Дистимия как одна из форм хронической депрессии

Аффективные психические расстройства приобретают в настоящее время большую значимость среди заболеваний. Исследования последних лет указывают на увеличение числа больных с хронической депрессией. Одной из самых распространенных форм хронического монополярного аффективного расстройства является дистимия.

Дистимия, или стойкое депрессивное расстройство (от греч. dysthymia - «плохое настроение» или «плохое душевное состояние») – это хронические (продолжительностью у взрослых не менее 2-х лет, у детей и подростков – не менее 1-го года) депрессии, развивающиеся на непсихотическом уровне при минимальной выраженности аффективного расстройства. Термин «дистимия» впервые был предложен K. Kahlbaum в 1869 г., для обозначения эндогенной депрессии с затяжным течением [11, с. 609].

Нозология. Дистимия в качестве самостоятельного диагноза была включена в классификацию психических и поведенческих расстройств МКБ-10 в раздел F34 – «Устойчивые расстройства настроения (аффективные расстройства)», рубрика F34.1 – «Дистимия».

Эпидемиология. Распространенность дистимии варьирует от 3 до 6% в общей популяции, а в психиатрических учреждениях – до 36% амбулаторных пациентов [10]. Заболевание чаще возникает в возрасте от 18 до 45 лет. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что дистимия встречается чаще у женщин, мужчины страдают дистимией вдвое реже.

Этиология. Дистимия является полиэтиологическим заболеванием, в возникновении которого имеют значение как экзогенные, так и эндогенные факторы. Дистимия может быть связана с физиологическими отклонениями. Например, нарушение серотонинергической нейротрансмиссии, дисфункция нейронной сети оперативного покоя (DMN) или повышение уровня интерлейкина-1 [1].

Негативный детский опыт и стрессовые жизненные ситуации, такие как смерть родственника, развод или серьезное заболевание, могут предрасполагать людей к дистимии. Особенно восприимчивы люди, у которых в семейном анамнезе имеются расстройства настроения [3]. Женщины, имеющие в анамнезе дисфункцию щитовидной железы, больше подвержены дистимии [8, с. 29].

Классификация. Различают следующие клинические варианты этого депрессивного расстройства:

1. Первичная, или так называемая «чистая» дистимия, при которой психические расстройства начинаются в раннем возрасте (до 21 года) и не связаны с каким-либо предшествующим психическим заболеванием. Люди с ранней дистимией предрасположены к развитию сопутствующих расстройств личности, и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.
2. Вторичная дистимия начинается после 21 года на фоне уже существующих психических или соматических заболеваний.

Коморбидность. Дистимия часто сочетается с другими психическими расстройствами. Наблюдается высокая степень коморбидности хронических депрессий и тревожных расстройств (65,2% больных). У людей, страдающих дистимией, также может развиться большое депрессивное расстройство (БДР) - состояние, известное как «двойная депрессия». БДР характеризуется депрессивным настроением, потерей интереса к жизни, увеличением или снижением массы тела, бессонницей или гиперсомнией, психомоторным возбуждением или заторможенностью, утомляемостью, чувством бесполезности, трудностями с концентрацией внимания и суицидальными мыслями большую часть дня. Расстройства отличаются тем, что наиболее распространенными симптомами дистимии являются низкая самооценка и пессимизм; в то время как при БДР наиболее распространенными являются нейровегетативные признаки, такие как нарушение сна или аппетита [2].

Тревожные расстройства часто встречаются у детей, подростков и взрослых с дистимией. Учитывая частоту одновременного возникновения дистимии и тревоги, Niculescu и Akiskal разделили дистимию на 2 подтипа: тревожную (атипичная) и нетревожную (анергическая, или типичная) дистимии. Тревожная дистимия связана с низким уровнем серотонина, а анергическая – с низким уровнем дофамина [6, с. 365].

Расстройства личности, соматоформные расстройства и расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, также часто сочетаются с дистимией [7].

Риск развития сахарного диабета 2-го типа на 65% выше у людей, страдающих хронической депрессией.

Тяжесть заболевания. Хронический характер дистимии может вызвать более серьезные нарушения функционирования, чем острая депрессия. Люди с дистимией постепенно становятся нетрудоспособными в результате эмоциональных и физических проблем.

У людей с дистимией риск рецидива хронической депрессии составляет 71,4% [5]. Суицидальные мысли, возникшие в одном эпизоде депрессии, повторяются и в последующих эпизодах. Важно отметить, что у лиц, страдающих дистимией, больше шансов совершить попытку самоубийства, чем у лиц с большой депрессией. По данным исследований, 51% людей, лечившихся от дистимии, продолжали испытывать суицидальные мысли через 32 месяца [9].

Диагностические критерии. Дистимия диагностируется на основании следующих критериев:

– Депрессивное настроение на протяжении большей части суток, в течение 2-х лет, у детей и подростков – 1 год.

– Наличие во время депрессии двух (или более) из следующих симптомов:

• Бессонница или гиперсомния.
• Чувство безнадежности и бесполезности.
• Уменьшение энергии и быстрая утомляемость.
• Проблемы с концентрацией внимания.
• Низкая самооценка.
• Ангедония.
• Пессимистическое отношение к жизни.
• Социальная депривация.
• Плаксивость.
• Нарушения аппетита.

– В течение 2-х летнего периода (1 год для детей и подростков) отсутствуют симптомы рекуррентного легкого депрессивного расстройства (F0).

– Критерии БДР могут постоянно присутствовать в течение 2-х лет.

– Отсутствие эпизодов гипомании.

Шкала оценки дистимии Корнелла (CDRS). Шкала оценки дистимии Корнелла, впервые разработанная Mason и его коллегами в 1993 г., до сих пор остается эффективным методом скрининга. CDRS представляет собой шкалу из 20 пунктов, разработанную специально для оценки частоты и тяжести симптомов дистимии за предыдущую неделю. Пункты оцениваются по шкале от 0 до 4, с общим диапазоном баллов от 0 до 80. Чем выше баллов набирает пациент, тем тяжелее его состояние. Шкала оценки дистимии Корнелла может быть использована на амбулаторном приеме не только врачами-психиатрами, но и врачами общей практики.

Лечение. Лечение людей с дистимией представляет собой большую проблему для современной психиатрии и психофармакологии. Большинство пациентов с хронической депрессией не получают должного лечения, либо проводимая терапия не является адекватной.

Цель терапии – достижение полной ремиссии и предотвращение рецидивов. Эффективным методом лечения дистимии является сочетание психотерапии и медикаментозного лечения.

1. Психотерапия. Существует несколько типов терапии, которые показали свою эффективность в лечении дистимии: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психодинамическая и межличностная терапия. Для людей, страдающих от хронической депрессии, специально была разработана когнитивно-поведенческая аналитическая система психотерапии (CBASP). CBASP учит справляться с проблемными межличностными коммуникациями. Благодаря этой психотерапии пациенты понимают, как их когнитивные и поведенческие паттерны порождают и укореняют межличностные проблемы, и учатся исправлять неадекватные паттерны межличностного поведения [4].

2. Медикаментозное лечение. Положительный клинический ответ регистрировался на препараты следующих групп:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин;
• ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналила (ИОЗСН): дулоксетин, венлафаксин;
• ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): моклобемид;
• трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин и др.

Возможно сочетание антидепрессантов различных групп с ноотропными препаратами, нормотимиками, нейролептиками и анксиолитиками.

3. Физическая активность. Клинические исследования показывают, что аэробные упражнения (4-6 раз в неделю) эффективны в снижении симптомов депрессии.

Вывод. Таким образом, дистимия – это редицивирующее, продолжительное депрессивное расстройство без четко разграниченных эпизодов. Она характеризуется большой распространенностью, значительным уровнем коморбидности с возможностью перехода в «двойную депрессию» и трудностью своевременной диагностики заболевания. Дистимия значительно увеличивает риск самоубийства, снижает качество жизни и постепенно ведет к «социальной инвалидизации» больного. При адекватном лечении у большинства людей с дистимией можно ожидать существенного улучшения психического состояния, социального функционирования и качества жизни пациентов.

1. Anisman H, Ravindran AV, Griffiths J, Merali Z. Interleukin-1 beta production in dysthymia before and after pharmacotherapy. Biol Psychiatry, 1999. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10624546/. Date of application: 15.11.2022.
2. Dunner DL. Dysthymia and double depression. Int Rev Psychiatry, 2005. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16194766/. Date of application: 16.11.2022.
3. Ishizaki, J., Mimura, M.. Dysthymia and Apathy: Diagnosis and Treatment. Depression Research and Treatment, 2011. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21747995/. Date of application: 15.11.2022.
4. Keller, M. B., McCullough, J. P., Klein, D. N., and etc. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. https://doi.org/10.1056/NEJM200005183422001
5. Klein, D. N., Shankman, S. A., & Rose, S. (2006). Ten-year prospective follow-up study of the naturalistic course of dysthymic disorder and double depression. The American journal of psychiatry, 163(5), 872–880. https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.5.872.
6. Niculescu, A., Akiskal, H. Proposed Endophenotypes of Dysthymia: Evolutionary, Clinical and Pharmacogenomic Considerations. Molecular Psychiatry, 2001. P. 365.
7. Sansone RA, Sansone LA. Dysthymic disorder: forlorn and overlooked? Psychiatry (Edgmont), 2009. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19724735/. Date of application: 16.11.2022.
8. Scott, J., Baker, W., & Eccleston, D. The Newcastle Chronic Depression Study. Patient Characteristics and Factors Associated with Chronicity. British Journal of Psychiatry, 1988. P. 29.
9. Young, A. S., Klap, R., Shoai, R., & Wells, K. B. (2008). Persistent depression and anxiety in the United States: prevalence and quality of care. Psychiatric services (Washington, D.C.), 59(12), 1391–1398. https://doi.org/10.1176/ps.2008.59.12.1391.
10. Weissman M.M., Leaf P.J., Bruce M.L., Florio L. The epidemiology of dysthymia in five communities:rates, risks, comorbidity, and treatment // Am. J.Psychiatry. 1988. Vol. 145. P. 815-819.
11. Тиганов А.С., Снежневский А.В., Орловская Д.Д. и др. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, 1999. 609 с.