Гестационный сахарный диабет

Беременность создает значительную метаболическую нагрузку на женщин, которая сопровождается увеличением веса и резистентностью к инсулину. Параллельно с глобальной эпидемией ожирения и связанных с ним метаболических нарушений гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее распространенным осложнением во время беременности [1, с. 177; 2, с. 629]. ГСД определяется как непереносимость глюкозы различной степени тяжести с началом или первым признанием во время беременности [2, с.10]. ГСД связан с неблагоприятными исходами беременности, включая преждевременные роды, первичное кесарево сечение и преэклампсию [4, с. 2000]. Пренатальное воздействие гипергликемии матери приводит к гиперинсулинемии у плода, что, в свою очередь, увеличивает риск макросомии, неонатальной гипогликемии, гипербилирубинемии и т.д. Два рандомизированных клинических исследования (РКИ) у женщин с ГСД продемонстрировали улучшение этих исходов беременности у женщин, выявленных с ГСД и получавших лечение по сравнению с женщинами, не получавшими лечения [5, с. 679]. Кроме того, потомство, рожденное от матерей с ГСД, чаще страдало ожирением и несло больший сердечно-сосудистый риск для их ребенка, продолжающийся в раннем взрослом возрасте. У женщин, перенесших ГСД во время беременности, после родов могут развиться метаболические нарушения, которые включают сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Учитывая огромное влияние гипергликемии, крайне важно установить соответствующие диагностические критерии для ГСД, чтобы предотвратить осложнения путем надлежащего ведения.

В 2010 году Международная исследовательская группа ассоциации диабета и беременности (IADPSG) представила новый диагностический подход и диагностические критерии ГСД, основанные на результатах исследования гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности (HAPO) [5, с. 680].

Диагностическим критерием ГСД является результаты перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), который проводится на 24-28 неделе беременности. Для установления диагноза ГСД по результатам ПГТТ достаточно одного из указанных изменений глюкозы:

• натощак – ≥ 5,1, но <7,0 ммоль/л;
• через час после нагрузки – ≥ 10,0 ммоль/л;
• через два часа после нагрузки – ≥ 8,5, но <11,1 ммоль/л.

Норма уровня глюкозы в крови у беременной при ПГТТ через два часа – ≥ 7,8 ммоль/л, но <8,5 ммоль/л.

Осложнения при родах, включая высокий риск кесарева сечения, дистоцию плечевого сустава и родовую травму, часто возникают из-за крупного размера плода. При беременности, осложненной диабетом, инсулин плода связывается с рецептором инсулиноподобного фактора роста 1 с аффинностью, равной рецептору инсулина [6, с. 306]. Факторы роста, а не гормон роста, являются ключевыми факторами, способствующими росту плода.

Внутриутробно возникает относительная гипоксия плода, которая может лежать в основе риска мертворождения и асфиксии при рождении. Эта гипоксия вызывает повышенную выработку эритропоэтина и последующую полицитемию и гипербилирубинемию у новорожденного [7, с. 90]. Гиперинсулинемия плода изменяет синтез сурфактанта в легких, и это предрасполагает к респираторному дистресс-синдрому, опасному для жизни состоянию в неонатальный период, которое приводит к значительной заболеваемости и госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Только недавно было задокументировано обнаружение избыточного ожирения среди потомства с ГСД в детском возрасте [8, с. 1006]. Другими долгосрочными осложнениями являются резистентность к инсулину, нарушение толерантности к глюкозе и СД2, которые в совокупности называются нарушениями метаболизма глюкозы, а также психологические последствия и последствия для развития, которые могут быть связаны с неонатальной гипогликемией.

Медикаментозная диетотерапия является неотъемлемой частью терапии для всех женщин с ГСД, и примерно от 80% до 90% женщин способны достичь терапевтических целей только с помощью диеты. Многочисленные преимущества были приписаны вмешательствам в образ жизни, включая снижение риска макросомии, снижение ожирения у новорожденных и увеличение вероятности достижение целевых показателей веса после родов [9, с. 1340]. Обычно женщинам рекомендуется съедать 3 небольших или средних приема пищи и 2-3 перекуса, сбалансированных по содержанию цельнозерновых углеводов, белка и ненасыщенных жиров.

Умеренная физическая активность также рекомендуется как часть программы лечения. Как правило, женщинам с ГСД рекомендуется выполнять 30 минут аэробных упражнений средней интенсивности не менее 5 дней в неделю или не менее 150 минут в течение недели, аналогично рекомендациям для небеременных людей с СД.

Когда гликемические цели не достигаются с помощью диетотерапии, добавляется фармакологическая терапия. Инсулинотерапия считается фармакологической терапией первой линии при ГСД, поскольку она в значительной степени не проникает через плаценту. Гипергликемию натощак лечат базальным (длительного или промежуточного действия) инсулином, а постпрандиальную гипергликемию лечат прандиальным (быстродействующим) инсулином. Общая суточная потребность в инсулине в зависимости от срока Еженедельная (или более частая) коррекция дозы инсулина производится на основе самоконтроля гликемии.

НПХ долгое время считался основой лечения базальным инсулином во время беременности из-за его длительного опыта безопасности и эффективности, но в последнее время аналоги базального инсулина получают все большее признание. Было показано, что инсулин детемир не уступает НПГ при беременности, осложненной сахарным диабетом 1 типа (СД1). Кроме того, быстродействующие аналоги инсулина аспарт и лизпро имеют приемлемые профили безопасности и эффективности при беременности [10, с. 751]. Быстродействующие аналоги инсулина, как правило, предпочтительнее обычного инсулина для приема пищи из-за их более быстрого начало действия, что позволяет вводить препарат в непосредственной близости от приема пищи и улучшает постпрандиальную гликемию.

Таким образом, ГСД является одним из наиболее распространенных осложнений беременности и его распространенность во всем мире растет. Диагностика ГСД важна, потому что лечение снижает риск перинатальных осложнений и мертворождения. Несмотря на преимущества выявления и лечения ГСД, большая часть текущего (краткосрочного) подхода к диагностике и лечению ГСД остается спорной.

Подход точной медицины, который распознает подтип и гетерогенность ГСД, усиленный дальнейшими исследованиями генетики ГСД и проверкой новых биомаркеров и новых технологий, таких как непрерывный мониторинг уровня глюкозы, может улучшить стратификацию риска, оптимизировать клинические модели лечения и способствовать более индивидуализированным и удобным для потребителей стратегиям выявления и лечения.

Осложнения ГСД действительно могут быть более серьезными в зависимости от тяжести материнской гликемии и связанных с ней сосудистых факторов риска. Тем не менее традиционный акцент на диагностических критериях и краткосрочном дородовом контроле уровня глюкозы у матери не учитывает важность выявления “более легкого” (определяемого IADPSG) ГСД как фактора риска развития будущего диабета у матери и потомства и риска ССЗ. Также должно быть очевидно, что растущая распространенность ГСД в значительной степени отражает ухудшение метаболического бремени для здоровья, включая преддиабет и ожирение у женщин детородного возраста. Поэтому клинический фокус при ГСД должен быть срочно перенесен на стратегии ранней послеродовой профилактики, чтобы уменьшить прогрессирование от ГСД до диабета 2 типа и решить проблему долгосрочного кардиометаболического риска для матери и потомства после ГСД с помощью подхода к управлению на протяжении всей жизни.