Переломы проксимального отдела плечевой кости: управление и оценка (общий обзор)

Цели исследования:

1. Пересмотреть принципы диагностики, лечения и классификации переломов проксимального отдела плечевой кости.
2. Знать варианты лечения и результаты.

Введение

Эпидемиология

• Соотношение самок к самцам 2 к 1.
• Бимодальное распределение – молодые самцы и пожилые самки.
• Заболеваемость увеличивается с возрастом.
• Ожидается, что с возрастом населения частота переломов проксимального отдела плечевой кости будет увеличиваться.
• Перелом, связанный с остеопорозом.
• 3-й по распространенности невертебральный остеопоротический перелом.

Факторы риска

Плохое зрение, слуховые аппараты, диабет, депрессия, употребление алкоголя, противосудорожные препараты, перелом шейки бедра в анамнезе у матери, личный анамнез переломов позвоночника или конечностей.

Защитные факторы

В качестве гормональной терапии и приема кальция.

Механизмы травмы

• Падение уровня земли
• Подавляющее большинство
• Высокоэнергетическая травма у молодого населения.

Основные режимы загрузки:

• Компрессионно–плечевые удары головкой в суставной сустав.
• Изгибно-угловые силы на хирургической шейке.
• Натяжение – вращательная манжета, натягивающая большие и меньшие бугры.
• Падайте на вытянутую руку.
• Вальгусная деформация проксимального отдела плечевой кости перелом.
• Падайте прямо на боковое плечо.
• Варусная деформация с задней ротационной деформацией.

Сопутствующие травмы

• Большинство из них представляют собой изолированные низкоэнергетические травмы
• Ипсилатеральный дистальный отдел лучевой кости
• Перелом бедра
• Перелом таза
• Травма головы / субдуральная гематома
• Паралич нерва – возможен паралич надлопаточного, подмышечного, кожно-мышечного или плечевого сплетения.
• Повреждение сосудов – переломные вывихи с риском повреждения подмышечной артерии / вены.

Клиническая картина

• Боль в плече усиливается при движении.
• Неподвижность.
• Экхимоз.
• Отек мягких тканей.
• Открытые переломы могут возникать в подмышечной впадине, но встречаются редко.
• Обычно возникают на боковой стороне подмышечной впадины, так как большая грудная мышца смещает стержень медиально.

Клиническая оценка

После оценки наличия сопутствующих повреждений верхних конечностей, шеи и грудной стенки, которые могут присутствовать при высокоэнергетической травме, проводится тщательное нейроваскулярное обследование. Моторная оценка иннервации плечевого сплетения выполняется путем оценки дельтовидной мышцы, бицепса, трицепса и сгибателей / разгибателей запястья, а также внутреннего моторного обследования кисти. Так называемый псевдопаралич, который считается вторичным по отношению к отеку и боли, может затруднить это обследование, а наличие функции дельтовидной мышцы не всегда исключает повреждение подмышечного нерва. Нейропраксия подмышечного нерва является наиболее распространенным дефицитом при переломе проксимального отдела плечевой кости.

Рентгенографическая оценка

Рентгенологическая оценка с 3 видами плеча имеет решающее значение для успешной диагностики, классификации и лечения. (AP), подмышечные боковые и лопаточные Y-образные виды повреждения плеча получены в серии травм. Истинный вид AP (вид Grashey) показывает суставную поверхность и определяет основную линию перелома между головкой, шейкой и стержнем, угол головки / шейки, соотношение плечевого сустава и варусно-вальгусное смещение в венечной плоскости. Подмышечный боковой вид определяет соотношение головки плечевой кости относительно суставной кости в осевой плоскости, что позволяет оценить вывих плечевой кости, а также приблизительное смещение головки к валу. Суставная кость должна быть хорошо визуализирована, а патологические изменения лопатки могут быть идентифицированы при переломах проксимального отдела плечевой кости, особенно при травмах высокой энергии. Вид лопатки Y дает информацию о смещении головки плечевой кости относительно вала в сагиттальной плоскости, а также о большем смещении бугристости, но наложенная лопатка может скрыть анатомию перелома.

Соотношение основных фрагментов перелома может быть нечетко определено при многослойных моделях переломов. Показания к проведению компьютерной томографии (КТ) обследования варьируются в широких пределах, но включают случаи, когда наложение переломов и некачественные подмышечные боковые виды могут скрыть соответствующую патологоанатомию.

Аксиальные разрезы КТ показывают взаимосвязь плечевого сустава, когда подмышечная впадина недоступна. Как 2-мерные разрезы, так и 3-мерные реконструкции демонстрируют соотношение основных фрагментов перелома лучше, чем обычная рентгенография.

КТ также полезна при подозрении на поражение головки плечевой кости, например, при сдавлении головки плечевой кости или раздвоении головы.

Классификация

Классификация АО/OTA

• Кость = 1
• Сегмент = 1
• Узор
• A = Внесуставный однофокальный
• B = Внесуставная бифокальная
• C = Внутрисуставной

Более точная классификация

Классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости основана на 4 частях перелома: большая бугристость, меньшая бугристость, головка плечевой кости и стержень плечевой кости. Полное описание классификации и ее подтипов можно найти в статье Карофино и Леопольда. Для практических целей переломы обсуждаются в зависимости от количества пораженных мелких частей. Фрагмент считается смещенным, если он отделен более чем на 1 см или имеет угол наклона более 45°; однако для такого определения смещения не существует научно обоснованных указаний. Классификация Neer показала умеренную надежность показателя. Исходы и частота травм вращательной манжеты плеча коррелируют с классификацией.

Переломы из двух частей

Анатомические переломы 2 частей шеи встречаются редко и состоят из поворота или смещения суставной поверхности в варусную, поскольку бугристости предотвращают вальгусное смещение. Переломы 2 частей хирургической шейки происходят со смещением стержня кпереди и поворотом внутрь от суставной поверхности и бугров. Пораженные 2-х отдельные переломы обычно смещаются верхушкой вперед с надкостничным шарниром кзади. Безударные хирургические переломы шеи из 2 частей имеют смещение вала кпереди, при этом суставной фрагмент находится в нейтральной ротации. Оскольчатые хирургические переломы шеи из 2 частей обычно имеют смещенный в переднемедиальном направлении фрагмент стержня с нейтральным вращением головки. Большая бугристость переломы 2 частей, как правило, возникают после передних вывихов плечевого сустава, и бугристость смещается выше и кзади по пути движения мышц верхней вращательной манжеты. 2-частичные переломы с меньшей бугристостью, как правило, возникают после силового вытяжения мышц.

Переломы из трех частей

При переломах из 3 частей 1 бугорок остается прикрепленным к суставной поверхности и вращается вокруг неповрежденного фрагмента хирургической шейки. Когда меньшая бугристость смещается, головка поворачивается наружу. Когда большая бугристость смещается, головка поворачивается внутрь.

Переломы из четырех частей

Переломы из четырех частей происходят в 2 вариантах: переломы из 4 частей с вальгусной деформацией и вывихи с боковым смещением. Нир описал вальгусный перелом из 4 частей тела как пограничное поражение с меньшим боковым смещением, чем при истинном переломе из 4 частей тела. При вальгусно-деформированном переломе бугры смещаются в сторону от суставного сегмента, позволяя ему воздействовать на стержень.

Суставной сегмент поворачивается по меньшей мере на 45, но не смещается вбок и может иметь неповрежденный медиальный надкостничный шарнир. При переломе с боковым смещением из 4 частей суставной сегмент смещается, что приводит к варусной деформации. Когда суставной сегмент не соответствует суставной кости, это считается вывихом перелома и может присутствовать в любой подкатегории, но всегда присутствует при истинных переломах из 4 частей. Вывихи при переломах называются в зависимости от направления смещения суставного фрагмента.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие соображения

Возраст / качество кости в дополнение к характеру перелома и смещению, для оценки вероятности успеха внутренней фиксации следует учитывать физиологический возраст и качество кости пациента. Комбинированная толщина коры – это среднее значение ширины медиальной и латеральной коры на 2 уровнях с поправкой на увеличение на рентгенограмме AP. Первый оцениваемый уровень – это наиболее проксимальный аспект диафиза плечевой кости, на котором корковые отделы параллельны друг другу. Второй уровень – это точка, расположенная на расстоянии 20 мм дистальнее первого уровня. Общая толщина коры менее 4 мм указывает на низкую минеральную плотность костной ткани. Совокупная толщина коры более 4 мм продемонстрировала значительно меньшую частоту отказов при использовании пластинчатых и винтовых конструкций. Предполагается, что, когда общая толщина коры недостаточна, необходимо рассмотреть альтернативные методы лечения, включая неоперативное лечение, фиксацию швов или эндопротезирование.

Жизнеспособность суставного сегмента. Как упоминалось ранее, Хертел и его коллеги изящно определили 3 предиктора ишемии головки плечевой кости: расширение метафиза менее 8 мм, потеря целостности медиального шарнира и переломы с анатомическим компонентом шеи. Исход пациентов с костным некрозом, как правило, оставляет желать лучшего при наличии коллапса; однако без коллапса это редко бывает симптоматичным. Если присутствуют предикторы ишемии, для успешного результата необходимо добиться почти анатомического уменьшения. Если хирург не в состоянии восстановить анатомическое выравнивание, эндопротезирование может обеспечить лучшие результаты.

Неоперативное лечение

Минимально смещенные переломы проксимального отдела плечевой кости чаще всего возникают при падении с высоты стояния у женщин старше 60 лет. Они могут быть классифицированы по классификации Neer как переломы 1 части или по классификации AO-OTA в группах A, B или C.

Наиболее минимально смещенными переломами являются переломы типа А, а типы В и С встречаются в более старшем возрасте (61 против 69 лет). Большинство пациентов лечатся с помощью простого слинга в течение 10-14 дней, а после снятия слинга проводится контролируемая физиотерапия с активным диапазоном движений. Рентгенограммы делаются с интервалом в 3 недели для проверки смещения перелома.

Подавляющее большинство переломов смещаются незначительно, но оседание хирургической шейки является обычным явлением.

Закрытое вправление и чрескожное прижатие

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация (CRPP) в основном показаны при 2-х частичных переломах с минимальным измельчением и 3-х и 4-х частичных вальгусных переломах с минимальным измельчением бугров.

Теоретически этот метод щадит мягкие ткани и может уменьшить сосудистые / заживляющие осложнения, связанные с обширным рассечением.

Незначительная покупка штифтов позволила бы избежать этой процедуры у пациентов с общей шириной коры менее 4 мм.

Зона безопасности для бокового размещения штифта в два раза больше расстояния от верхнего и нижнего краев хряща головки плечевой кости. Для большей бугристости штифты должны входить в медиальную кору по крайней мере на 2 см ниже хряща головки плечевой кости, а плечо должно находиться во внешнем вращении во время их установки.

Внутренняя фиксация с открытой редукцией (заблокированная или не заблокированная)

Обычное покрытие без фиксации может быть подходящим для 2-х частичных хирургических переломов шеи и 3-х частичных переломов, которые не включают значительного измельчения или плохого качества кости. Успешное традиционное нанесение покрытия требует анатомической репозиции, чему способствует более 3,5 мм диафизарной коры и отсутствие метафизарного измельчения Факторы, которые усложняют использование традиционных методов нанесения покрытия, включают низкое качество кости, измельчение, разрыв между переломами, суставной сегмент, связанный с характером перелома, или невозможность приобрести винт в центре головка плечевой кости. Обширное рассечение, необходимое для вправления и фиксации пластины, может подвергнуть голову риску повреждения сосудов. Поскольку переломы проксимального отдела плечевой кости чаще встречаются у пожилых людей, механические ограничения обычного покрытия обычно проявляются при использовании в неидеальных условиях.

Высокая частота остеопороза у лиц старше 60 лет приводит к механическому разрушению обычных пластинчато-винтовых конструкций, когда характер переломов не обеспечивает осевой и угловой стабильности после вправления. Обычные винты могут быть оптимизированы в остеопоротической кости путем размещения их параллельно губчатым трабекулам и получения фиксации в более прочной кортикальной кости. Когда условия разрушения не позволяют осуществлять адекватную закупку, запираемые конструкции обшивки обеспечивают механическое преимущество. Эволюция остеосинтеза проксимальной плечевой пластинки аналогична эволюции при дистальном переломе бедренной кости. В обоих случаях довольно маленький суставной сегмент примыкает к метафизарному измельчению, и фиксированное покрытие радикально улучшило способность закрепляться в суставном сегменте и противостоять варусному вырезу.

Фиксированные пластины обеспечивают осевую и угловую стабильность, создавая конструкцию с фиксированным углом наклона, которая преобразует отвес в сжатие на границе раздела кости и винта.

Переломы с остеопорозом кости, раздроблением метафиза или разрывом перелома могут извлечь выгоду из преимуществ стабильности фиксированной пластины для удержания вправления и предотвращения осложнений, связанных с чрезмерным движением перелома. Первоначальный энтузиазм в отношении небольших серий случаев, показывающих меньшее количество осложнений и ревизий с использованием фиксированных пластин для переломов проксимального отдела плечевой кости, был умерен. Было проведено 2 проспективных рандомизированных контролируемых исследования, в которых сравнивалась фиксация фиксированной пластиной с неоперативным лечением. Олеруд и его коллеги проспективно рандомизировали 3 части переломы у пожилых людей из-за фиксированных пластин или неоперативного лечения и показали улучшение функциональных результатов и качества жизни, связанного со здоровьем, в группе с фиксированными пластинами с точки зрения клинической разницы, но не статистической значимости. Тридцать процентов из 27 пациентов, получивших закрытое покрытие, нуждались в дополнительной операции. Двадцать девять процентов в конечном итоге продемонстрировали внутрисуставное проникновение винта, у 16% было смещение бугристости, а у 10% был некроз кости. Случайные пожилые пациенты с 3- и 4-частичными переломами из-за заблокированных пластин или безоперационного лечения. У них было 50 пациентов, равномерно распределенных по каждой группе, без существенных различий в функциональных результатах или самооценке, хотя результаты рентгенографии были значительно лучше в группе с фиксированной пластиной. Средний скорректированный постоянный балл составил 74,4 для обеих групп с частотой костного некроза 32%, но у 28% оперированных пациентов было внутрисуставное проникновение винта.

В неоперационной группе частота костного некроза была выше - 52%. Самый последний мета-анализ locked plating включал 514 пациентов в 12 исследованиях, показав средний постоянный балл 74, с общей частотой осложнений 49% и частотой повторных операций 14%.

Наиболее частыми осложнениями были неправильное сращение варуса 16%, некроз кости 10%, перфорация внутрисуставного винта 8%, субакромиальный импинджмент 6% и инфекция 4%.

Интрамедуллярный гвоздь

Интрамедуллярные гвозди использовались в основном при хирургических переломах шеи из 2 частей с хорошими результатами. Первоначальные серии показали значительный варусный коллапс при заживлении перелома, но с появлением угловых стабильных гвоздей частота коллапса в одной серии была аналогична таковой у современных фиксированных пластин. Сторонники интрамедуллярного гвоздеводного шитья ссылаются на проксимальную точку входа в большую бугристость как на полезную, поскольку она не нарушает проксимальное кровоснабжение плечевой кости и может снизить частоту костного некроза. Один перспективный анализ заблокированных пластин и интрамедуллярные гвозди для лечения хирургических переломов шеи, состоящих из 2 частей, показали снижение силы надостных мышц в группе гвоздей, увеличение выреза винта в группе пластин и сходные показатели высоты и результатов между группами.20 При использовании при 2-, 3- и 4-частичных переломах проксимального отдела плечевой кости частота осложнений была аналогична зафиксированным пластинам в отношении вырезания винта, варусного коллапса с неправильным сращением и частоты ревизий, а оценки результатов были аналогичными. Переломы, которые выделяются как не поддающиеся интрамедуллярной фиксации, – это переломы с изолированными бугристыми переломами или переломы с нестабильным или оскольчатым латеральным метафизом, которые простираются до входа ногтя.

Эндопротезирование

При переломах, при которых имеется значительное вовлечение суставов, таких как переломы с расщеплением головы и переломы со сдавливанием суставов, у пожилых пациентов с переломом, который имеет высокую вероятность повреждения сосудов на основе критериев Хертеля, или при переломах, при которых невозможно добиться приемлемого выравнивания и фиксации на основе характера перелома или качества кости, следует рассмотреть возможность гемиартропластики. Результаты гемиартропластики скромны, и недавний обзор 16 исследований с 810 гемиартропластиками и средним периодом наблюдения 3,7 года показал это облегчение боли универсально, но функция заметно ограничена.22 Среднее активное сгибание и отведение вперед составило 106 и 92 соответственно. Результаты ограничены высокой частотой несращения бугристости (11%), частотой гетеротопического окостенения (8,8%) и скоростью миграции головки плечевой кости в проксимальном направлении (6,8%). Средний постоянный балл среди всех исследований составил 56,6. Техническими факторами в группе гемиартропластики, которые значительно коррелировали с плохим результатом, были отрицательное отклонение высоты головки плечевой кости и положительное смещение медиального пяточного сустава. Бугристость неправильное сращивание и несращение также значительно коррелируют с плохой исход, приводящий к ограничению движений и субакромиальному ущемлению. Идеальное расположение гемиартропластики должно соответствовать длине неоперационной конечности, при этом большая бугристость расположена примерно на 8 мм ниже головки плечевой кости, меньшая бугристость анатомически уменьшена, головка находится примерно на 30-40 ретроверсии к стволу и смещена менее чем на 5 мм медиально. Осложнения, влияющие на исход гемиартропластики при переломе проксимального отдела плечевой кости, связаны с функцией вращательной манжеты. По этой причине было введено обратное эндопротезирование плечевого сустава в лечении нерассасывающихся переломов у пожилых пациентов. Показаниями к обратному эндопротезированию плечевого сустава являются пожилой пациент с неизлечимым переломом, массивный разрыв вращательной манжеты, непоправимый перелом бугристости, сопутствующие заболевания, препятствующие заживлению бугристости, неудачная гемиартропластика или хронический перелом. Они суммируются как предполагаемая неспособность достичь соединения бугристости со стандартной гемиартропластикой. В настоящее время нет достаточных данных, чтобы сделать значимые выводы о результатах. Наиболее распространенным осложнением обратного эндопротезирования плеча при переломе является надрез лопатки (0%-53%), за которым следует неправильное сращение / несращение бугристости (0%-46%) и гетеротопическое окостенение (0%-88%).

Осложнения

• АВН
• Столкновение
• Вырезанный винт
• Потеря сокращения
• Медиальная поддержка, установка винта calcar
• Комбинированная толщина коры головного мозга
• Индекс бугристости дельтовидной мышцы
• Отсутствие единства
• Факторы риска: курение, злоупотребление алкоголем, Остеопороз, Воспалительная артропатия.
• Малунион
• Жесткость
• Вырезанный винт
• Инфекция

Выводы

Несмотря на ограничения и относительно небольшое количество включенных исследований, мы пришли к выводу, что хирургическое лечение умеренно смещенных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей не дает явной пользы по сравнению с менее дорогостоящим вариантом нехирургического лечения.

Однако лечение каждого пациента должно проводиться индивидуально, а не на статистической основе, и необходимо учитывать характер переломов и конкретные потребности пациента.

В будущих исследованиях следует сосредоточиться на методологически хорошо проведенных проспективных сравнительных исследованиях для оценки скорости функционального восстановления и результатов, связанных с методами лечения переломов плечевой кости, в которых население четко описано в отношении возраста, пола, качества кости и тяжести перелома.

Чтобы способствовать повышению качества фактических данных, в исследования должно быть включено достаточное количество людей, длительное наблюдение (более года) и использование проверенных методов измерения.

Будущие исследования должны также сообщать об аспектах качества жизни с использованием проверенных инструментов и включать анализ экономической эффективности.

1. Рейтер Ф., Петерман М., Штангл Р. Обратное эндопротезирование плеча при острых переломах проксимального отдела плечевой кости: улучшает ли заживление бугристости клинические результаты?
2. Рид Дж.С. Переломы проксимального отдела плечевой кости. Современное мнение в ортопедии 2003;14: 269-280.
3. Николсон Г.П., Ромео А.А. Хирургическое лечение сложных переломов проксимального отдела плечевой кости – систематический обзор 92 исследований, включающих 4500 пациентов // Ортопедическая травма 2015;29:54-59.
4. Корт-Браун, С.М., Маккуин ММ. Несращения проксимального отдела плечевой кости: Их распространенность и функциональный исход // Травма 2008; 64:1517-1521.
5. Лешайд Дж., Здеро Р., Шах С., Кузык П., Шемич Е. Биомеханика фиксированного покрытия для восстановления переломов проксимального отдела плечевой кости с медицинской кортикальной поддержкой или без нее // Травма 2020;69:1235-1242.
6. Гудноу Л.Х., Кэмпбелл С.Т., Гитенс Т.К., Дебаун М.Р., Бишоп Дж.А., Гарднер М.Дж. Интрамедуллярная фиксация каркаса при переломах проксимального отдела плечевой кости имеет низкую частоту повторных операций через 1 год: результаты многоцентрового исследования // Ортопедическая травма; 2020:193-198.
7. Шах К.Н., Собел А.Д., Пакстон С. Фиксация перелома проксимального отдела плечевой кости с помощью полиаксиальной фиксирующей пластины и эндостальной малоберцовой распорки.