Патологическое течение послеродового периода у женщин с антибиотико-резистентной флорой

Гнойно-септические заболевания послеродового периода (ГСЗПП), как известно, являются наиболее грозными и тяжелыми осложнениями родов, что значительно снижает показатель фертильности среди женщин репродуктивного возраста.

Нами был проведен ретроспективный анализ 137 историй болезни всех случаев ГСЗПП в период за 2018-2019 год по материалам отделения септической гинекологии ГБУЗ СО СГКБ №2 им. Семашко Н.А.

Всего зафиксировано случаев септической патологии пуэрперального периода 2018г- 66, 2019г-50, то есть на фоне увеличения общего числа родов возрастает показатель ГСЗПП.

Средний возраст пациенток составил 28,5лет (19- 42года) Среди женщин, у которых были диагностированы ГСЗПП, превалировали повторнородящие (55%), что подтверждает литературные данные о большей частоте ГЗСПП у них [1].

Течение беременности и родов сопровождались проведением следующих инвазивных вмешательств: эпизиотомия – 9,5%, ручное обследование полости матки – 2,6%, вакуум-экстракция плода – 1,7%, ушивание разрывов мягких тканей родовых путей – 1,7%, гистероскопия – 1,7%, акушерский пессарий – 0,86%, ламинарии – 0,86%, ручное отделение плаценты – 0,86%, перинеотомия – 0,86%, амниотомия – 0,86%, что является риском развития инфекционных осложнений в пуэрперальном периоде [1, 2].

Среди нозологических форм ГСЗПП лидирующее место заняли послеродовый метроэндометрит после самопроизвольного родоразрешения– 50%, после кесарева сечения – 20,67%, субинволюция матки на фоне гематометры 16,4% и 6,89%, кольпит – 13,7% и 0,86% соответственно.

Специфической нозологией после оперативного родоразрешения оказалась патология послеоперационного шва на матке – 6.9%, после самопроизвольных родов – расхождение швов мягких тканей родовых путей – 8,6% случаев (n=116). Сепсис был диагностирован в 1,7% случаев лишь у женщин после КС.

В исследуемой группе КС проведено 34% женщин. Экстренные показания: первичная слабость родовой деятельности – 40% случаев. Плановые показания: рубец на матке – 48%, ХПН – 11,3%, тяжелая экстрагенитальная патология – 19,5% в т.ч. миопия тяжелой степени – 8,5%. Через естественные родовые пути были родоразрешены 66% женщин.

Ретроспективно были выявлены факторы риска развития ГСЗПП, а именно: роды в весенне-летний период – 67,2%, госпитализации в стационар во время беременности – 53,34%, наличие не санированных очагов хронической инфекции – 40,6%, в том числе бессимптомная бактериурия во время беременности - 2,6%, инвазивные вмешательства во время беременности и родов – 21,5%, запоздалые роды - 7%, лактостаз – 6,03%, инвазивная подготовка шейки матки к родам – 0,86%.

Пик заболеваемости ГСЗПП пришелся на весенне-летний период, что совпадает с графиком генеральной дезинфекции родильных отделений и госпитализация родильниц, предшествующая им, является основным фактором риска гнойно-септической патологии послеродового периода.

Большинство из женщин в исследуемой группе были выписаны из родильного дома в среднем на 3-4 сутки после родов, а первые симптомы заболевания - боль, кровотечение, температура - появились на 6-10 день (48.3% случаев), что свидетельствует о необоснованно ранней выписке недообследованных родильниц [3].

При исследовании микробиоценозов органов малого таза специфические возбудители обнаружены не были. Из неспецифической микрофлоры чаще встречались: Е coli (25%), Streptococcus haemolyticus (18.4%), Staphylococcus epidermidis (10.8%) и Staphylococcus aureus (9,7%). Возбудители нозокомиальной инфекции в структуре ГСЗПП существенной роли не играют.

У 29% пациенток возбудитель в цервикальном канале обнаружен не был (n=38). Из них у 52% женщин была диагностирована субинволюция матки на фоне гематометры. Данное состояние у них было обусловлено особенностями сократительной функции матки и не требовало стационарного лечения.

За последние годы резко возросла частота применения Сультасина в качестве периоперационной антибиотикопрофилактики рожениц, но, по данным проведенного нами исследования, у женщин с выделенным из цервикального канала резистентным к цефалоспоринам Staphylococcus aureus во время беременности (7,8%случаев), применение данного препарата нецелесообразно в связи с высокой вероятностью развития перекрестной резистентности между данными группами антибиотиков, а так же возможным выделением метицилрезистентных штаммов золостистого стафилококка [3, 4, 5].

ГСЗПП продолжают наносить существенный урон по фертильности женщин за счет сохраняющегося высокого показателя применения инвазивных методов диагностики и лечения: гистероскопия и вакуум-аспирация – 60%, РДВ – 17,1%, экстирпация матки с придатками – 8,8% случаев.

Таким образом, факторами высокого риска развития ГСЗПП являются роды в весенне-летний период, многократные госпитализации в стационар во время беременности, наличие несанированных очагов хронической инфекции, в т. ч. бессимптомная бактериурия, лактостаз, запоздалые роды, инвазивные вмешательства во время беременности и родов, ранняя выписка из родильного дома, что диктует необходимость более детального обследования родильниц и проведение более совершенных лечебно-профилактических мероприятий в пуэрперальном периоде. Отмечающаяся тенденция к повышению случаев выявления антибиотико-резистентных штаммов Staphylococcus aureus, заставляет задуматься о поиске альтернативных методов лечения ГСЗПП. В качестве такого метода проспективно нами предлагается использование бактериофагов intra uterina et vagina в сочетании с привычными антибиотиками.

1. Наумкин Н.Н. Особенности ведения послеродового периода у родильниц с субинволюцией матки: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук (14.00.01) / Наумкин Николай Николаевич; Моск. гос. медико-стом. университет. – Москва, 2009. – 23 с.
2. Рыскельдиева В.Т., Торобаева М.Т. Современные методы прогнозирования послеродовых гнойно-септических осложнений / В.Т. Рыскельдиева, М.Т. Торобаева // Авиценна. - 2017.- №4. - С. 6-14.
3. Клинические рекомендации: септические осложнения в акушерстве/ ред. совет: Л.В. Адамян, Н.В. Артымук [и др.]. – Москва, 2017. – С. 11, 49.
4. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Механизмы резистентности микроорганизмов [Электронный ресурс] – Электрон. текстовые дан. – Москва. - 2002. - Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/ab/001-07.shtml.
5. Клинические рекомендации: Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода/ ред. Совет: В.Н. Серов, Л.В. Адамян [и др.]. – Москва, 2014. – С. 13-15.