Клинический разбор в практике судебно-психиатрической экспертизы. Дифференциальная диагностика смешанных диссоциативных (конверсионных) расстройств

Анамнез жизни. Пациентка М., 1999 года рождения (возраст на момент обследования – 23 года), родилась в г. Рыбинск Ярославской области. Воспитывалась одной матерью. Своего отца не знала. В школу пошла в 7 лет, на второй год не оставалась. Со слов, в 10-м классе впервые попала в психиатрическую больницу – «слышится разное, то плачь, то разговоры; тело крючилось, будто дьявола изгоняют...». После школы закончила медицинские курсы «на санитарку» в Рыбинске, затем проживала в Санкт-Петербурге, где закончила художественную школу, курсы «татуажа», курсы «наращивания ресниц, классика». Работала татуировщицей, рисовала портреты. Проживала также в Москве, где также занималась татуировками «на заказ, на дому», а также работала официанткой. Затем познакомилась с молодым человеком, примерно с лета 2021 года стала сожительствовать с молодым человеком в Севастополе.

Анамнез заболевания. Со слов пациентки М., находилась в психиатрической больнице в Ярославле примерно в 2014 году. Сообщает, что «доктор сказал, что у нее шизофрения...». Со слов, якобы переносила ЗЧМТ в детстве – «ударил один парень, кровь хлестала...» (документально не подтверждено). Сообщает, что пробовала курить коноплю, «соль» однократно, после чего не употребляет наркотики, алкоголь. Со слов, алкоголь начала употреблять с 14 лет, эпизодически. Согласно данным психиатрической больницы по месту проживания в г. Севастополе пациентка за наркологической помощью не обращалась, на диспансерном наблюдении у врача-нарколога не находится, под наблюдением у врача-психиатра также не находится, за медицинской помощью не обращалась. Согласно данным областной психиатрической больницы по месту проживания в г. Рыбинск известно, что пациентка М. под наблюдением врача-психиатра также не находится, с августа по сентябрь 2014 года однократно находилась на стационарном лечении в психиатрической больнице в г. Ярославле, была выписана с диагнозом: «Нервная анорексия у эмоционально неустойчивой личности». В сентябре 2020 года привлекалась к уголовной ответственности за распространение наркотиков. В рамках досудебного следствия проходила амбулаторную судебно-психиатрическую экспертизу, согласно результатам которой известно, что с подросткового возраста неоднократно обращалась к психиатрам, но делала это всегда частным образом, в том числе и в Севастополе. Причины обращения указывает разные, связанные с колебаниями настроения, чувством страха, иллюзорными переживаниями, документально это не подтверждено, но с легкостью называет антипсихотические препараты, которые принимала, знает дозировку, кратность. Согласно данным Протокола допроса свидетеля от 2020г. известно, что «…во время обыска М. беспричинно стала кричать, биться головой об пол, при этом царапала себе лицо и шею… Далее М. приняла позу «эмбриона»… После М. лежала на полу и смотрела в одну точку, когда сотрудники полиции пытались ей вызвать скорую медицинскую помощь, М. «сквозь зубы» сказала, что делать этого не надо, так как сейчас ее «отпустит». Примерно через 8-10 минут ей стало лучше, и далее она спокойно стала передвигаться по квартире…». В неврологическом состоянии менингеальных симптомов не выявляется, очаговой неврологической симптоматики не обнаруживается. В психическом состоянии выявлялось: не помраченное сознание, достаточная ориентировка в месте, времени и собственной личности. Продуктивность контакта крайне неравномерна в силу психического состояния испытуемой. Сумбурно и хаотично сообщает анамнестические сведения, дает противоречивые сведения. Часто излишне обстоятельна при рассказе о малозначимых событиях. Речь в виде монолога, собеседника зачастую не слушает. Крайне раздражается, когда ее перебивают или ставят под сомнения ее слова. Эмоциональные реакции излишне выражены, экстравагантны, часто не соответствуют ситуации, текущей теме. Волевая сфера нарушена за счет импульсивности поведенческих актов. На момент осмотра признаков галлюцинаторной симптоматики не выявляется. Мышление малопродуктивное, ускоренное, с легкостью формирования побочных ассоциативных рядов, с элементами паралогичного и символического. Интеллект без грубых нарушений. Память в достаточной степени сохранена. Согласно выводам амбулаторной экспертизы, экспертное решение в отношении испытуемой не было вынесено в связи с объективной сложностью экспертного случая, была направлена на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу.

Настоящая госпитализация в психиатрический стационар с июня 2021 по июль 2021 года (30 к/дней).

В психическом состоянии при настоящем обследовании обнаруживалось: Сознание не помрачено. Ориентирована всесторонне верно. Охотно вовлекается в беседу. Биографические сведения сообщает сумбурно, путано. Сообщает, что «с детства ощущает, будто находится не в своем теле, будто кофта не по размеру, мне в нем неудобно, все трещит, всю меня ломает…». Якобы «с детства слышит, как кто-то ругается, то детский плач…». Сообщает, что «часто возникает такое ощущение, что воздух скатывается, становится другой, меняется все вокруг, хочется закрыть уши, глаза, все сразу…». Заявляет, что «приходит «он», не знаю, как сказать, «демон» какой-то, он приходит, я теряюсь, себя ощущаешь таким маленьким внутри головы; когда ты говоришь, то ты понимаешь, что это не ты говоришь, что это не твои мысли, ты думаешь по-другому… Я разрешила ему меня заменять…». Эмоционально неустойчива, лабильна, то раздражительна, то слезлива, в то же время парадоксальна, «холодна». Мимика не всегда адекватна ситуации, то улыбается не к месту, то хмурится. Суждения облегченные, поверхностные, периодически имеют нелепое содержание. В беседе начинает говорить «монологом», не всегда последовательно, однако довольно быстро переключается на отвлеченные темы разговора, способна к продуктивной беседе. Поведение носит больше демонстративный характер. Багаж общеобразовательных знаний мал. Интеллект невысок, на границе нормы. Педагогически запущена. Мышление не всегда последовательное, с паралогикой суждений, которые носят непостоянный характер. Критика к состоянию неоднородно снижена. Острая психотическая симптоматика (бредовые идеи, галлюцинации) на момент осмотра не обнаруживается.

В отделении в течение всего времени пребывания находилась преимущественно в пределах палаты, в основном в койке. Охотно вовлекалась в беседу, на задаваемые вопросы отвечала в целом по существу. Сообщала, что ранее, много лет назад находилась в психиатрическом стационаре в Ярославле. Бредовые идеи активно не высказывала, обманы восприятия поведением не обнаруживала. Действия пациентки в течение всего месяца нахождения в стационаре носили в основном целенаправленный, упорядоченный характер. Однако в течение месяца нахождения в отделении отмечались эпизоды резких внезапных нарушений поведения, с нелепостью, импульсивностью, а также агрессивностью действий. Сообщала, что «слышит музыку, когда включает кран…». Жалуется на плохую память. Эмоционально неустойчива, лабильна, во время беседы мимика оживлена. Мышление не всегда последовательное, с расплывчатостью суждений. В один из дней пациентка свалилась с кровати на пол, лежала, поджав ноги к груди, руками обхватив голову (поза «эмбриона»), хватала себя за волосы, при этом громко кричала. При этом находилась в сознании, на вопросы отвечала с небольшой задержкой. После криков стала плакать. Такое состояние продолжалось в течение около 5 минут, затем самостоятельно успокоилась, по существу отвечала на вопросы. Свое состояние пояснила тем, что «испугалась демона, который нападал на нее с целью задушить…». В последующее время была спокойна, рисовала в своем блокноте, читала художественную книгу, выходила на прогулку, отвечала на вопросы по существу. На следующий день в поведении была спокойна, действия носили целенаправленный характер. При этом сообщила, что «на нее временами что-то находит, появился Белизар, он мне появляется с 13 лет. Мое тело все наливается тяжестью, я перестаю его контролировать, на окружающий меня мир я начинаю смотреть как бы издалека…». Также добавила, что «перед приступом слышит чей-то шепот, разобрать который не может». Утверждала, что «во время приступа не контролирует себя». Через несколько дней вечером у пациентки снова изменилось состояние, стала плакать, со слов персонала отделения «прыгала по палате, будто от кого-то…», на замечания не реагировала, но через несколько минут вновь самостоятельно успокоилась. Свое состояние пояснила тем, что ««голоса» замучили, устала от них… они меня «подкалывают»…». Также сообщила, что «постоянно слышит детский плач и неразборчивый шепот», а вечером внезапно «упала со скамейки во время приема пищи, обхватила голову руками, свернулась калачиком, качалась, громко кричала». На следующий день вновь была спокойна в поведении, упорядочена, читала художественную книгу, охотно вступала в беседу, на вопросы отвечала в плане заданного. Вместе с тем сообщила, что «слышит шепот, мужской и женский, жутковатый, мне делается страшно, но я стараюсь не обращать на это внимание, у меня такое с детства…». Через несколько дней на фоне спокойного упорядоченного поведения с целенаправленными действиями: читала книгу, рисовала в своем блокноте, вновь внезапно упала в палате, начала плакать, «кататься» по полу, на обращенную речь реагировала не сразу, к себе никого не подпускала, старалась поцарапать. Через 15 минут самостоятельно успокоилась. Свое состояние пояснила тем, что «услышала «голос» матери, которая сказала – «Я рядом с тобой!»». При этом активно бредовые идеи не высказывала. В беседе сообщила, что «с детства слышит, как кто-то ругается, то детский плач…», «в одном цвете видит разные образы другого оттенка или цвета, в зеленом цвете видит рисунки оранжево-желтого цвета…», «контуры предметов, людей, «подсвечиваются» оранжево-красным цветом». Считает, что «ранее ей виделись призраки, а теперь она знает, что это демон, он хочет мной овладеть». В течение всего периода нахождения на обследовании была эмоционально неустойчива, легко возбудима, вспыльчива, в то же время лабильна, слезлива, капризна, плаксива. Настроение оставалось неустойчивым, от «смешливо-улыбчивого» до «злобно-гневливого». Речь расплывчатая, витиеватая. Мышление не всегда последовательное, периодически расплывчатое с паралогикой суждений. Критика к своему состоянию формальная, избирательно снижена. При этом в течение всего периода нахождения на обследовании пациентка регулярно осуществляла санитарно-гигиенические мероприятия при необходимости, соблюдала режим приема пищи, физиологических отправлений, утренней и вечерней гигиены

В соматическом состоянии при настоящем обследовании компенсирована.

В неврологическом состоянии при настоящем обследовании очаговой неврологической симптоматики не выявлялось. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) при настоящем обследовании данных об эпилептиформной активности не выявлено, ЭЭГ в пределах нормы.

Согласно результатам экспериментально-психологического исследования при настоящем обследовании у пациентки М. обнаруживалось: некоторое снижение критико-прогностических и когнитивных способностей с нарушениями мыслительной деятельности в виде аффективной зависимости, паралогичности с парадоксальными суждениями и умозаключениями, эмоционально-волевой неустойчивостью, резкими колебаниями мимики и настроения, неадекватной переоценкой собственной личности.

Клинический разбор и дифференциальная диагностика

Анализ всех вышеуказанных медицинских данных, субъективных сведений от самой пациентки и объективных данных, полученных при настоящем обследовании, свидетельствует об объективной сложности настоящего клинического случая. С одной стороны, выявляемые у пациентки М. при настоящем стационарном обследовании выраженные нарушения в эмоционально-волевой сфере, сфере личности, в виде эмоционально-волевой неустойчивости, напряженности, быстрой возбудимости, вспыльчивости, аффективной «заряженности», с резкими колебаниями мимики и настроения, неадекватной переоценкой собственной личности, могут свидетельствовать о формировании у М. психического расстройства в виде Эмоционально неустойчивого расстройства зрелой личности (т. е. психопатии). Учитывая, что формирование вышеуказанного психического расстройства начинается обычно с подросткового (либо детского) возраста, наличие у пациентки М. вышеуказанного психического нарушения может подтверждаться данными областной психиатрической больницы г. Ярославля о ее нахождении на стационарном лечении в психиатрическом отделении г. Ярославля в 2014 году с диагнозом: «Нервная анорексия у эмоционально неустойчивой личности», т.е. фактом установленного у пациентки М. в 15-ти летнем возрасте психического нарушения, связанного с нарушениями в эмоционально-волевой сфере, сфере восприятия собственного тела, что укладывается в диагностические критерии психопатии согласно Международной классификации болезней-10 (далее МКБ-10). Однако нелепость высказываний пациентки М., наличие паралогики в суждениях, не всегда последовательного мышления – не соответствуют диагностическим критериям психопатии и могут указывать на эндогенный характер происхождения психических нарушений. Поэтому в настоящем клиническом случае дифференциальная диагностика вышеизложенной психопатологической симптоматики должна обязательно проводиться с эндогенным психическим процессуальным расстройством, таким как шизофрения.

Выявляемые у пациентки М. при настоящем обследовании нелепые высказывания непоследовательного, паралогического содержания, могут свидетельствовать о вероятном наличии у пациентки М. нарушений острого психотического спектра в виде слуховых, зрительных, висцеральных обманов восприятия в виде «голосов» в голове, зрительных образов (сообщала, что «с детства слышит, как кто-то ругается, то детский плач…», «в одном цвете видит разные образы другого оттенка или цвета, в зеленом цвете видит рисунки оранжево-желтого цвета…»), вычурно-нелепых внутренних ощущений в теле («с детства ощущает, будто находится не в своем теле, будто кофта не по размеру, мне в нем неудобно, все трещит, всю меня ломает…»), нелепых бредоподобных суждений («считает, что ранее ей виделись призраки, а теперь она знает, что это демон, он хочет ею овладеть»»), а также о наличии выявляемых вероятных нарушений эндогенного характера в виде нарушений в эмоционально-волевой (эмоциональной неустойчивости, лабильности, в том числе парадоксальности, «холодности», нелепости эмоций), мыслительной (мышление не всегда последовательное, с паралогикой; речь часто путанная, не всегда по существу, «монологом»), критико-аналитической (неоднородное снижение функций с облегченностью и нелепостью суждений, внезапное агрессивное поведение по отношению к другим пациенткам) сферах психической деятельности. Однако в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации болезней – 10 для квалификации психического расстройства в виде шизофрения, параноидная форма, все вышеуказанные нарушения должны иметь относительно постоянный характер и выявляться в клинической картине на протяжении не менее 1 месяца. В настоящем клиническом случае высказываемые пациенткой жалобы на ощущение «голоса» в голове, ощущение «овладения ею демоном» и прочие высказываемые ею нелепые суждения не находили подтверждения в поведении у М. (которое в целом оставалось относительно упорядоченным, с целенаправленными действиями) в течение всего периода госпитализации, а отмечались только при наличии собеседников, либо при обнаружении явного наблюдения за собой со стороны медицинского персонала. Сами эпизоды нелепого поведения имели крайне кратковременный характер, продолжительностью от 5 до 15 минут, после чего самопроизвольно прекращались с фактически полным восстановлением способностей пациентки к продуктивному общению, с ответами по существу, спокойному адекватному поведению с целенаправленными действиями (читала книгу, рисовала в блокноте) и прочее, - что свидетельствует в пользу демонстративного характера эпизодов нелепого агрессивного поведения и высказываемых нелепых суждений у пациентки. Подтверждением этому является отсутствие в психическом состоянии пациентки специфических шизофренических феноменов (ощущения «путаницы» мыслей», «наплыва» мыслей, «пустоты» в голове и прочих), выраженных грубых нарушений мышления (таких как тематические соскальзывания, аморфность, разорванность, резонерство и прочих), активно высказываемых бредовых идей (преследования, отношения, воздействия и прочих), имеющих аффективную «заряженность», т.е. непосредственно влияющих на поведение и определяющих совершаемые действия, которые согласно диагностическим критериям шизофрении по МКБ-10 также должны обнаруживаться в течение периода времени не менее 1 месяца.

Выявляемые у пациентки М. при настоящем обследовании вышеизложенные психические нарушения не могут быть квалифицированы в рубрике «острое полиморфное психотическое расстройство» по МКБ-10, поскольку согласно диагностическим критериям вышеуказанного расстройства основной их особенностью является выраженная полиморфность, т.е. разнообразие клинической картины, с постоянно меняющейся острой психотической симптоматикой в виде включения в клиническую картину разнообразных бредовых переживаний (преследования, воздействия, отношения, ущерба и прочих), тесно связанных с обманами восприятия (слуховых либо зрительных обманов восприятия часто комментирующего либо повелевающего характера), имеющих резко выраженную аффективную «заряженность», охваченность, определяющую поведение и действия пациента, которые должны наблюдаться в клинической картине не менее 2 недель.

Выявляемые у пациентки М. при настоящем обследовании вышеизложенные психические нарушения не могут быть квалифицированы в рубриках «органических расстройств» по МКБ-10, поскольку при настоящем обследовании у пациентки не обнаруживается наличие каких-либо неврологических нарушений, что подтверждается данными осмотра неврологом, результатами электроэнцефалографии (в том числе результатами амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы), а также отсутствуют характерные психические нарушения органического спектра в мышлении (такие как тугоподвижность, обстоятельность, застреваемость, истощаемость и прочие), эмоциональной и личностной сферах (такие как склонность к недержанию аффекта, эгоцентризм, обидчивость, злопамятность, категоричность суждений, заискивание и др.) и прочее; отсутствует документальное подтверждение якобы перенесенной в детстве травмы головы.

Обнаруживаемые у пациентки М. при настоящем стационарном обследовании, в том числе экспериментально-психологическом исследовании, эпизодические состояния выраженного психомоторного возбуждения, с вычурно-нелепым поведением («кричит, «рычит», издает «животные» звуки, бросается на кровати, пытается расцарапать окружающих…», «то плачет, то строит «дьявольски-зловещие» гримасы, с оскалом, закатыванием глаз, «неестественно-зловещим» смехом, внезапно прекращая, заявляет, плача навзрыд, что «устала так жить»…» и прочее), с импульсивными агрессивными по отношению к окружающим действиями («бросается на кровати, пытается расцарапать окружающих, обращенную речь игнорирует…»), нелепыми вычурными суждениями («демон хочет крови, хочет овладеть ее телом, управлять ею», заявляет, что «он, дьявол, демон, всегда рядом, всегда с ней, сейчас сзади стоит…» и прочее), в сочетании с вышеуказанными обнаруживаемыми при настоящем обследовании выраженными нарушениями в эмоционально-волевой сфере, сфере личности, при отсутствии острой психотической симптоматики и грубых структурных нарушений мышления, целиком характерны для истерического двигательного возбуждения и истерического состояния овладения и могут свидетельствовать о формировании у пациентки М. психического расстройства в виде Смешанных диссоциативных (конверсионных) расстройств, согласно диагностическим критериям рубрики F44.7 Международной классификации болезней – 10.

Для вышеуказанного расстройства характерны частичная или полная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознание идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролирование движений тела, с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. При диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Термин «конверсия» широко используется для некоторых из этих расстройств и подразумевает неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может разрешить, и трансфированный в симптомы. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2 лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным симптомам. Для достоверного диагноза должны быть: а) наличие клинических признаков, изложенных для отдельных расстройств в F44.-; б) отсутствие какого-либо физического или неврологического нарушения, с которым могли бы быть связаны выявленные симптомы; в) наличие психогенной обусловленности в форме четкой связи по времени со стрессовыми событиями или проблемами или нарушенными взаимоотношениями (даже если она отрицается больным).

Таким образом, наличие у М. вышеуказанного психического расстройства подтверждается, во-первых, результатами настоящего обследования о выявляемых в психическом состоянии пациентки вышеописанных эпизодах психомоторного возбуждения на фоне идей «одержимости демоном»; во-вторых, субъективными сведениями от самой пациентки М., полученными при настоящем обследовании, о первичном поступлении в психиатрическую больницу «в 10-м классе» («тело крючилось, будто дьявола изгоняют…»), а также о неоднократных обращениях к психиатру в разные годы, приеме психотропных лекарственных препаратов; в-третьих, вышеуказанными данными областной психиатрической больницы с места прежнего проживания о ее нахождении на стационарном лечении в психиатрическом отделении г. Ярославля в 2014 году с диагнозом: «Нервная анорексия у эмоционально неустойчивой личности», что может свидетельствовать о психогенной обусловленности в виде временной связи со стрессовыми событиями в подростковом возрасте; а также данными Протокола допроса свидетеля от 2020г. (согласно заключению амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы) о внезапном изменении поведения М. во время обыска, с проявлением внезапных агрессивных действий в отношении себя («во время обыска М. беспричинно стала кричать, биться головой об пол, при этом царапая себе лицо и шею… Далее М. приняла позу «эмбриона»… когда сотрудники полиции пытались ей вызвать скорую медицинскую помощь, М. «сквозь зубы» сказала, что делать этого не надо, так как сейчас ее «отпустит». Примерно через 8-10 минут ей стало лучше, и далее она спокойно стала передвигаться по квартире…»), – что также свидетельствует о сохранности связи сознания, функций восприятия, анализа ситуации, ее интерпретации и прочих с окружающими событиями.

Таким образом, на основании данных анамнеза, результатов настоящего объективного стационарного обследования, клинического разбора полученных результатов, дифференциальной диагностики выявляемой в клинической картине психопатологической симптоматики, психическое состояние пациентки М. следует квалифицировать как Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства, в соответствии с диагностическими критериями рубрики F44.7 Международной классификации болезней – 10.