научный журнал «Актуальные исследования» #44 (123), ноябрь '22

Профилактика поздних осложнений сахарного диабета: нейропатия и синдром диабетической стопы

В статье представлены данные о профилактике поздних осложнений сахарного диабета, применении медикаментозных препаратов, значительно улучшающих прогноз. Существует ряд мер, которые пациенты с сахарным диабетом могут предпринять для предотвращения развития или прогрессирования осложнений.

Аннотация статьи
поздние осложнения
сахарный диабет
нейропатия
синдром диабетической стопы
Ключевые слова

Сахарный диабет (СД) – хроническое неинфекционное заболевание, темпы роста распространенности которого приобрели масштаб мировой эпидемии.

Число заболевших сахарным диабетом растет по всему миру быстрыми темпами. Это вызвано в первую очередь кардинальным изменением образа жизни человечества.

По данным ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, общая численность пациентов с СД на 11.01.2022 г. составила 4 872 636 (3,38% населения РФ), из них: СД 1 типа (СД1) был диагностирован у 5,6% (271,5 тыс.) пациентов, СД 2 типа – у 92,4% (4,49 млн.) пациентов. Каждый десятый взрослый в мире страдает сахарным диабетом.

Опасность заболевания заключается в том, что при отсутствии компенсации заболевания гипергликемия повреждает органы и ткани. Патологические процессы развиваются много лет, часто пациенты не придают должного значения компенсации диабета, т.к. не чувствуют изменения, которые происходят. Когда появляются симптомы, заболевание часто находится уже в развернутой стадии.

Клинически выделяют пять основных поздних осложнений СД, которые патогенетически связаны друг с другом: макроангиопатию, нефропатию, ретинопатию, нейропатию и синдром диабетической стопы. Все эти осложнения могут развиваться при обоих типах СД.

Основой предупреждения всех этих осложнений является компенсация диабета. Оценка компенсации СД основана на комплексе лабораторных инструментальных методов исследования. Помимо показателей, характеризующих состояние углеводного обмена, наиболее важны уровень артериального давления и липидный спектр крови.

Разнообразие осложнений СД требует мультидисциплинарного подхода к лечению. Одна из ведущих ролей этиопатогенетического воздействия принадлежит диетотерапии, которая не теряет актуальность и остается основным методом лечения, без которого невозможна компенсация углеводного обмена, несмотря на появление новых классов препаратов [1].

Нарушение углеводного обмена приводит к патологическим изменениям практически во всех органах и тканях, поэтому СД является одной из приоритетных медико-социальных проблем [3]. Гипергликемия – основная причина, запускающая биохимические, гемодинамические и структурные изменения в сосудах, нервах и органах. Профилактика осложнений сахарного диабета позволяет улучшить качество жизни пациентов.

Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуются диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

Поражение периферической нервной системы у больных сахарным диабетом встречается в 20–40% случаев. Постановка диагноза диабетической полиневропатии не представляет каких-либо затруднений в фазу манифестации клинических симптомов. Однако диагноз может быть поставлен на основании параклинических проявлений еще на доклиническом этапе. Именно ранняя доклиническая диагностика способствует успешному лечению. Рекомендуется ежегодно у пациентов с СД при длительности заболевания более 2 лет осмотр и консультация врача-невролога с целью своевременного выявления диабетической нейропатии.

Патогенетическое лечение базируется на блокировании патологических метаболических путей, вовлеченных в гликолиз. В результате большего использования организмом в условиях повышенного уровня глюкозы метаболических «шунтов» клетки становятся более восприимчивыми к окислительному стрессу, возникает воспаление и повреждение клеток, страдает капиллярное кровообращение.

Одной из немногих фармацевтических субстанций, хорошо зарекомендовавшей себя при клиническом применении, оказалась альфа-липоевая кислота. В 1990-х гг. были проведены основополагающие исследования эффективности и безопасности альфа-липоевой кислоты для лечения ДН с соблюдением требований доказательной медицины. Благодаря исследованию SYDNEY (Symptomatic Diabetic Neuropathy study – Исследование симптоматической диабетической невропатии) было доказано влияние альфа-липоевой кислоты на сенсорные симптомы диабетической полиневропатии [5-6].

Другой многообещающей субстанцией, рассматривающейся с точки зрения патогенетической терапии, является витамин В1 (тиамин и бенфотиамин). Тиамина фосфат, биологически активная форма витамина, является кофактором транскетолазы, которая детерминирует эффективность пентозофосфатного метаболизма. Активация транскетолазы через ее кофактор позволяет организму активнее использовать пентозофосфатный путь в условиях повышенной концентрации глюкозы. Усиление «движения» через пентозофосфатный путь приводит к значительному снижению уровня всех наиболее агрессивных метаболитов гликолиза: полиола, гексозамина, протеинкиназы С и конечных метаболитов (AGE, advanced glycation endproduct – конечные продукты повышенного гликозилирования). Именно поэтому для пациентов с сахарным диабетом необходимо адекватное возмещение витамина В1.

Среди препаратов отечественного производства выделяется препарат Комбилипен табс – комплекс витаминов группы В для приема внутрь – В1 (бенфотиамин), В6, В12, – показавший эффективность в лечении и профилактике ДН, а также обладающий значительными экономическими преимуществами. Комбилипен табс имеет сбалансированный состав, и даже при трехразовом применении в сутки дозы не выйдут за пределы безопасного диапазона.

Диабетическая стопа (ДС) – одно из наиболее частых и серьезных осложнений сахарного диабета (СД), поражающее до 15% пациентов [1], хотя по некоторым данным риск развития ДС у пациентов с СД может достигать 25% и выше [3, 4].

Из всех поздних осложнений СД поражения ног, видимо, наиболее предотвратимы [1]. Комплексные стратегии могут снизить необходимость ампутаций при СД на 49–85%.

Факторами риска развития синдрома ДС являются нейропатия, патология периферических артерий, снижение резистентности к инфекциям, предсуществующий провоспалительный статус, курение и др. [1]. Важнейшая роль принадлежит также деформациям стоп, повреждениям и неправильно подобранной обуви [2]. Наиболее частая триада причин развития ДС – нейропатия, деформация и травма.

Ключевые позиции профилактики развития ДС среди пациентов группы риска: регулярный осмотр и обследование стоп; выявление группы риска («стопа риска»); обучение пациентов, их семей, медицинских работников; удобная обувь; лечение неязвенной патологии.

Также для профилактики синдрома диабетической стопы используется препарат Мильгамма композитум (по 1 драже в течение 3 месяцев). Препарат обладает анальгезирующим эффектом, улучшает кровоснабжение и стимулирует регенерацию нервной системы. Входящие в состав препарата витамины группы В в высоких дозах, как было указано выше, оказывают благоприятное воздействие при воспалительных и дегенеративных заболеваниях нервов и двигательного аппарата. В высоких дозах хорошо проявляется анальгезирующий эффект, нормализуется работа нервной системы и процесс кроветворения. Препарат выпускается в виде драже, что обеспечивает дополнительный комфорт при приеме и отсутствие взаимодействия компонентов [6].

Вывод

Таким образом, сахарный диабет является хроническим социально важным заболеванием, которое приобретает характер глобальной пандемии. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что без эффективных программ профилактики и борьбы с этим заболеванием, его частота будет продолжать расти по всему миру. Поэтому воздействуя на главные факторы патогенеза можно предотвратить развитие поздних осложнений СД.

Для предупреждения поздних осложнений СД одного контроля гликемии недостаточно. Необходима комплексная, активная коррекция всех значимых факторов риска (гипергликемии и инсулинорезистентности, гипертензии, дислипидемии) и применение медикаментозных препаратов, значительно улучшающих прогноз жизни.

Текст статьи
  1. Кроненберг Г. М., Мелмед Ш., Полонски К. С., Ларсен П. Р. Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена / Пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. 448 с. (Серия «Эндокринология по Вильямсу»). Пер. изд. Williams Textbook of Endocrinilogy, 11 edition.
  2. Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Современные принципы ведения больных с синдромом диабетической стопы // Сахарный диабет. 2005. № 3. С. 26–32.
  3. Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена. Эндокринология по Вильямсу / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – Рид Элсивер; 2010. [Diabetes mellitus and disorders of carbohydrate metabolism. Endocrinology for Williams / Ed by Dedov II, Mel’nichenko GA. Rid Elsiver; 2010. (In Russ).]
  4. Храмилин В. Н., Андреева В. Л., Демидова И. Ю. Комбинированная терапия болевой полинейропатии: результаты пилотного исследования // Фарматека. 2014; 16: 48-53. [Khramilin V. N., Andreyeva V. L., Demidova I. Yu. Kombinirovannaya terapiya bolevoy polineyropatii: rezul'taty pilotnogo issledovaniya [Combined therapy of painful polyneuropathy: results of a pilot study] Farmateka. 2014; 16: 48-53.]
  5. Clayton W., Elasy T. A review of the pathophysiology, classification and treatment of foot ulcers in diabetic patients // Clinical Diabetes. 2009. V. 7. P. 52–58.
  6. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment. A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists // Diab. Care. 2008. V. 31. № 8. Р. 1679–1685.
Список литературы