Актуальность. Актуальность проблемы изучения ФП у пациентов с ХСН обусловлена тем, что наличие этого нарушения ритма сердца достоверно повышает относительный риск общей и сердечно-сосудистой смертности [36]. В настоящее время ФП рассматривают как потенциально летальную аритмию, учитывая широкий спектр ее негативных последствий, связанных не только с существенным ухудшением качества жизни, но и значительным повышением частоты серьезных осложнений [14, 21].
Цель – изучение возможностей медикаментозного и немедикаметозного лечения пациентов с ХСН и ФП.
Задачи:
- провести сбор информации по современным методам медикаметозного и немедикаметозного лечения пациентов с ХСН и ФП;
- провести исследования касательно эффективности ведения пациентов с ХСН и ФП.
Антитромбическая терапия больных с ХСН и ФП
В отсутствие противопоказаний антитромботическая терапия должна рекомендоваться всем больным с ФП и ХСН независимо от наличия других факторов риска тромбоэмболических осложнений. Многие годы с этой целью в основном применялись оральные антикоагулянты из группы антагонистов витамина К и чаще всего – варфарин [43]. Метаанализ 47 исследований показал значительную частоту развития тяжелых кровотечений у больных, получавших эти препараты (2,0-2,2 на 100 больных в год). Поэтому очень важным явилось создание и внедрение новых оральных антикоагулянтов, таких как ривароксабан, дабигатран и апиксабан, обладающих большей безопасностью и удобством применения и большей эффективностью [46]. Классические исследования по изучению эффективности и безопасности показали, что они не менее эффективны в профилактике ишемического инсульта и системных эмболий, чем варфарин, но сопровождаются статистически значимым уменьшением жизнеопасных кровотечений, включая геморрагический инсульт, как у больных с ХСН, так и без ХСН [5, 37, 49].
Известно, что антикоагулянтная терапия эффективно снижает риск развития тромбоэмболических и ишемических осложнений у пациентов с ФП. Однако смертность среди пациентов с ФП, получающих антикоагулянтную терапию, достигает 9 % [53]. На основании данных 4 РКИ (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF–TIMI 48), в которых пациенты с ФП получали варфарин или новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан), установлено, что удельный вес смертей от ССЗ у пациентов на фоне антикоагулянтной терапии составляет 64 %, от не ССЗ – 30. Смерть от ССЗ в 46 % случаев наступает в результате острой сердечной патологии (28 % – ВСС, 15 % случаев – декомпенсация СН и 3 % – ИМ) [52, 67].
Средняя годовая смертность с учетом типа антикоагулянтной терапии составляет 4,46 % в год для пациентов, принимавших новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатран, апиксабан), и 4,87 % в год для группы, принимавшей варфарин [5, 39].
Антиаритмическая терапия больных с ФП
У больных с ФП удержание синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов не имеет преимущества перед контролем за частотой желудочковых сокращений при сохраняющейся аритмии (нет различий в смертности, количестве инсультов и прогрессировании сердечной недостаточности) [41, 46]. Оптимальная частота желудочковых сокращений в покое у больных с ФП и ХСН колеблется в пределах от 60 до 90 в мин, а оптимальная частота желудочковых сокращений при физической нагрузке у больных с ФП и ХСН должна быть не более 110-115 в мин [5, 46].
Препаратами первого ряда для упреждения частоты желудочковых сокращений у больных с ФП и ХСН являются бета-адреноблокаторы, потому что они хорошо переносятся и позволяют контролировать ее не только в покое, но и при физической нагрузке [45]. Если лечение бета-адреноблокаторами не приводит к достижению целевого уровня частоты желудочковых сокращений, к ним можно добавить сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин). Антагонисты кальция могут применяться при ХСН с сохраненной и промежуточной, но не сниженной ФВЛЖ. Эффективность верапамила и дилтиазема в урежении частоты желудочковых сокращений при ФП приблизительно одинакова. Их комбинация с сердечными гликозидами показана при неэффективности монотерапии [31, 37].
Осложнения, выявленные у пациентов, принимающих антикоагулянтную терапию
Каждый 5-й пациент, принимавший варфарин, перенес нефатальное ОНМК, а 60 % больных имели нефатальные ТЭЛА и ВТЭО. Анализ комбинированного исхода общая смертность и ССО показал, что на фоне применения варфарина частота любого события была достоверно в 3 раза.
Параллельно рассматривалась частота фатальных и нефатальных кровотечений любой локализации [14, 35]. Фатальное кровотечение из ЖКТ зафиксировано у 1 пациентки из группы приема НОАК (дабигатран). Нефатальные кровотечения были диагностированы чаще в 1,3 раза на фоне применения варфарина. К ним относились носовые, маточные кровотечения и кровотечения из мочевых путей. Нефатальных желудочно-кишечных кровотечений не было выявлено [7, 32, 42].
Поиск эффективной терапии при ФП
Тип антикоагулянтной терапии оказывает минимальное положительное влияние на уровень общей смертности, а значит, необходим поиск других методов клинически значимого снижения риска смерти от ССЗ у пациентов с ФП [54].
Имеется достаточно данных о благоприятном влиянии катетерной абляции на конечные точки у пациентов с ФП и СН со сниженной ФВ ЛЖ. Исследования AATAC и CAMERA-MRI показали, что процедура КА увеличивает период, в течение которого отсутствует ФП, увеличивает ФВ ЛЖ, тем самым снижая степень прогрессирования СН, число случаев госпитализации и смертность в сравнении с терапией амиодароном [40, 69].
Преимущества катетерной абляции перед медикаментозной терапией
В исследовании CASTLE AF уровень общей смертности в группе КА составил 13,4 %, а в группе консервативной терапии 25 %, уровень смертности от ССЗ в группе КА составил 11,2 % против 22,3 % в группе медикаментозной терапии, частота неплановой госпитализации, связанной с прогрессированием СН, в группе КА составила 20,7 % и в группе медикаментозной терапии 35,9 %. В группе КА увеличение ФВ ЛЖ через 60 мес составило 8 %, тогда как в группе медикаментозной терапии – всего 0,2 %. Статистически улучшения наблюдались не ранее 36 мес после процедуры [36, 67, 69].
Согласно результатам крупного метаанализа 7 РКИ из баз данных PubMed, Embase и Кохрейновской библиотеки, среди пациентов с ФП и ФВ ЛЖ <50 %, прошедших процедуру КА, у 64,2 % ФП отсутствовала после первой процедуры, и у 74,9 % – после повторной процедуры КА по показаниям. В группе КА существенно снизился риск смерти от общих причин [34, 51].
Смертность пациентов, принимающих антикоагулянтную и антиагрегантную терапию
Общая смертность пациентов с ХСН и ФП в группе принимающих антикоагулянты составила 6,4 %, а при любой тактике антиагрегантной терапии или отсутствии терапии общая смертность была достоверно выше в 2,2 [34]. ССС у пациентов из группы, получавших антикоагулянты, составила 3,7 % за год, причем в структуре смертности лидировала ОДСН (85,7 % случаев) и встречался острый инфаркт миокарда (ИМ) (14,3 % случаев). В группе пациентов, принимавших антиагреганты, ССС была достоверно выше в 3,2 раза. Каждый 5-й пациент (20,2 %) умер от фатального острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, остальные пациенты умерли от ОДСН [39, 52, 69].
Более детальный анализ пациентов, находившихся на антикоагулянтной терапии, показал, что среди умерших пациентов варфарин принимали 58,3 %, а НОАК – 41,7% исследуемых [39].
Значимое снижение ФК и уменьшение тяжести симптомов после КА
В исследовании Е. Black-Maier и соавт. сравнительный анализ результатов КА между группами пациентов с СНснФВ ЛЖ и с СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ ЛЖ) показал, что через 12 мес после процедуры КА у пациентов в обеих группах наблюдалось статистически значимое снижение ФК (–0,32 у пациентов с СНснФВ ЛЖ и –0,19 у пациентов с СНсФВ ЛЖ) без статистически значимых различий между группами. У пациентов с СНсФВ ЛЖ наблюдалась большая тенденция к уменьшению тяжести симптомов ФП [51, 69]. В исследовании S. Long и со-авт. через 12 мес после процедуры КА среди пациентов с ФП и с дисфункцией ЛЖ синусовый ритм сохранили у 65 % против 71 % с ФП и нормальной функцией ЛЖ без статистически значимого различия между группами. К концу периода наблюдения (30±6 мес) эти показатели составили 47 % против 61 % с преимуществом среди пациентов группы КА с сохраненной ФВ ЛЖ [10, 34, 39].
Катетерная абляция ФП у пациентов с СНнФВ ассоциирована с улучшением систолической функции ЛЖ и обратным ремоделированием левых камер сердца. Для длительного удержания синусового ритма зачастую требуются повторные вмешательства [11, 27].
КА как терапия первой линии у пациентов с ФП
У пациентов с ФП раннее назначение процедуры КА или ее применение как терапии первой линии может быть более эффективно в восстановлении синусового ритма и предотвращении возникновения или прогрессирования СН, соответственно снижая все риски, связанные с ФП и СН [36, 51].
Катетерная абляция уменьшает смертность путем замедления прогрессирования сердечной недостаточности [51]. В настоящее время все больше растет приверженность и все больше показаний выделяется в пользу процедуры катетерной абляции у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка, особенно с учетом противопоказаний к основным антиаритмическим препаратам. Однако новые исследования поднимают вопрос о рассмотрении катетерной абляции как терапии первой линии у пациентов других групп [10, 40, 54].
Имплантация модулятора сердечной сократимости (МСС)
В группе из 100 пациентов с ХСН и ФП до имплантации устройства МСС и через 6 месяцев наблюдения проводились следующие исследования: 12-канальная ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы, определение уровня NT-proBNP, анкетирование по Миннесотскому опроснику качества жизни больных с ХСН (MHFLQ). Все пациенты до операции получали длительную оптимальную медикаментозную терапию ХСН. Полученные результаты демонстрируют положительное влияние применения МСС у пациентов с ХСН и ФП на обратное ремоделирование ЛЖ, функциональный класс ХСН, а также уровни NT-pro-BNP независимо от формы ФП. В заключении можно сказать, что применение МСС может являться перспективным методом лечения в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с ХСН и ФП [17, 28, 59].
Кардиоверсия
Экстренная электрическая кардиоверсия необходима пациентам с нестабильной гемодинамикой, обусловленной ФП, но к сожалению, рецидивы ФП после успешной кардиоверсии у пациентов с декомпенсированной ХСН отмечаются часто. В течение 6 месяцев СР сохраняется только у 50% больных [16, 18].
Подбор оптимальной рекомендованной индивидуализированной терапии и грамотное скрупулезное ведение этой крайне тяжелой и нестабильной категории пациентов с ХСН практически ложится на плечи любого терапевта, кардиолога или врача общей практики [49]. Структурированное обучение пациентов с ХСН и контроль за выполнением ими рекомендаций по лечению в амбулаторных исследованиях, позволяет достоверно на 38 % улучшать прогноз больных с ХСН II–IV ФК. Внедрение подобных программ в практику лечения больных ХСН в реальной практике может позволить максимально снизить риск обострения болезни и повторных госпитализаций больных ХСН [6, 66].
Снижение риска осложнений у пациентов с ФП
В настоящее время наиболее актуальным вопросом в ведении пациентов с фибрилляцией предсердий является снижение риска возникновения неблагоприятных исходов [40].
Точкой приложения антикоагулянтной терапии является снижение риска развития инсульта. Однако ввиду того что ишемический инсульт занимает меньшую долю в структуре общей смертности, положительное влияние антикоагулянтной терапии в общей картине невелико [36, 51].
Сочетанная патология значительно повышает риск смерти у пациентов с фибрилляцией предсердий. Наличие ≥4 сочетанных заболеваний примерно в 6 раз увеличивает риск смерти [54].
Наиболее распространенным состоянием, ассоциированным с фибрилляцией предсердий, является сердечная недостаточность. Совместно эти два заболевания значительно увеличивают риск возникновения инсульта, неплановой госпитализации, связанной с прогрессированием сердечной недостаточности [34, 67].
Связь фибрилляции предсердий и внезапной сердечной смерти частично обусловлена повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий на фоне сердечной недостаточности. Стратегия лечения фибрилляции предсердий влияет на прогрессирование сердечной недостаточности и исходы [10, 67].
Заключение
- Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и фибрилляция предсердий (ФП) часто встречаются у одних и тех же больных, так как эти болезни имеют много общего (сходные факторы риска развития, общую патофизиологию) [41]. Стоит отметить, что чем выше функциональный класс ХСН, тем чаще регистрируется ФП. Но в то же время сама ФП относится к независимым факторам риска развития ХСН и приводит к утяжелению течения заболевания, увеличению риска тромбоэмболических осложнений и ухудшению прогноза [31, 37, 45].
- Основой медикаментозной терапии ФП у пациентов с ХСН является антиагрегантная, антикоагулянтная, антиаритмическая терапия. Кроме этого на сегодняшний день выдвинуты инновационные методы лечения, такие как катетерная абляция, имплантация модулятора сердечной сократимости и кардиоверсия. Катетерная абляция даже рассматривается как терапия первой линии у определенной категории пациентов [5, 17, 18].
- Антикоагулянтная терапия эффективно снижает риск развития тромбоэмболических и ишемических осложнений у пациентов с ФП. Тип антикоагулянтной терапии оказывает минимальное положительное влияние на уровень общей смертности, поэтому необходим поиск других методов клинически значимого снижения риска смерти у пациентов с ФП [39, 53]. Имеется достаточно данных о благоприятном влиянии катетерной абляции на конечные точки у пациентов с ФП. Статистически улучшения наблюдались не ранее 36 месяцев после процедуры [36, 55].
