Введение
В последние десятилетия всё большую актуальность приобретает вопрос изучения речи при различных нейродегенеративных и сосудистых заболеваниях. В мире насчитывается около 7-10 миллионов лиц с болезнью Паркинсона (БП) [5]. Речевой дефицит при БП возникает на ранней стадии и является одним из наиболее заметных нарушений, независимо от стадии или продолжительности заболевания [4]. Расстройства речи преимущественно проявляются в виде гипокинетической дизартрии. Голос постепенно становится гипофоничным, осиплым, дрожащим, монотонным. Присоединяются нарушения артикуляции губ, языка, нижней челюсти, изменяется темп речи при фонации. Речь лишена эмоциональной окраски.
Реабилитация при БП должна носить мультидисциплинарный характер. Невролог как координатор в мультидисциплинарной команде отвечает за маршрутизацию пациента. На исключительной оценке невролога пациентов с дизартрией направляют к логопеду только в случае значительного нарушения разборчивости речи. Таким образом, существует значительный разрыв между количеством пациентов, предъявляющих жалобы на речь, и тех, кто получает логопедическую помощь. Анализ литературных данных показал: 70-90% пациентов с болезнью Паркинсона отмечают нарушения речи, 29 % сообщают, что дизартрия существенно влияет на жизнь, но только 3 % пользуются услугами логопеда [2], хотя в последнее время есть тенденция к более широкому охвату пациентов [6].
В настоящее время существует необходимость использовать методы диагностики, выходящие за пределы уровня нарушения (с позиций Международной классификации функционирования) [7], что предполагает обязательную консультацию логопеда, включающую детальную беседу, использование опросников для уточнения влияния речевых нарушений на уровень активности пациента и возможности осуществления им повседневных видов деятельности. Для иллюстрации вышесказанного приводим описание клинического случая.
Клинический случай
Больной К., 1962 г.р., находился с 18.01.2022 по 28.01.2022 на обследовании и лечении в нейрогенетическом отделении ФГБНУ НЦН с диагнозом «Болезнь Паркинсона, смешанная форма, II стадия по Хен-Яру». Имеет высшее образование, в настоящее время работает в должности руководителя предприятия. Вредные привычки отрицает. Из анамнеза известно, что в течение последних двух-трёх лет стал замечать скованность в правой руке. Симптоматика носила прогрессирующий характер, постепенно присоединилось дрожание левой руки, замедленность движений, изменения походки, стала нечёткой речь.
В неврологическом статусе: сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Фон настроения снижен. Чувствительность на лице не нарушена. Лицо симметрично, гипомимия. Лёгкая гипокинетическая дизартрофония, дисфагии нет. Сила мышц шеи в полном объёме. Язык при выведении по средней линии. Мышечная сила в конечностях достаточная. Мышечный тонус в конечностях повышен по пластическому типу умеренно в правых конечностях, легко - в левых. Выраженная гипокинезия при выполнении динамических проб в правых конечностях, умеренная в левых. Постоянный тремор покоя рук лёгкий справа, эпизодический тремор правой ноги. Постурально-кинетический тремор рук. Ходит без опоры, темп ходьбы снижен, микробазия, двусторонний ахейрокинез.
Ввиду выявленных неврологом речевых нарушений была назначена консультация логопеда. Согласно стандартному протоколу исследования, логопедом были проведены следующие диагностические процедуры: 1) беседа; 2) оценка выраженности речевых симптомов по балльной оценке дизартрии; 3) исследование функции глотания. Также дополнительно пациент заполнял адаптированный опросный лист по жалобам и стратегиям коммуникации, шкалу ВАШ по состоянию речевой функции. Результаты логопедического обследования представлены в таблице 1.
Таблица 1
Результаты логопедического обследования
|
Диагностические шкалы |
Данные обследования (баллы) |
|---|---|
|
Шкала оценки дизартрии |
25 (степень выраженности – умеренная) |
|
EAT-10 Скрининговая шкала для оценки функции глотания |
4 (имеется нарушение эффективности и безопасности глотания) |
|
Шкала ВАШ – оценка состояния речевой функции (0-100) |
20 |
В ходе обследования выявлено. Пациент ориентирован в месте, времени, собственной личности. Предъявляет жалобы на слабость, осиплость голоса (характеризует голос как «сдавленный, старческий»). Также отмечает эпизодические запинки в речи (связывает с дрожанием руки), усиливающиеся в эмоционально значимой ситуации, при стрессе. Пациент фиксирован на нарушениях голоса, отмечает, что в связи с этим теряет самооценку (по шкале ВАШ состояние речевой функции оценивает в 20 баллов из 100 возможных). Изменения голоса нарастают к вечеру, особенно при отсутствии речевой нагрузки. Больной испытывает усталость при разговоре, ограничивает общение, старается не выходить на публику, не общаться с прессой. Дискомфорт, связанный с низким качеством голоса и речи, значительным образом снижает мотивацию к социальному общению. Пациент сообщает о более выраженных трудностях при разговоре по телефону, чем при личных беседах (нарастает волнение, усиливается тремор). «Приходится прикладывать усилия. Раньше мог спокойно владеть голосом». Отмечается, что близкие мало обращают внимание на изменения голоса, в то же время подчинённые жалуются на снижение понимания слов, сказанных руководителем. Несмотря на имеющиеся сложности в коммуникации, пациент к логопеду ранее не обращался.
Объективно. Лицо симметрично, отмечается гипомимия. Язык при выведении из полости рта по средней линии, напряжённый, тонус корня и спинки языка усилен. Движения нижней челюсти вправо-влево значительно затруднены. Объём артикуляционных движений слева ограничен. При надувании щёк нарастает тремор мимической мускулатуры. При жевании отмечается слабость скуловых мышц. Тремор языка. Рвотный рефлекс и саливация усилены. Пациент испытывает напряжение при глотании жёсткого, волокнистого мяса, свежих овощей, зелени. Попёрхивания эпизодические (со слов пациента, при глотании цитрусовых). Для облегчения приёма таблеток пациент принимает больше воды («иначе таблетка уходит назад»), выполняет расслабляющие техники для минимизации дискомфорта при глотании. Тип дыхания грудной, выдох толчкообразный, резкий, прерывистый, укороченный. При выполнении дыхательных упражнений нарастает напряжение плечевого пояса, скованность. Физиологический вдох недостаточный, голос тихий, дрожащий, истощающийся по мере говорения, назализованный. На нагрузке становится выраженной осиплость. В спонтанной речи присутствуют запинки. Голосовые модуляции по силе голоса, высоте возможны (по инструкции логопеда). Произношение верхне-язычных звуков искажено. При выполнении диагностических упражнений отмечаются трудности переключения. Темп речи неустойчивый, с тенденцией к замедленному.
Таким образом, логопедическое заключение было следующим: «Дизартрия, дисфония умеренной степени выраженности, дисфагия». С пациентом проводились ежедневные занятия, включавшие логопедическую коррекцию дизартрии, дисфонии, дисфагии, применение БОС – технологий, работу над коммуникативными стратегиями. В ходе проведённых занятий у пациента отмечался положительный эффект восстановления речевой функции. Расширились навыки самоконтроля и самокоррекции за произносительной стороной речи. Увеличилась продолжительность речевого выдоха, возросла сила голоса. Более выраженным стало интонационное оформление высказывания. Пациент использует коммуникативные стратегии для оптимального владения голосом (дозирование речевых нагрузок, использование коротких фраз, произвольное увеличение силы голоса при разговоре, максимальное исключение фонового шума). Результаты реабилитационного курса представлены в таблице 2.
Таблица 2
Результаты реабилитационного курса
|
Диагностические шкалы |
Данные обследования (при госпитализации) |
Данные обследования (при выписке) |
|---|---|---|
|
Шкала оценки дизартрии |
25 |
22 |
|
EAT-10 Скрининговая шкала для оценки функции глотания |
4 |
3 |
|
Шкала ВАШ – оценка состояния речевой функции (0-100) |
20 |
30 |
Таким образом, на фоне проведения логопедических занятий выявляется снижение выраженности дизартрических расстройств, улучшение в сфере глотания, повышение показателей состояния речевой функции согласно субъективной оценке пациентом. В связи с сохраняющимся речевым дефицитом и имеющимся положительным эффектом логопедической коррекции требуется продолжение комплексной речевой реабилитации.
Обсуждение. Анализ литературы и педагогический опыт показывают, что в настоящее время пациенты с болезнью Паркинсона получают логопедическую помощь в редких случаях, чаще всего уже на развёрнутой стадии заболевания. Представленный клинический случай продемонстрировал, что включение логопеда в реабилитационный процесс уже на ранних стадиях заболевания особенно необходимо для подробного рассмотрения всей картины речевого, коммуникативного дефицита. Интерпретация результатов заполнения адаптированного опросного листа оценить жалобы пациентов, факторы, влияющие на речь, выявить стратегии коммуникации, комплексно исследовать социально-эмоциональные аспекты БП, что в свою очередь способствует подбору адекватных методов реабилитации.
Восстановление речи лиц с неврологическим дефицитом в современных условиях требует высокопрофессиональной и специализированной помощи, предусматривающей применение неинвазивных реабилитационных технологий, направленных на усиление лечебных эффектов по устранению причин и механизмов развития заболевания [1].
Заключение. При лечении пациентов с прогрессирующим расстройством, таким как БП, недостаточно заниматься исключительно нарушенными функциями. Необходимо принимать во внимание различные области жизни, включая факторы социального взаимодействия и коммуникации. Включение дополнительных инструментов, отражающих субъективную точку зрения пациента, важно для персонифицированной оценки и планирования методов логопедического сопровождения.
