Кожные проявления COVID-19

Введение

31 декабря 2019 года в городе Ухань, Китай, впервые была зарегистрирована вспышка новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызываемая острым респираторным синдромом SARS-CoV-2, которая затем переросла в проблему мирового масштаба, и уже 11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила с объявлением пандемии [8,21]. На момент написания статьи зарегистрировано свыше 629 млн случаев заболевания и 6,5 млн летальных исходов за все время пандемии [19].

Коронавирус SARS-CoV-2 передается воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями и распознается по ряду симптомов, в число которых входят кашель, боль в горле, лихорадка, утомляемость, затрудненное дыхание, потеря обоняния и вкусовых ощущений. Но мало кто знает о существовании менее распространенных внелегочных признаков новой коронавирусной инфекции, таких как конъюнктивит, диарея, аритмия и все чаще встречающиеся кожные поражения [2, 3, 4, 13, 15]. Поэтому важно знать, какие дерматологические проявления имеет SARS-CoV-2, для своевременной диагностики и предупреждения развития осложнений заболевания.

Известные кожные манифестации при COVID-19

По данным исследований, проведенных в Италии в 2020 г., у 18 пациентов (20,4%) из 88 обнаружились признаки поражения кожи, что указывает на внушительную частоту встречаемости кожной симптоматики в диагностике коронавирусной инфекции [16]. По результатам исследований из Испании, проведенным среди 375 пациентов, наиболее часто встречающимися кожными манифестациями названы макулопапулы, обнаруженные в 47% случаев заболевания. У исследуемой группы больных также обнаруживались акральные псевдо-обморожения (19%), крапивница (19%), везикулярные высыпания (9%), вазоокклюзивные поражения (ливедо, пурпура) – 6% [7].

Макулопапулы при COVID-19 – это папуло-сквамозные высыпания, имеющие вид эритематозных бляшек с шелушащимися краями, напоминающих розовый лишай [7].

Псевдо-обморожения, или так называемые «ковидные пальцы», названы так из-за внешнего сходства с обморожениями: эритематозные или фиолетовые папулы на акральных частях конечностей, вызванные микротромбозом и кровоизслеяниями. Описаны также везикулы и пустулы с пурпурными областями [1, 7].

Везикулярные высыпания имеют тенденцию поражать туловище, но могут выявляться и на конечностях. Характеризуются появлением в начале заболевания, до возникновения других симптомов, и представляют собой герпетиформные пузырьки, заполненные серозным содержимым, реже – кровью [17].

Крапивница встречается в большинстве случаев у женщин и представляет собой распространяющиеся по всему телу отечные, зудящие папулы и бляшки розового оттенка, исчезающие в течение 24 часов [12, 17].

Вазоокклюзионные поражения являются следствием нарушения гемостаза и кровоизлияний. К ним относится ливедо – сетчатые фиолетовые поражения кожи, состоящие из неправильно разорванных пятен с кольцевидным рисунком. Нередко у пациентов отмечается пурпура – звездчатые геморрагические пятна в коже бордового цвета, не исчезающие при надавливании. В тяжелых случаях регистрировалось появления акральной ишемии, которая при отсутствии лечения переходила в некроз тканей пальцев конечностей [17].

Патогенез кожных проявлений

Причина возникновения кожных манифестаций новой коронавирусной инфекции остается спорным вопросом, не имеющим четкого ответа до сих пор.

Одна из гипотез возникновения поражений кожи заключается в развитии аутоиммунных реакций при борьбе с вирусом. Предполагается, что повышенная секреция интерферона I типа вызывает микроангиопатические изменения и отражается появлением кожного симптома под названием «ковидные пальцы». Подобные изменения, напоминающие обморожение, встречаются при красной волчанке, которая классифицируется как интерферонопатия и связана с повышенной продукцией IFN I типа [9, 18].

Активация аутоиммунных механизмов так же может играть немаловажную роль в возникновении крапивницы, вызванной SARS-CoV-2. Крапивница представляет собой реакцию гиперчувствительности, опосредованную антителами и Т-клетками, которая приводит к активации тучных клеток. Дегрануляция тучных клеток способствует выбросу гистамина и других медиаторов с последующей активацией чувствительных нервов, расширением сосудов, экстравазацией плазмы и рекрутированием клеток, что приводит к внутрикожному отеку [12]. Точная связь между крапивницей и SARS-CoV-2 не установлена и данное объяснение патофизиологии крапивницы при коронавирусной инфекции остается поводом для дискуссий.

Второй известной гипотезой можно обозначить развитие сосудистой патологии и микротромбоза в генезе кожной симптоматики за счет прямого воздействия COVID-19 на клетки. SARS-CoV-2 поражает все органы, чьи клетки являются мишенями для коронавируса за счет экспрессии ферментов-рецепторов к вирусу (АПФ-2 (ACE2) и TMPRSS2). В перечень восприимчивых органов входят дыхательный тракт, сердце, кровеносные сосуды, пищевод, почки, мочевой пузырь, подвздошная кишка, органы ЦНС и кожа. SARS-CoV-2 использует АПФ-2 для проникновения в эпителиальные клетки эккринных желез и эндотелиальные клетки кровеносных сосудов, которые экспрессируют данный фермент [10]. Вирус при этом вызывает ишемические и некротические процессы, сопровождающиеся микротромбозом капилляров и апоптозом клеток кожи, что может является следствием прямого воздействия вируса на ткани организма. Были проведены исследования, по результатам которых в эндотелиальных клетках пациентов с помощью методов иммуногистохимии и электронной микроскопии были обнаружены частицы вируса [11].

Нельзя не отметить, что у ряда пациентов развивалась коагулопатия с повышенным уровнем D-димера, фибриногена и удлиненным протромбиновым временем, что можно было бы объяснить цитокиновым штормом, который активирует каскад свертывания крови с развитием микротромбов, вызывающих поражения кожных покровов [1, 14]. Эти данные свидетельствуют о немаловажном значении поражения сосудов в патогенезе кожных проявлений COVID-19.

Особенности кожных проявлений разных вариантов COVID-19

Известно, что вирусные частицы обладают свойством мутировать, превращаясь в новые варианты исходного вируса. По некоторым данным SARS-CoV-2 мутирует с высокой скоростью, раз в две недели, все чаще и чаще поражая человечество новыми «штаммами». На сегодняшний день официально утверждены пять вариантов вируса SARS-CoV-2: Alpha, Beta, Gamma, Delta и Omicron [20]. Варианты вируса отличаются друг от друга по степени тяжести течения заболевания, вирулентности, контагиозности, устойчивости в окружающей среде, чувствительности к лечению и, конечно же, по вариабельности клинических проявлений, в том числе дерматологических.

Согласно исследованиям, проведенным в Великобритании, у 7430 (17,6%) больных, инфицированных вирусом Delta, была обнаружена кожная симптоматика, в то время, как у больных, инфицированных вирусом Omicron, частота дерматологических проявлений составила лишь 8632 (11,4%), что свидетельствует об отрицательной динамике развития кожных проявлений у больных коронавирусом [5, 6].

Кожные проявления, наблюдаемые в варианте Omicron, чаще всего были представлены в виде побледнения кожных покровов, вызванных гипоксией, а также развитием крапивницы, поражающей ладони и ступни. Другие симптомы включают экзему на шее и груди, отек губ и языка, а также воспалительные поражения пальцев ног [5].

Данных о развитии кожных проявлений у пациентов, инфицированных новыми вариантами SARS-CoV-2 стало в разы меньше. Это объясняется легкой степенью течения новых вариантов коронавируса, которые не вызывают опасения у больных, в связи с чем люди все реже и реже обращаются в медицинские центры за помощью. С этим может быть связано падение показателей встречаемости дерматологических проявлений у больных новой коронавирусной инфекцией.

Заключение

Данные исследований по всему миру позволяют нам сделать вывод о том, что вирус SARS-CoV-2 может сопровождаться появлением кожной патологии. Дерматологические поражения разнообразны в своем проявлении и могут представлять собой псевдо-обморожения, сыпь, пурпуру, ливедо, экзему. Это открытие в изучении новой коронавирусной инфекции является важным моментом для диагностики и прогнозирования заболевания, поскольку позволяет определить скорость его развития и предвидеть появление таких серьезных осложнений, как формирование тромбов. Несомненно, кожная симптоматика имеет место в клинической картине COVID-19, но патогенез кожных проявлений все еще остается нерешенной загадкой для ученых и необходимо дальнейшее изучение данного вопроса для того, чтобы все существующие гипотезы обратились в факты.