Введение
Хирургическое лечение катаракты сопровождается определенным риском развития кистозного макулярного отека сетчатки (КМО), впервые описанным еще в 1953 году S.Irvine, в эпоху расцвета интракапсулярной экстракции катаракты (синдром Ирвина-Гасса). В процессе совершенствования хирургических технологий за прошедшие более чем пол века риск развития этого осложнения значительно уменьшился, приблизительно с 11% при интракапсулярной экстракции катаракты [8, 9] до 1-2% при факоэмульсификации [1, 2, 12, 13]. Сроки развития КМО после операции отмечаются в пределах 4-6 недель, однако в отдельных случаях регистрируются через год и более [3, 4, 10, 11, 14]. При отсутствии необходимого лечения это состояние может привести к стойкому снижению центрального зрения. Поэтому при наличии характерных жалоб необходимо своевременно проводить комплексное офтальмологическое обследование пациентов с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки. Это позволит оценить ситуацию и при необходимости своевременно назначить адекватное лечение. Современные исследования показывают, что транзиторное увеличение толщины сетчатки после факоэмульсификации встречается в 41% случаев [6], однако функционального значения оно не имеет и возвращается к исходной через три месяца после операции [7]. В случае если наблюдается утолщение сетчатки более чем на 40% от исходной толщины, то имеется достоверный признак развития КМО. Так же необходимо учитывать сопутствующую патологию. У пациентов с эпиретинальными мембранами, ВМД, сахарным диабетом имеется более высокий риск развития КМО после факоэмульсификации [5].
Материалы и методы
Исследование проводилось в течение 3-х лет на базе медицинского центра «Современная офтальмология». Под наблюдением находилось 4608 пациентов, оперированных по поводу катаракты из них 1634 мужчины и 2974 женщины. Средний возраст наблюдаемых составил 72,9+/-2 года. Все пациентам были проведены операции факоэмульсификации на факоэмульсификаторе Stellaris PS.
В исследование вошли пациенты со стойким КМО, для компенсации которого потребовалось интравитреальное введение препарата, блокирующего фактор внутрисосудистого роста. Всего за период наблюдения 28 пациентам потребовалось интравитреальные инъекции. В 5 случаях операции были проведены с уже имеющимися начальными признаками КМО, который увеличился после вмешательства. В 3-х случая это были пациенты с ВМД, в одном ДМО в сочетании с ЭРМ и один случай классической ЭРМ. У 23 пациентов начало кистозного макулярного отека было зарегистрировано после операции. Наиболее часто (15 случаев) отеки сетчатки наблюдались в период до 2-х месяцев после операции. От 6 месяцев до 1 года было зарегистрировано 3 случая КМО. После года было выявлено еще 5 случаев. У всех пациентов после года имелась сопутствующая патология: 3 пациента с сахарным диабетом 2-го типа и 1 пациент с ВМД. У одного пациента отек сформировался более чем через 2 года после операции на фоне длительного применения простагландинов. Данные случаи (5) не могут быть связаны с хирургическим вмешательством. Таким образом, в исследование послеоперационного кистозного макулярного отека было включено 18 случаев, которые были зарегистрированы в период от 7 дней до 1 года после операции.
В таблице 1 представлены случаи КМО выявленные после операции с учетом сопутствующей патологии и сроков их выявления.
Таблица 1
|
Сроки |
Без сопутствующей патологии |
Диабет |
ЭРМ |
Всего |
|
До 2х мес |
10 |
3 |
2 |
15 |
|
От 6 до 12 мес |
1 |
- |
2 |
3 |
|
Всего |
11 |
3 |
4 |
18 |
При сравнении встречаемости КМО между мужчинами (1634) и женщинами (2974) отмечено большее количество отеков у мужчин, однако статистической достоверности это преобладание не имеет. Сравнительные данные по полу представлены в таблице 2.
Таблица 2
|
группа |
Катаракта |
КМО |
P | ||
|
n |
% |
n |
% |
| |
|
муж |
1634 |
35,5 |
11 |
0,67 |
- |
|
жен |
2974 |
64,5 |
7 |
0,23 | |
Лечение КМО проводилось с учетом данных исследования ОКТ. При отсутствии сопутствующей патологии (11 случаев) применялось только интраокулярное введение препаратов, блокирующих фактор внутрисосудистого роста (ИВВЛ). При наличии эпиретинальных мембран в 3-х случаях из 4-х в дополнении к инъекциям были проведены ЗСВЭ с достижением хорошего функционального результата. Один пациент от операции отказался. Из 3-х пациентов с диабетом одному в дополнении к инъекциям было проведено ЗСВЭ с положительной динамикой.
Результаты
У некоторых пациентов различные в сроки после операции наблюдалось развитие макулярного отека, который фиксировался на томографе SOCT Copernicus+. Транзиторные отеки сетчатки имевшие положительную динамику на фоне инстилляций глазных капель, содержащих НПВС в анализ, не входили.
Проведен анализ количества инъекций, необходимых для компенсации макулярного отека в зависимости от срока формирования макулярного отека после операции. Результаты представлен на рисунке.
Рис.
Компенсация отека сетчатки, развивающегося до 2-х месяцев (15 случаев) наступала после проведения от 1 до 3-х инъекций (общее количество инъекций 26). Причем в 7 случаях из 15 (47%) эффект был достигнут после одной инъекции, в 5-ти (33%) после двух инъекции, а в 3-х случаях (20%) потребовалось три инъекции. Для компенсации отека резвившегося от 6 до 12 месяцев (3 случая) потребовалось от 1 до 5 инъекций. Наблюдения показывают, что для компенсации раннего КМО сетчатки в 80% случаях достаточно проведение 1-2-х инъекций. Так же отмечено, что в каждом конкретном случае чем раньше развивался отек сетчатки, тем меньшее количество инъекций требовалось для его лечения.
Среднее количество инъекций необходимых для компенсации КМО возрастает с увеличением сроков развития КМО.
Таблица 3
|
Сроки развития |
Количество случаев |
Кол-во ИВВЛ |
Среднее значение кол-во ИВВЛ |
|---|---|---|---|
|
До 2-х мес |
15 |
26 |
1,73 |
|
От 6 до 12 мес |
3 |
8 |
2,67 |
В группе с ранним развитием КМО (до 2-х мес) потребовалось меньшее количество инъекций на 1 случай (1,73 инъекции против 2,67). Таким образом, эффективность лечения КМО в группах, связанных с хирургическим вмешательством (до 2-х мес) выше по сравнению с группой КМО резвившемся после 6 месяцев.
Оценка функционального результата заключалась в сравнение остроты зрения с полной коррекцией до начала лечения и по завершению курса. По данным представленным в таблице 4 имеется достоверное улучшение остроты зрения у пациентов с ранним развитием КМО до 2-х месяцев после операции.
Таблица 4
|
Срок возникновения КМО |
До лечения |
После лечения |
Достоверность |
|---|---|---|---|
|
До 2х мес |
0,41±0,06 |
0,69±0,09 |
р<0,05 |
|
От 6 до 12 мес |
0,20±0,06 |
0,30±0,12 |
- |
Это говорит о высокой эффективности лечения КМО развивающихся в ранний послеоперационный период.
Обсуждение результатов
Таким образом, проведенное исследование демонстрирует высокую эффективность лечения послеоперационных КМО, развивающихся в период до 2-х месяцев после операции по сравнению с отеками, развивающимися после 6-ти месяцев. Для лечения ранних отеков в среднем требуется меньшее количество инъекций препарата, ингибирующего фактор внутрисосудистого роста (1,73 против 2,67). Улучшение остроты зрения с полной коррекцией в этой группе пациентов так же имеет уровень статистической достоверности, которая отсутствует у пациентов с более поздним началом развития КМО после операции.
.png&w=640&q=75)
