Нейровизуализационные и нейрофизиологические корреляты уровней нарушения сознания при височной эпилепсии

Несмотря на достигнутые успехи в исследовании проблем эпилепсии, интерес к ним не только не ослабевает, но, несомненно, растет. Все это стимулирует клинические и экспериментальные исследования, значительно расширяет спектр исследования различных аспектов эпилепсии как проблемы. В настоящее время основными из них являются клинический, нейрофизиологический, психологический и социальный. В начале 2000-х гг. разработано и внедрено в клиническую практику не менее двух десятков новых эффективных препаратов для лечения эпилепсии. Дополняя ранее применяемые препараты первого и второго поколения, они создают новые возможности лечения подбором для каждого пациента индивидуальной терапии. Однако количество больных эпилепсией с фармакорезистентностью остается достаточно высоким.

Экспериментальные и клинические исследования, посвященные проблеме количественной и качественной дифференциации типа приступа в зависимости от степени изменения сознания, отсутствуют. Ряд исследователей изучали особенности распространения эпилептической активности на ЭЭГ при различных приступах, обнаружив типичный ЭЭГ-паттерн только для абсансов. На небольшом клиническом материале изучались и нейровизуализационные характеристики изменений в эпилептическом мозге непосредственно при нарушении сознания.

Новая классификация расширила горизонты изучения эпилепсии как заболевания, возник ряд вопросов относительно коррелятов сознания в случаях, когда степень нарушения сознания и генерализации приступа является «неизвестной». Нарушение сознания происходит при нарушении функционирования мозговой коры [1]. Это может происходить либо непосредственно от расстройств, которые возникают в результате двустороннего поражения деятельности коры или косвенно через воздействие патологических процессов на подкорковые системы возбуждения [4]. Поэтому уже давно перед учеными возник вопрос почему очаговые поражения височной доли так часто приводят к приступам с нарушением сознания. Предыдущие исследования привели к предположению о том, что изменение сознания может произойти при двустороннем вовлечении височной доли в эпилептический процесс или включении доминантной височной доли во время приступа [2]. Тем не менее, другие (неэпилептические) билатеральные поражения височной доли не приводят к таким нарушениям сознания, как при височной эпилепсии [8]. Существует «гипотеза сетевого ингибирования», согласно которой приступы при височной эпилепсии существенно нарушают работу системы «ствол мозга-диэнцефальная часть мозга», что косвенно приводит к угнетению функции коры мозга и нарушению сознания [7, 3, 9]. Действительно, показано участие подкорковых образований в реализации приступов при височной эпилепсии, что сопровождается фронто-париетальной медленноволновой активностью [4, 5]. Была исследована взаимосвязь между медленноволновой активностью в лобно-теменных отведениях, а также кортикальной эпилептической активностью и нарушением сознания [6]. Были проанализированы результаты внутричерепной ЭЭГ у 63 пациентов с фокальными приступами, 26 из которых имели верифицированный мезиальный темпоральный склероз. Пациенты были разделены на 2 группы – фокальные приступы с нарушением или без нарушения сознания. Отмечено значительное увеличение представленности билатеральных медленных волн в дельта-диапазоне (1-2 Гц), исходящих из лобных и теменных отделов неокортекса во время фокальных приступов с нарушением осознания по сравнению с приступами без нарушения сознания. Более того, распространение односторонней быстрой эпилептической активности, исходящей из глубоких отделов височной доли, в другие отделы височных долей билатерально, особенно при фокальных приступах с нарушением сознания (осознания), при этом мощность сигнала лобно-теменной медленноволновой активности достоверно коррелировала с быстрой эпиактивностью из височной доли в каждом полушарии. Было отмечено, что приступы при височной эпилепсии более частые, если начинаются в доминантном по речи полушарии. Таким образом, сигналы эпилептической активности, исходящие из обеих височных долей, вызывают мощный тормозной эффект на возбудимые субкортикальные системы.

Важным аспектом дальнейших исследований в данном направлении является прогнозирование утяжеления течения фокальных форм эпилепсии в виде вторичной генерализации приступов, а также обнаружение клинико-нейрофизиологических и нейровизуализационных предикторов для ранней коррекции медикаментозной терапии данной группе пациентов, особенно с МРТ-негативной эпилепсией.

Нами обследовано 20 пациентов с МРТ-негативной височной эпилепсией (возраст 23±0,9 лет), средняя продолжительность заболевания 7 (4÷10) лет. Пациенты были разделены на 4 подгруппы в зависимости от типа приступа согласно новой классификации: приступы фокальные без нарушения сознания – 2 (10%), приступы фокальные с изменением сознания – 4 (20%); приступы фокальные с эволюцией в билатеральные тонико-клонические – 6 (30%); приступы генерализованные – 8 (40%). Всем пациентам проведено современное МРТ-исследование головного мозга с использованием протонной МР-спектроскопии и программы FreeSurfer.

При статистической обработке полученных результатов обнаружена зависимость усугубления нарушений сознания у пациентов со значениями NAA/Cr в вокселях передних отделов гиппокампа менее 1,64 (р=0,044), а степени генерализации приступов – со значениями Cho/Cr в тех же зонах менее 1,2 (р=0,041).

Использование программы FreeSurfer для сегментации мозолистого тела показало, что снижение показателя интенсивности передних отделов этого образования до 117,0 оказалось характерным для пациентов с наличием приступов с нарушением сознания (p<0,01), а снижение показателя интенсивности центральных отделов мозолистого тела до 115,0 – для пациентов с генерализованными приступами (p<0,01).

Таким образом, специализированные опции нейровизуализации значительно дополняют морфологическую оценку при МРТ-негативных эпилепсиях. Анализ результатов FreeSurfer позволяет обнаружить предикторы прогрессирования эпилептического процесса и может быть использован для скрининга пациентов с неуточненными типами приступов. Коэффициенты протонной МР-спектроскопии являются интериктальными прогностическими показателями для различных типов приступов при височной эпилепсии. Сопоставление клинико-нейровизуализационных коррелятов позволяет определить новую концепцию организации эпилептических процессов, связанных с нарушением сознания и генерализацией приступов при эпилепсии

Фундаментальная часть получения знаний такого рода заключается в выявлении кластеров кинетики эпилепсии, особенно ее височной формы, которая чаще всего является фармакорезистентной. Использование современных опций магнитно-резонансной томографии и результатов ее постпроцессинговой обработки представляет особый интерес для расширения протокола исследования пациентов с эпилепсией для прогнозирования резистентного течения данного заболевания и своевременной коррекции его терапии.

Необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью определить роль корково-подкорковых сетей при иктальной неокортикальной дисфункции для последующей разработки методов предотвращения такого важного негативного следствия височной эпилепсии как нарушение осознания.