СДС проводили количественное определение степени обсемененности раны, или количество микроорганизмов на 1 г ткани, вычисляемое в ходе микробиологического исследования.

Оценка регионарной микрогемодинамики при помощи определения парциального давления кислорода в коже (TcPO2) позволяло опосредованно оценить состояние микроциркуляторного кровотока в тканях изучаемой зоны.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ зависимости частоты высоких ампутаций от степени язвенного поражения по Вагнеру показал, что у больных с I степенью исход лечения завершился без ампутации конечности на уровне бедра. Низкий удельный вес ампутации бедра отмечен у больных со II и с III степенью язвенного поражения (33,3% и 39,3% соответственно). Высокий процент ампутаций бедра был отмечен у больных IV и с V степенью глубины поражения язвенного дефекта. Следует отметить, что с виду данная картина исходов лечения подходит под логику зависимости высокой частоты ампутаций бедра от глубины язвенного поражения у больных с различными клинико-патогенетическими формами СДС [8,9]. Однако, при данном анализе, как указывалось выше, участвовали больные как с нейропатической, так и с нейроишемической формой СДС (таблица 1).

Таблица 1

Зависимость частоты высоких ампутаций от степени язвенного поражения по Вагнеру

Ретроспективный анализ микробиологической характеристики язвенно-некротического процесса у больных с различными формами СДС показала тесную корреляционную зависимость от количества микробов в 1 гр ткани. В частности, если у больных, подвергнутых ампутации бедра микробная обсемененность язвы стопы составляла в порядке 10⁵ КОЕ/мл и выше, то количество больных с более низкими параметрами микробной обсемененности ампутации бедра фактически не были.

Особенности течения раневого процесса определялось нами характером некробиотического процесса в ране, типом ткани в ложе раны, распространенностью зоны поражения, количеством и характером раневого экссудата, его консистенцией, цветом и запахом (таблица 2).

Анализ зависимости частоты высоких ампутаций от характера некробиотического процесса в ране показал, что в большей степени эти операции были выполнены у больных со смешанным некрозом раны (63,4%). При наличии сухого или влажного некроза раны ампутации бедра были выполнены в 3,7% и в 25,6% случаев соответственно. У 31 больных с воспалительным процессом в ране без его некроза удельный вес ампутаций составил 7,3% (6 больных). Больным, не имевшим воспалительного процесса в ране (1,6%), всем удалось сохранить опорную функцию конечности.

Среди типов ткани в ложе раны различали грануляционную ткань (в 47,27% случаев), фиброзную ткань (14,79% случаев), фибринозную пленку и струп (в 37,94% случаев). Грануляционная ткань имела красный цвет, была плотная и бугристая. Ее хрупкость свидетельствовала о наличии бактериальной обсемененности. Фиброзная ткань в 98,9% случаев имела желтый цвет и была плотной консистенции. Фибринозная пленка зачастую была рыхлая и имела цветную градацию от желтого до серо-зеленного цвета. В тоже время струп был черного цвета, свидетельствующий о наличие некротической ткани. Струп мог быть мягким и влажным или твердым и сухим. Распространенность зоны поражения было от кончика пальца до пятки и всей стопы.

Таблица 2

Зависимость частоты высоких ампутаций от характера некробиотического процесса в ране

Еще одним из важных признаков оценки состояния раневого процесса был болевой синдром. Известно, что усиление боли и процессов деструкции в ране является наиболее значимым ее признаком [10].

Наличие хрупкой грануляционной ткани и неприятного запаха служили таким же достоверным диагностическим признаком, как и гнойный выпот. Однако экссудат инфицированного дефекта в 32,7% случаев не обладал выраженным запахом.

Для оценки запаха во время смены повязки применяли следующую шкалу: нет запаха вблизи раны, слабый запах вблизи раны, несильный запах в комнате, сильный запах в комнате [11]. А вот непосредственный осмотр раневого ложа является простой и быстрой процедурой, и она помогала получить информацию об этиологии поражения, поставить точный диагноз, выработать цели и план лечебного воздействия. Последующий мониторинг помогал определить степень эффективности терапии.

Оценка внешнего вида раневого ложа включала описание его цвета, структуры и наличия в ране любых более глубоко расположенных структур (карманы и затеки). Окраска в 97,4% случаев была самая разнообразная: черная, желтая, красный, розовый и белый цвета. Черная или темно-коричневая окраска раны появлялась вследствие уплотнения обезвоженной некротической ткани, что наиболее часто встречалось при сакральных некрозах. Такой некроз, или струп, появлялся в результате глубокой деструкции ткани и мог полностью или частично закрывать раневое ложе. Он замедлял заживление, поэтому в процессе лечения мы по возможности его удаляли.

Отмеченный нами в 46% случаев желтый цвет раневого ложа указывал на фиброзную ткань или на фибрин. Фиброзная ткань имела плотную структуру и появлялась в ране до того, как развивалась грануляция. В тоже время, фибринозная пленка состояла из клеточного детрита и могла плотно прилегать к раневому ложу или быть рыхлой. Если в ней присутствовало большое количество лейкоцитов, она приобретало сливочно-желтый цвет, а если вовлекалась некротизированная фасция, цвет менялся от желтого до серо-зеленого. Если фибринозная пленка была связана с соединительной тканью, то удаляли ее осторожно, чтобы избежать дополнительной травматизации раны и продления воспалительного ответа.

Красный цвет раневого ложа указывал на наличие грануляционной ткани. Ярко-красная, влажная поверхность раны являлось признаком здоровой грануляционной ткани, а более бледная, легко кровоточащая поверхность могла образовываться при ишемии, инфекции или сопутствующих заболеваниях, например, анемии. Темно-красные или гипертрофированные грануляции в 72,2% случаев были признаком инфекции. Розовый цвет свидетельствовал о начале эпителизации. В этой стадии над грануляционной тканью обычно был замечен розовые, белые или полупрозрачные участки эпителия, мигрирующие от краев раны или волосяных фолликулов в рану. Однако эти клетки могут быть скрыты выпотом или фибрином, или приняты за мацерированную кожу в краях раны [12, 13]. В зависимости от тяжести течения раневого процесса, по мере заживления ее цвет обычно изменялся от начального черного или желтого к красному и затем к розовому.

У больных с нейроишемической формой СДС, динамика изменений характерных показателей оценки кровообращения в конечности, имели различные корреляционные характеристику. В частности, высокими прямыми корреляционными коэффициентами выделялись изменения лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) по отношению ТсРО₂ покоя (r=0,970), тогда как высокой обратной корреляционной зависимостью выделялись индексы Пурцеллота и Гослинга (r=-0,915).

Приближенными по характеру изменений были в прямой зависимости показатели пальце-плечевой индекса (ППИ) и ТсРО₂ ортостатика (r=0,912), в обратной зависимости показатели ТсРО₂ ортостатика и индекс Пурцелота (r=-0,914). Менее зависимыми в изменении были соотношения корреляционных коэффициентов между показателями ЛПИ/ТсРО₂ и ТсРО₂ покоя/ТсРО₂ ортостатика, которые характеризовались исключительно прямой связью (r=0,874 и r=0,850 соответственно).

Абсолютно идентичный уровень корреляционного коэффициента выявлен нами между такими показателями допплерографического исследования как ППИ/ТсРО₂ покоя, ППИ/ индекс Гослинга и ТсРО₂ покоя/ индекс Пурцелота. Однако если в первых двух случаях корреляционный коэффициент имел прямое значение (r=0,845), то в последнем случае – обратное (r=-0,845). Прямую корреляционную связь также имели показатели ЛПИ и ППИ. Их взаимосвязь в арифметическом значении была равна r=0,815.

Менее чувствительной прямой корреляционной связью отличались такие показатели как: индекс Гослинга/ ТсРО₂ покоя (r=0,768), индекс Гослинга/ ТсРО₂ ортостатика (r=0,718), а также индекс Гослинга/ТсРО₂ покоя (r=0,619). Подобно этому, только в обратной корреляционной связи были показатели индекс Пурцелота/ЛПИ (r=-0,795) и индекс Пурцелота/ППИ (r=-0,746).

Уровень микробной обсемененности раны и количество признаков SIRS находились в прямой корреляционной связи с индексом Пурцелота (r=0,914 и r=0,974 соответственно) и в обратной корреляционной связи с остальными анализируемыми параметрами. Среднее значение коэффициента корреляционной связи по этим показателям составила r=-0,857±0,102.

Статистический анализ информационного массива данных позволил определить наиболее характерные показатели, которые и легли в основу построения линейных интегральных данных вероятности ампутации бедра у больных СДС. В прогнозировании вероятности ампутации конечности при язвенно-некротических поражениях СДС участвуют наиболее информативные 9 показателей. Среди клинических и лабораторных показателей, характеризующих прогностическую вероятность завершения лечебных мероприятий ампутацией на уровне бедра, особо выделялись: степень язвенного поражения по Вагнеру, микробная обсемененность раны, наличие и количестве признаков синдрома системной воспалительной реакции организма. У больных с нейроишемической формой СДС, наравне свыше представленными клинико-лабораторными данными, важными являются так же нижеследующие показатели, получаемые с помощью допплерографии сосудов нижних конечностей: ЛПИ и ППИ, ТсРО₂ в покое и в ортостазе, индексы Пурцелота и Гослинга.

Картина их преобразования в зависимости от вероятности ампутации бедра имеет разную форму. В частности, 5 показателей имеют уменьшительную градацию, а 4 – увеличивающуюся.

При построении моделей вероятности ампутации бедра у больных СДС методом наименьших квадратов на параметры значений накладывали условие их положительной динамики не ниже уровня p<0,05 по t-критерию. На основе графического построения вышеперечисленных данных и выявления их корреляционной зависимости мы разработали программную модель оценки течения гнойно-некротического процесса с больных СДС, перенесших КОВИД-19.

При построении правила прогноза с помощью метода наименьших квадратов значения весовых коэффициентов определили из исходной выборки данных, причем они были наилучшими в классе линейных функций. Это позволило более объективно учитывать вклад каждого исследуемого признака в прогноз дальнейшего течения патологического процесса (таблица 3).

Таблица 3

Программа оценки динамики течения гнойно-некротического процесса у больных СДС, перенесших КОВИД-19

Вариация цифровых арифметических значений в динамике течения СДС, у больных перенесших КОВИД-19 имела графический вид уплотнения в рамках, выявленных нами варианты развития данного патологического процесса. Необходимо отметить, что характерные изменения в прогрессировании язвенно-некротического процесса, приведшее к необходимости выполнения ампутации бедра, прямо зависели от выраженности лабораторно-инструментальных показателей, полученных в динамике обследования больных СДС. Все они предварительно оценивались еще в стартовой позиции. Данный подход к исследованию наиболее характерен для оценки вероятности ампутации бедра у больных с СДС, перенесших КОВИД-19.

Разработанная математическая модель явилась основой программного модуля – программы прогнозирования вероятности ампутации конечности при язвенно-некротических поражениях СДС. Благодаря тщательному подбору основных параметров состояния кровообращения в конечности и степени генерализации гнойно-некротического процесса, данная программа позволяет в условиях не специализированного многопрофильного лечебного учреждения сделать прогноз вероятности ампутации конечности. Это в свою очередь, позволяет принять соответствующее правильное решение о дальнейшей тактике лечения больных с данной патологией.