Лечение генерализованного тревожного расстройства

Психотерапия генерализованного тревожного расстройства

Психотерапия – популярная форма лечения ГТР. Подходы "разговорной терапии", описанные ниже, могут пересекаться, но все они руководствуются различными теориями и акцентами.

• Когнитивно-поведенческая терапия

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является золотым стандартом психотерапии и одним из самых популярных средств лечения ГАД. КПТ работает для взрослых так же эффективно, как и для молодых пациентов, и фокусируется на существующих трудностях и текущих ситуациях. КПТ, как правило, представляет собой краткосрочное структурированное лечение, которое фокусируется на взаимодействии между сознательными мыслями, чувствами и поведением, которые увековечивают тревогу [2].

• Терапия принятия и приверженности

Терапия принятия и приверженности – это еще одна разговорная терапия, ориентированная на настоящую жизненную ситуацию пациента и существующие проблемы. Несмотря на сходство с КПТ, цель терапии состоит в том, чтобы уменьшить борьбу за контроль над тревожными мыслями или дискомфортными ощущениями, и увеличить вовлеченность в значимую повседневную деятельность, соответствующую выбранным жизненным ценностям [6]. Данная терапия может привести к улучшению симптомов у людей с ГТР и особенно хорошо подходит для пожилых людей.

• Другие методы психотерапии.

Два других вида "разговорной терапии" – психодинамическая терапия и межличностная психотерапия – также могут быть использованы при лечении ГТР.

Психодинамическая психотерапия, также известная как терапия, ориентированная на понимание, основана на идее о том, что мысли и эмоции, которые находятся вне нашего сознания (т.е. вне нашего осознания), могут привести к внутреннему конфликту и проявляться в виде тревоги [5].

Межличностная психотерапия - это ограниченная по времени терапия, основанная на предположении, что симптомы могут быть вызваны или поддерживаться проблемами в отношениях, и что решение этих проблем может помочь уменьшить симптомы [6].

Препараты медикаментозной терапии

• Бензодиазепины

Бензодиазепины обладают анксиолитическими, снотворными, противосудорожными и миорелаксантными свойствами, которые опосредуются усилением действия гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на ГАМК-рецепторы. Это взаимодействие приводит к гиперполяризации и снижению нейронной передачи по всей центральной нервной системе. Препараты бензодиазепинов различаются по их фармакокинетическим свойствам, являясь либо пролонгированными (диазепам, клоназепам, хлордиазепоксид), либо препаратами короткого действия (алпразолам, оксазепам, лоразепам) [3].

Эффект бензодиазепинов проявляется довольно быстро, однако при длительном лечении их эффективность снижается. Несмотря на раннее улучшение симптомов тревоги, эффекты бензодиазепинов существенно не отличаются от плацебо после 4-6 недель лечения. Более того, действие бензодиазепинов направлено в первую очередь на облегчение соматических, а не психологических симптомов (таких как беспокойство) [1].

Использование бензодиазепинов связано с рядом побочных эффектов, включая седативный эффект, двигательные и когнитивные нарушения. Они обладают потенциалом для возникновения физической зависимости и абстинентных реакций при прекращении приема [10].

• Азапироны

Группа соединений азапирона, которая включает буспирон, ипсапирон и гепирон, структурно и фармакологически не связана с бензодиазепинами, но также обладает анксиолитическими свойствами.

Механизм анксиолитического действия буспирона и других азапиронов до конца не изучен. Его связывают с уменьшением возбуждения серотонинергических нервных волокон за счет частичного агонистического действия этих соединений на пресинаптические ауторецепторы серотонина-1A (5-HT1A) на телах серотонинергических нервных клеток [4].

Ипсапирон и гепирон одинаково эффективны при ГТР, однако только буспирон является единственным средством из этой группы, доступным в настоящее время. Буспирон снижает тревожность у пациентов с ГТР в степени, сравнимой с той, которая достигается при применении бензодиазепинов, хотя этот эффект буспирона проявляется медленнее (не менее чем через 2 недели после начала приёма) [3].

В отличие от бензодиазепинов, буспирон оказывает благотворное действие в первую очередь на психические симптомы беспокойства, не взаимодействует с другими депрессантами центральной нервной системы и не вызывает когнитивных нарушений, психомоторных побочных эффектов, мышечной релаксации или синдрома отмены [10].

Антидепрессанты

• Трициклические антидепрессанты

Анксиолитический эффект ТЦА эквивалентен или превосходит тот, который достигается бензодиазепинами, однако проявляется медленнее и более выражен в отношении психических, а не соматических симптомов ГТР. Препараты обеспечивают стойкое постепенное уменьшение симптомов тревоги и, кроме того, эффективны при лечении симптомов депрессии.

Анксиолитическое и антидепрессивное действие ТЦА опосредовано ингибированием обратного захвата норадреналина и серотонина в центральной нервной системе. Однако данные препараты обладают дополнительными фармакологическими эффектами, такими как блокирование гистаминовых Н1-рецепторов, α1-адренорецепторов и мускариновых рецепторов, которые могут лежать в основе побочных эффектов этих препаратов [8].

Побочные эффекты, связанные с приемом ТЦА, включают постуральную гипотензию, отеки, сухость во рту, нарушения зрения, запоры и быстрый набор веса. ТЦА могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами и вызывать нарушения сердечного ритма. Эти побочные эффекты не ослабевают с течением времени, что может спровоцировать усиление некоторых симптомов тревоги. Особую опасность представляет возможность токсической или смертельной передозировки. Этот факт требует особой осторожности при назначении препаратов пациентам с сопутствующей депрессией и суицидальными мыслями [9].

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффективны при лечении депрессии и тревожных расстройств, включая обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), паническое расстройство и социальную фобию. Применение этих средств при ГТР в основном связано с назначением пароксетина. По сравнению с плацебо, применение пароксетина вызывает уменьшение симптомов тревоги. По сравнению с бензодиазепинами начало действия пароксетина медленнее, но степень уменьшения симптомов тревоги значительно больше. С приемом пароксетина также связывают улучшение социального функционирования. Пациенты с ГТР демонстрируют прогресс в избегании вреда, сотрудничестве, уверенности в себе и ответственности. СИОЗС, как правило, безопасны и хорошо переносятся, а побочные эффекты, связанные с приемом, обычно незначительны (включают нарушение сна, тошноту и сексуальную дисфункцию) [2].

• Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина - Венлафаксин

Существуют убедительные доказательства того, что системы серотонина и норадреналина играют ключевую роль в нейробиологии тревоги и депрессии. Венлафаксин эффективен при лечении депрессии и ГТР, и является первым средством, показанным для длительного лечения ГТР [7].

Венлафаксин обладает выраженным анксиолитическим эффектом, вызывает улучшение психических функций, социального функционирования, а также уменьшение симптомов тревоги. Препарат сохраняет свою эффективность и при длительном лечении. У большинства пациентов, получивших ответ на лечение в краткосрочной перспективе, наступает ремиссия; у остальных ответ достигается при длительном лечении [1].

Другие фармакологические подходы к лечению ГТР

В терапии генерализованного расстройства иногда применяются частичные агонисты бензодиазепиновых рецепторов, антагонисты гистаминовых Н1-рецепторов, антагонисты сигма-рецепторов и новые антидепрессанты.

Частичные агонисты бензодиазепиновых рецепторов, включая абекарнил и суриклон, сохраняют анальгетическую эффективность бензодиазепинов, но лишены способности вызывать седативный эффект. Они также не взаимодействуют с другими лекарственными средствами и алкоголем и не вызывают зависимости [4].

Антагонисты H1-гистаминовых рецепторов (например, гидроксизин) используются в качестве седативных средств, но у пациентов с ГТР они также способны оказывать анксиолитическое действие. Однако, применение данных препаратов при хроническом течении ГТР может быть ограничено из-за сонливости, вызываемой агентами этого класса [8].

Эффективность антагонистов сигма-рецепторов (опипрамола) в исследованиях превосходят плацебо. Однако эти препараты также блокируют рецепторы допамина D2, серотонина 5-HT2 и гистамина H1, и, следовательно, точный механизм их анксиолитического действия неясен [1].

Успешное применение венлафаксина и других антидепрессантов при лечении ГТР позволяет предположить эффективность применения и других препаратов из группы антидепрессантов. Тразодон и нефазодон, комбинированные ингибиторы обратного захвата серотонина и антагонисты 5-HT2 рецепторов проявляют значительную эффективность у пациентов с ГТР, однако вызывают стойкие побочные явления, связанные с антихолинергическим эффектом. Будущие тенденции могут включать изучение других антидепрессантов по мере выявления новых деталей патогенеза заболевания и развития симптомов. Они могут включать антагонисты кортикотропин-рилизинг-фактора, антагонисты рецептора вещества Р (нейрокинина NK1) и агонисты метаботропного глутаматного рецептора (mGluR) [7].

Заключение. Психосоциальные методы лечения, в частности когнитивная терапия, релаксационная терапия и КПТ, эффективны сами по себе и могут усилить анксиолитический эффект, обеспечиваемый фармакотерапевтическим подходом. Из доступных медикаментозных препаратов антидепрессанты более эффективны, чем бензодиазепины, и лишены осложняющих побочных эффектов. В настоящее время признается, что целью лечения расстройств тревожности должно быть не просто реагирование, а устранение симптомов и восстановление нормальной функции.

1. Bandelow B. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision / B. Bandelow, J. Zohar, E. Hollander et al. // World J. Biol. Psychiat. – 2008. – Vol. 9 (4). – Р. 248–312.
2. Hoehn-Saric R. Somatic symptoms and physiologic responses in generalized anxiety disorder and panic disorder: An ambulatory monitor study / R. HoehnSaric, D. R. McLeod, F. Funderburk, P. Kowalski //ArchivesofGeneralPsychiatry. – 2004. – Vol.61 (9). – Р. 913–921.
3. Александровский Ю.А. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике [Электронный ресурс]: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова –М. :Литтерра, 2014. – 1080 с. Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785423501341.html.
4. Вельтищев Д.Ю. Диагностика и лечение генерализованного тревожного расстройства (обзор литературы] / Д. Ю. Вельтищев // Современная терапия психических расстройств. – 2018. – № 3. – С. 26–37.
5. Вербенко Н. В., Гуляев Д. В., Гуляева М. В. Психические болезни. Краткий справочник. – Київ: Издатель Д. В. Гуляев, 2008. – P. 42
6. Жмуров В.А. Психические нарушения. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 1016 с.
7. Залуцкая Н.М. Генерализованное тревожное расстройство: современные теоретические модели и подходы к диагностике и к терапии. Часть 3. / Н. М Залуцкая. // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2015. – № 1. – С. 83–89. 
8. Костюкова Е.Г. Дифференцированная фармакотерапия генерализованного тревожного расстройства/ Е. Г. Костюкова, М. Я. Ладыженский // Современная терапия психических расстройств. – 2018. – № 1. – С. 45–52. 
9. Полторак, Ю. П. Колесова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 2016. – № 1. – С. 3–9. 
10. Павличенко А.В. Научно обоснованная психофармакотерапия генерализованного тревожного расстройства / А. В. Павличенко // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2015. – Т. 17, № 1. – С. 61–66.