Самоповреждения у подростков и EMDR

Селфхарм – это собирательный термин для действий, связанных с самоповреждением или самоотравлением. Это может происходить с суицидальным намерением или без него. Такое поведение часто встречается в подростковом возрасте, но имеет много общих факторов риска. Взаимосвязанные суицидальные и несуицидальные формы самоповреждения рассматриваются как качественно отличные друг от друга. Международные экспертные и систематические обзоры оценивают, что около 30% подростков имеют суицидальные мысли [1], примерно 4% пытаются покончить с собой [2] и около 18% совершали не суицидальные самоповреждения [3].

Факторы селфхарма

Ниже мы рассмотрим основные факторы возникновения данного явления среди молодежи, такие как психологические и социальные.

Социальные факторы

В нескольких исследованиях сообщалось о социальных факторах, связанных, в частности, с самоповреждением (DSH), в то время как в одном рассматривались социальные факторы среди проблем функционирования семьи. Маклафлин и др. [4] сообщили, что у подростков с самоповреждающим поведением в целом значительно больше проблем с семьей, друзьями, мальчиками/подругами и школой, чем в контрольной группе. Когда измерялись только серьезные проблемы, группа DSH показала значительно больше проблем в семье и школе. Это исследование также показывает, что подростки DSH воспринимают своих родителей как значительно менее понимающих, чем контрольная группа сообщества. Хотя, как показывают данные, эти подростки не получают большей родительской критики, чем другие группы. Качественные данные свидетельствуют о том, что характер школьных проблем касался больше издевательств, чем учебы.

На основании эпидемиологического исследования 1996 года [5], были выявлены значительные показатели результатов, касающихся проблем с семейными отношениями, друзьями и учебой. Проблемы с наркотиками или алкоголем были редкостью. В этом исследовании не рассматривалось взаимодействие между этими факторами, хотя проблемы в отношениях были отмечены у 91,5% участников группы. Однако, нет никаких указаний на то, что это было бы неверно для общей популяции подростков. Из более поздней популяции, Hawton et al. (1997) [6] отмечают значительные различия в сообщаемых проблемах на основании пола: у девочек наблюдались проблемы с членами семьи, в то время как проблемы у мальчиков включали занятость/ учебу, алкоголь, наркотики и финансы, с некоторыми значительными проблемами в отношении сексуального партнера.

Керфут и др. [7] сравнили проблемы подростков с передозировкой с психиатрическим и общественным контролем, обнаружив значительное количество сообщений об издевательствах, исходящих из неблагополучного дома и семьи, получающей пособие, что отличает группу передозировки от психиатрической группы. Обе эти группы значительно отличались от контрольной группы сообщества социальной изоляцией, плохой посещаемостью школы, плохими отношениями с матерью, семейным событием в прошлом году, судимостью и знакомством с кем-то, кто принял передозировку.

Психологические факторы

В нескольких исследованиях попытались выявить психологические характеристики, которые связаны с повторением подростками преднамеренного самоповреждения, что может послужить основой для терапевтических вмешательств для этой все более многочисленной популяции [8]. Это представляется особенно важным, поскольку повторение подростками преднамеренного самоповреждения является распространенным [9]. Оно связано с повышенным риском самоубийства, вызывает сильное беспокойство у родственников и других лиц и представляет собой значительное бремя для больниц общего профиля и психиатрических служб. Кроме того, большинство факторов, выявленных ранее [10], не имели очевидных терапевтических последствий. Подростки, которые были рецидивистами с точки зрения наличия в анамнезе предыдущего преднамеренного самоповреждения и / или повторения в течение года отличались от не рецидивистов гораздо более высокими показателями депрессии и безнадежности, которые были отражены в большинстве случаев. Повторявшие самоповреждения также имели более низкую самооценку и несколько более высокие показатели гнева. У них также, по-видимому, были более низкие навыки решения саморегуляции с точки зрения их самооценки в решении проблем. Прогнозируемая разница в показателях импульсивности обнаружена не была. Основное влияние импульсивности в отношении преднамеренного селфхарма может заключаться в определении того, происходит ли оно в первую очередь, а не повторяется ли оно. Однако, когда анализ был повторен, контролируя показатели депрессии по шкале BDI, все существенные различия исчезли. Это указывает на то, что депрессия была подавляющим фактором, связанным с повторением [11]. Можно сделать вывод о повторении подросткового самоповреждения. Депрессия является чрезвычайно важным фактором в отношении повторения преднамеренного селфхарма подростками. Также было обнаружено, что депрессия является лучшим предиктором будущего преднамеренного самоповреждения в репрезентативной выборке подростков из сообщества.

Прочие факторы

Некоторые подгруппы подростков подвергаются еще большему риску самоповреждения. Например, молодежь геев, бисексуалов, лесбиянок или трансгендеров (GBLT) примерно в 2-4 раза чаще причиняет себе вред, чем молодежь, не являющаяся GBLT. Этнические меньшинства (в первую очередь женщины) также подвержены риску, как и подростки, которые идентифицируют себя с молодежными субкультурами, такими как готические или Эмо. В то время как группы меньшинств часто подвергаются дополнительным факторам риска самоповреждения, таким как виктимизация или низкий социально-экономический статус, повышенный уровень самоповреждений часто объясняется "стрессом меньшинства" как следствием стигматизированной идентичности. Причины, по которым определенные молодежные субкультуры более склонны к селфхарму, до сих пор остаются неясными.

Травма как еще один фактор самоповреждения

Психологическая травма – это эмоциональная реакция на ужасное событие или серию событий, таких как несчастные случаи, изнасилования или стихийные бедствия. Типичны такие реакции, как психологический шок и психологическое отрицание. Долгосрочные реакции включают непредсказуемые эмоции, воспоминания, трудности в межличностных отношениях, а иногда и физические симптомы, включая головные боли или тошноту [12]. В настоящее время изучается связь психологической травмы с селфхармом.

Были проведены некоторые внутригрупповые сравнения, чтобы сравнить женщин, подвергшихся сексуальному насилию в детстве и занимающихся селфхармом, с теми, кто никогда не причинял себе вреда. В этом исследовании исключили попытки самоубийства на основе того, что они выражают разные клинические проблемы. Что касается факторов травмы детства, то несколько больше женщин, наносящих себе вред (53%), по сравнению с женщинами, не наносящими себе вреда (27%), подвергались физическому насилию дома, но разница не была существенной. Субъекты, наносящие себе вред, имели значительно более высокий балл за незаконное употребление наркотиков (3,9, по сравнению с 0,7 для субъектов, не наносящих себе вреда) (F= 4,5, df=1,33, p= 0,04) и с большей вероятностью когда-либо чрезмерно употребляли алкоголь (36,8%, по сравнению= с 6,7%) (отношение шансов=7,0, р=0,09). Почти все субъекты, причинившие себе вред (90%), впервые впали в депрессию в возрасте до 21 года, по сравнению с менее чем половиной (43%) субъектов, не причинивших себе вреда (отношение шансов =11,8, р=0,01). Неудивительно, что субъекты, причинившие себе вред, имели значительно более высокие оценки общего стиля личности, оцененные психиатром, по сравнению с субъектами, не причинившими себе вреда (34,2 против 19,7) (F=5,8, df=1,33, p=0,02). Таким образом, можно сделать вывод, что психологическая травма может выступать еще одним фактором самоповреждающего поведения.

Применение EMDR-терапии к самоповреждающему поведению

Как уже указывалось ранее, самоповреждение часто является вызванной травмой стратегией преодоления, которую можно понять с точки зрения модели адаптивной обработки информации (AIP) и лечить с помощью терапии десенсибилизации и переработки движений глаз (EMDR) [13]. Терапия десенсибилизации и переработки движений глаз (EMDR) состоит из структурированного набора протоколов и процедур, основанных на модели адаптивной обработки информации (AIP). EMDR был введен как EMD в 1987 году [14] в качестве лечения посттравматического стрессового расстройства и с течением времени превратился в комплексный терапевтический подход, названный EMDR-терапией. Самоповреждение часто связано с воспоминаниями о неблагоприятном и травмирующем жизненном опыте. Выявление и обработка этих воспоминаний с помощью EMDR-терапии может положить конец самоповреждающему поведению у подростков. Кроме того, самоповреждение часто основано на недостатке навыков регулирования, и этот дефицит навыков также может быть устранен с помощью EMDR-терапии. Мы опишем стратегии лечения самоповреждений на протяжении 8 этапов EMDR. Хотя не существует единого подхода, применимого ко всем случаям, терапевту необходимо тщательно изучить историю самоповреждения, его исторические истоки, а также его триггеры и функции в настоящем, чтобы сформулировать план лечения. Часто, по опыту авторов, самоповреждение функционирует как стратегия самоуспокоения, которая повторно связывает травматический аффект с детским поведением. В этой статье мы опишем, как исследовать, выявлять и лечить различные типы саморазрушительного поведения на различных этапах терапии EMDR.

Фаза 1 EMDR: История

Одной из основных проблем, которые могут помешать адекватной концептуализации случая, является отсутствие информации о поведении, непосредственно связанной с селфхармом. Иногда клиницисты испытывают трудности с изучением этих аспектов поведения клиента, поскольку боятся, что клиент станет нестабильным. На самом деле это неправильное представление. Только исследуя эти модели поведения, врач может получить всестороннее понимание проблем клиента. Понимая функцию самоповреждения и то, как оно помогает каждому клиенту, врачи смогут разработать адекватный план лечения.

Хотя селфхарм часто называют попыткой манипуляции или призывом к вниманию, под каждым из них могут скрываться очень разные проблемы, которые необходимо выявить. Представление о самоповреждающем поведении как о манипуляции или призыве к вниманию может показаться преднамеренным, сознательным шантажом. Cтоит помнить, что самоповреждение имеет много различных мотивов, из которых манипулирование и призывы о помощи - только два. Негативные моральные суждения терапевтов о самоповреждающем поведении не приводят к формированию лечебного альянса или формированию более здорового поведения и стратегий совладания. Чтобы понять этот тип поведения клиентов, нам нужно изучить причинение себе вреда с точки зрения истории клиента. Где этому поведению научились? Какова его функция? Как это помогает клиенту? Каких более здоровых ресурсов не хватает в наборе стратегий преодоления трудностей клиента?

Распространенные мотивы самоповреждения включают в себя желание почувствовать облегчение, “остановить боль”, почувствовать себя живым или “настоящим”, “показать, как сильно я страдаю”, попросить о помощи, получить “то, что я заслуживаю” (самонаказание), “очиститься” (очищение), чтобы убедиться, что “я не сплю” (обычно это связано с диссоциативными переживаниями), чтобы “снова почувствовать свое тело” и наказать себя или других. В дополнение к более очевидным упомянутым способам самоповреждения, многие клиенты используют множество саморазрушительных форм поведения, таких как злоупотребление алкоголем или наркотиками, рискованное поведение, такое как неосторожное вождение, драки и импульсивный секс. Часто клиенты чувствуют себя плохо из-за такого поведения, и это усугубляет проблему, так как клиенты снова причиняют себе вред, чтобы избавиться от чувства вины за свое предыдущий селфхарм. Такое поведение усиливает само себя, потому что оно обеспечивает временное облегчение, отделяя человека от его или ее боли и конфликтов. Однако диссоциация эффективна лишь временно или частично; рано или поздно диссоциированные воспоминания и чувства вторгаются снова, а затем должны быть повторно диссоциированы путем дальнейшего самоповреждения.

Клиенты, которые выросли с ощущением, что никто не замечает их чувств или что они страдают, могут отчаянно нуждаться в том, чтобы другой “увидел” или “понял”. Иногда клиенты пытаются сделать свою боль “видимой” не только для других, но и для самих себя. Иногда, после многих неудачных попыток быть замеченным, воспитанным или заботливым, самоповреждение - это единственный способ, который человек находит, чтобы попросить о помощи или получить ее. Иногда оно может быть формой самонаказания за случаи, когда человек считал себя агрессивным, неправильным, плохим или неадекватным. Селфхарм, по нашему опыту, может быть способом выразить, насколько виноватым чувствует себя человек, и может быть своего рода извинением или искуплением [15].

Изучение суицидальных мыслей, предыдущих попыток самоубийства и поведения, причиняющего себе вред, должно быть включено в Фазу 1: Сбор анамнеза. Однако это не всегда просто в случаях сложных травм и расстройств. Подросток может не помнить деталей того, что привело к самоповреждению и мотивировало его из-за амнезии, или некоторые части могут не захотеть раскрывать эту информацию по разным причинам.

Когда самоповреждение становится привычным, поведение может стать автоматическим, и клиентам будет трудно размышлять о возможных триггерах, чувствах и мыслях, связанных с членовредительством. Важно помочь клиентам подумать о возможных триггерах и получить представление о них. Мы всегда должны исследовать, что произошло непосредственно перед нанесением себе увечий и эмоциональным состоянием, связанным с этим поведением. Ответы на это исследование дадут терапевту соответствующую информацию о ресурсах, которые необходимо установить, и о психообразовании, которое необходимо ввести на этапе 2, а также о возможных целях, которые необходимо определить после этапа подготовки [16].

Фаза 2: Стабилизация

Когда самоповреждение основано на недостатке навыков саморегуляции, как это часто бывает, необходимо предложить клиентам более здоровые инструменты преодоления, в дополнение к работе над воспоминаниями, которые лежат в основе такой дисрегуляции. Чтобы организовать адекватную фазу 2, клиницисты должны понимать возникающие проблемы. В большинстве случаев установки ресурсов и переработки неблагоприятного жизненного опыта, связанного с самоповреждением, будет достаточно, чтобы стабилизировать состояние клиента. Но это будет успешным только в том случае, если мы проведем сбор анамнеза, который позволит нам получить глубокие знания о каждом конкретном случае.

Разработка и внедрение ресурсов (RDI) рекомендуется для расширения мер реагирования на этапе 2 [17, 18]. Линехан [19] предложила множество стратегий лечения самоповреждений в рамках своей диалектической поведенческой терапии. Они могут быть включены в первые два этапа EMDR независимо от того, соответствует ли клиент полным критериям Пограничного расстройства личности или нет. Клиницисты также должны иметь в виду, что длительные процедуры стабилизации не всегда необходимы или рекомендуются. Важно адаптироваться к потребностям каждого клиента и не пугаться тяжести симптомов.

Фазы 3-7

Одна из трудностей, с которой клиницисты могут столкнуться при работе с клиентами, наносящими себе вред или склонными к самоубийству, - это терпимость к эмоциональной интенсивности боли. Клиенты, не обладающие способностью к саморегуляции, часто боятся своих собственных реакций и нуждаются в ощущении безопасности и сдержанности со стороны врача. Многие клиенты не научились саморегуляции, потому что их опекуны были переполнены собственными эмоциями. Терапевтический контекст может стать новым опытом обучения для таких клиентов. В большинстве случаев можно использовать стандартный протокол EMDR, возможным исключением являются сложные диссоциативные случаи. В сложных диссоциативных случаях на этапах стабилизации EMDR может потребоваться работа с внутренней системой и другие методы диссоциативного расстройства личности (DID). Однако, как только эта работа будет завершена, по нашему клиническому опыту, можно будет использовать стандартный протокол для этапов 3-7.

Одним из аспектов этапов 3-7, который может привести к путанице в отношении использования стандартных процедур терапии EMDR, является тип ассоциаций, которые могут возникнуть. Например, суицидальные мысли могут возникать во время повторной обработки, но ими можно управлять. Когда люди привыкли думать о самоповреждении как о решении проблемы, как только они почувствуют расстраивающие эмоции, они подумают о том, чтобы “причинить себе вред”. Это не означает, что у них есть план или желание умереть, просто они обычно так думают. С их точки зрения, для них имеет смысл рассмотреть вопрос о селфхарме, потому что это стало привычной стратегией преодоления, и во время переработки эта связь между эмоциями и самоповреждением будет активирована. Стандартные переплетения, такие как “это мысль, которая часто приходит вам в голову, все в порядке, соглашайтесь с этим”, могут быть полезны для сдерживания обработки и обеспечения возможности AIP.

Другим потенциальным осложнением, которое беспокоит врачей, является возможность того, что клиент может получить травму после выполнения травматологической работы и прибегнуть к селфхарму. Хотя это может произойти, это маловероятно, если врач знаком со сложной травматизацией. Одна из основных проблем связана с распространенной дилеммой, возникающей при проведении травматологической работы, а именно с амбивалентностью внутри клиента. Часть клиента может захотеть пойти туда (чтобы избавиться от симптомов, которые воспринимаются как навязчивые), в то время как другая часть может не чувствовать себя готовой выполнять эту работу. Настроенный терапевт будет внимателен к этому конфликту, помогая клиентам определить свои пределы и не выполнять больше работы, чем они готовы. Такое базовое вмешательство будет иметь решающее значение для дальнейших безопасных вмешательств.

Заключение

Селфхарм – серьезная проблема, с которой сталкивается большое количество подростков. Терапия EMDR может помочь подросткам справиться с этой проблемой. При работе с самоповреждающим поведением крайне важно исследовать и вмешиваться не только в сам симптом. Эмоции, чувства, убеждения и навязчивые воспоминания, возникающие до членовредительства, часто связаны с конкретными биографическими событиями, которые необходимо исследовать и учитывать. Когда самоповреждение основано на недостатке навыков саморегуляции, необходимо предложить пациентам инструменты саморегуляции в дополнение к работе над воспоминаниями, которые лежат в основе такой нездоровой саморегуляции.

Дисфункциональная модель самопомощи, усвоенная в детстве, часто сохраняется и во взрослой жизни. Изменение паттернов с помощью EMDR-терапии требует направленного вмешательства и не достигается исключительно обработкой конкретных воспоминаний или травмирующих событий. Клиенты должны научиться смотреть на себя другими глазами, чем те, с которыми они отождествляли себя, подвергаясь жестокому обращению со стороны своих основных опекунов. Они должны обращать внимание на свои потребности и учиться заботиться о себе и получать заботу от других сбалансированным, здоровым образом.