Лапароскопическое и открытое послеоперационное лечение грыж: сравнительное нерандомизированное исследование

Одним из наиболее распространенных осложнений лапаротомии является послеоперационная грыжа, частота которой, по оценкам, составляет 3-20%. Целью данного исследования было сравнить результаты лечения пациентов после грыжесечения как лапароскопичпского, так и открытого. Обсервационное сравнительное исследование было проведено в больнице Гирьян (Ливия). В исследование были включены все взрослые пациенты, которые соответствовали нашим критериям включения, перенесшие лапароскопическое или открытое удаление грыжи в период с сентября 2018 по сентябрь 2021 года. Основным показателем итога нашего исследования была частота рецидивов, а также вероятность возникновения раневой инфекции. Вторичным показателем исхода этого исследования были продолжительность операции, послеоперационные осложнения и время пребывания в больнице.

В период с сентября 2018 по сентябрь 2021 года 60 пациентов с послеоперационной грыжей, которые соответствовали нашим критериям включения, были прооперированы в отделении общей хирургии больницы Гирьян (Ливия). 31 пациенту было выполнено открытое грыжесечение, а 29 – лапароскопическое грыжесечение. Средний возраст пациентов в группе, которой провели лапароскопическое лечение, составил 45,69±7,66 лет, а в группе, в которой операцию делали открытым способом – 46,94±8,08 лет, р=0,543. В первой группе соотношение мужчин и женщин составило 20/9, в то время как во второй группе оно составило 16/15, значение р= 0,197. средний индекс массы тела в первой группе составил 29,83±3,56кг/м2, а во второй группе – 30,00±3,32кг/м2, значение р=0,873. Наиболее значимым результатом было количество суток, проведенных в стационаре.

Лапароскопическое удаление грыжи является безопасной альтернативой открытому способу удаления грыжи. При этом после лапароскопического удаления более короткий срок пребывания в стационаре и меньшее количество раневых осложнений.

Аннотация статьи
Послеоперационная грыжа и лапароскопическое хирургическое вмешательство.
Ключевые слова

Введение

Одним из наиболее распространенных осложнений лапаротомии является послеоперационная грыжа, частота которой, по оценкам, составляет 3-20% [1]. Многочисленные исследования сравнивают эффективность лапароскопического и открытого лечения грыж. И там не было никакой разницы в частоте рецидивов или послеоперационной боли между методами, но значительно меньше раневых инфекций возникало после лапароскопической пластики грыжи [2]. Лапароскопическая послеоперационная пластика грыжи, по-видимому, обладает преимуществами малоинвазивной хирургии (меньше раневых осложнений, меньшая боль и более короткое пребывание в больнице), но нет доказательств уменьшения количества рецидивов по сравнению с открытым послеоперационным удалением грыжи [3, 4].

Целью данного исследования было сравнить результаты лечения пациентов после лапароскопического и открытого грыжесечения.

Методы

Это было проспективное обсервационное сравнительное исследование, проведенное в больнице Гаряна (Ливия). В исследование были включены все взрослые пациенты, которые соответствовали нашим критериям включения, перенесшие лапароскопическое или открытое удаление грыжи в период с сентября 2018 по сентябрь 2021 года.

Критерии включения

  • Возраст – > 18 лет
  • Включены только неосложненные послеоперационные грыжи
  • С медицинской точки зрения пациенты подходят для проведения общей анестезии
  • Согласие пациента на любой вид операции
  • Размер дефекта от 4 до 10 см
  • Индекс массы тела менее 40.

Критерии исключения

  • первичная вентральная грыжа
  • Возраст <18 лет
  • Осложненная послеоперационная грыжа
  • Психически больные пациенты/любые когнитивные нарушения (психическое расстройство, болезнь Альцгеймера и т.д.)
  • Пациенты с ожирением, ИМТ которых превышает 40.

Одобрение нашего институционального комитета по этике на проведение исследования было получено до начала регистрации пациентов. Письменное и информированное согласие было получено от всех пациентов, участвовавших в исследовании.

Решение о лапароскопической или открытой герниопластике при вентральной грыже было оставлено на усмотрение пациента и лечащего врача. Все операции были выполнены двумя хирургами-консультантами, участвовавшими в этом исследовании. Два хирурга могут выполнять как лапароскопическое, так и открытое грыжесечение. Были записаны демографические данные пациента, время операции, послеоперационные осложнения, количество дней пребывания в стационаре.

Первичный показатель результата – частота рецидивов и развитие раневой инфекции.

Вторичный показатель результата – время операции, послеоперационные осложнения и время нахождения в больнице.

Оперативные методы

Всем пациентам была проведена эндотрахеальная интубация под общим наркозом. Всем пациентам с послеоперационной грыжей, находящейся в нижней части брюшной полости был установлен катетер Фолея, а пациентам, у которых грыжа локализовалась в верхней части брюшной полости – назогастральный зонд. Всем пациентам с вентральной грыжей за час до операции была введена однократная профилактическая доза цефалоспоринового антибиотика 1-го поколения.

Методика лечения открытой послеоперационной грыжи

Сделан разрез кожи в соответствии с локализацией и размером дефекта, подкожный лоскут приподнят на 3-5 см вокруг дефекта, обнаружен грыжевой мешок, проведен адгезиолиз, затем содержимое вправлено обратно в брюшную полость, и мешок иссечен. Края оболочки были очерчены примерно на расстоянии 3-5 см от края дефекта. Брюшина и задняя стенка прямой мышцы были отсечены от прямой мышцы. Полипропиленовую сетку соответствующего размера накладывали ретромышечно, сетку фиксировали к вышележащей ткани с помощью нерассасывающегося полипропиленового шва 2/0. В плановом порядке был вставлен отсасывающий дренаж и произведена репарация передней оболочки прямой кишки непрерывным полипропиленовым швом № 1, затем было произведено послойное закрытие раны.

Рис. 1. Открытое послеоперационное удаление грыжи

Хирургическая техника лапароскопического послеоперационного удаления грыжи

Пневмоперитонеум был установлен с помощью иглы Вересса, введенной либо в левое, либо в правое подреберье. Троакар прямого обзора был вставлен сбоку в область между гребнем подвздошной кости и реберным краем. Был использован 30-градусный 10-миллиметровый лапароскоп. Большинство грыж можно устранить с помощью одного 10-миллиметрового отверстия для телескопа, другого 12-миллиметрового отверстия для степлера и двух 5-миллиметровых отверстий, расположенных сбоку в верхнем и нижнем квадрантах соответственно. Был проведен адгезиолиз, и края дефекта были четко очерчены по диаметру разреза шейки грыжи; и подбирался размер протеза так, чтобы он перекрывал дефект не менее чем на 30 мм со всех сторон. Мы использовали двухповерхностный протез с расширенной сеткой соответствующего размера (proceed mesh® Ethicon Inc.). Сальник размещали между протезом и тонким кишечником. Сетку неадгезивной поверхностью обращали к внутренним органам и фиксировали сетку с помощью 4 длинных трансфасциальных полипролиновых швов 1/0, а также накладывали краевые швы для обеспечения надлежащей ориентации с последующим наложением двойной коронки из скоб.

Рис. 2. Лапароскопическое послеоперационное удаление грыжи

Статистический анализ

SPSS (IBM, SPSS) Статистика, версия 16 была использована для статистического анализа. Группы сравнивались с использованием критерия Хи-квадрат или критерия Фишера для категориальных переменных и T-критерия для непрерывных переменных. Значение Р < 0,05 считалось нормальным.

Результаты

В период с сентября 2018 по сентябрь 2021 года 60 пациентов с послеоперационной грыжей, которые соответствовали нашим критериям включения, были прооперированы в отделении общей хирургии больницы Гаряна, Гарян, Ливия. 31 пациенту было выполнено открытое оперативное вмешательство, а 29 – лапароскопическое. Демографические данные пациентов были представлены в (таблица 1).

Таблица 1

Демографические данные пациентов

 

LIHR

OIHR

P value

Возраст

45.69± 7.66 years

46.94±8.08 years

0.543

Пол Мужчина/женщина

20/9

16/15

0.197

ИМТ

29.83±3.56 kg/m2

30.00±3.32 kg/m2

0.873

Оперативные и послеоперационные критерии представлены в таблице 3. Наиболее значимым критерием стало длительность пребывания в больнице. Оно было значительно короче в группе лапароскопического лечения грыж, а также вероятность возникновения раневой инфекции значительно ниже в группе лапароскопического послеоперационного лечения грыж (табл. 3, 4).

Таблица 2

Расположение грыжи и предыдущий разрез

 

LIHR

OIHR

Верхняя средняя линия

7

6

Нижняя средняя линия

8

9

Нижняя парамедианная

5

4

Верхняя парамедианная

6

6

Правая подвздошная ямка косая

2

3

Правый подреберный

1

3

тотальный

29

31

Таблица 3

Оперативные и послеоперационные результаты

 

LIHR

OIHR

P, value

Средний размер дефекта (см)

7.76±1.15cm

8.03±1.04 cm

0.340

Среднее оперативное время (минуты)

124.82±14.04 minutes

117.26±20.20

minutes

0.118

Интраоперационные осложнения

1/29

0/31

0.483

Среднее время пребывания в больнице (дни)

3.03±0.82 days

5.25±0.98 days

0.000

Время наблюдения (месяцы)

27.24±3.06 months

27.12±3.04 months

0.340

Рецидивы

1/29

0/31

0.483

Вероятность развития раневых осложнения представлены в таблице 4.

Таблица 4

Раневые осложнения

 

LIHR

OIHR

P value

Раневые инфекции

1/29

7/31

0.05

серома

6/29

5/31

0.745

меш инфекции

0/29

1/31

1.000

Обсуждение

За последние два десятилетия были достигнуты значительные результаты в хирургическом лечении грыж, но результаты по-прежнему не столь значительны, что отмечают многие эксперты. Частота рецидивов после пластики послеоперационной грыжи различается в зависимости от методики, которая была использована для лечения. Было подсчитано, что частота рецидивов при первичной пластике с использованием шва составляла от 12% до 54%, в то время как при пластике сеткой частота рецидивов достигала 36% [5-8].

Блан и Бут описали первое лапароскопическое лечение грыжи [9]. По сравнению с открытым разрезом оперативные и послеоперационные результаты были представлены в таблице 3. Лапароскопическое удаление грыжи имеет много преимуществ, таких как меньшая частота инфицирования места операции, уменьшение рецидивов и меньшая продолжительность пребывания в стационаре. Но также имеется ряд недостатков, таких как большая продолжительность операции, высокие затраты на используемое оборудование, лапароскопические инструменты и сетку. Эти две методики отличаются в двух существенных аспектах: при лапароскопии часто оперативное вмешательство заканчивается без первичного закрытия фасции, а при открытом способе выполняется установка внутрибрюшинной сетки [10-13].

Результаты этого исследования показывают, что наиболее существенными критериями, по которым можно судить о результатах лечения являются сроки пребывания в стационаре, которые значительно меньше при лапароскопическом способе удаления грыжи, и вероятность осложнений, связанных с раной, которые развиваются реже при лапароскопическом удалении грыжи [14-15].

Заключение

Лапароскопическое грыжесечение является безопасной альтернативой открытому способу удвоения грыж с более коротким сроком пребывания в стационаре и меньшей вероятностью раневых осложнений при условии наличия достаточного опыта хирурга и необходимого оборудования. Однако в будущем нам потребуется крупное рандомизированное контролируемое исследование в нашей больнице, чтобы более детально исследовать это преимущество, поскольку данное исследование было небольшим и не рандомизированным.

Текст статьи
  1. Read RC, Yoder G. Recent trends in the management of incisional herniation. Arch Surg. 1989;124(4):485-8.
  2. Sauerland S, Walgenbach M, Habermalz B, Seiler C M, Miserez M. Laparoscopic versus open surgical techniques for ventral or incisional hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2011:Cd007781.
  3. Forbes SS, Eskicioglu C, McLeod RS. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing open and laparoscopic ventral and incisional hernia repair with mesh. Br J Surg. 2009;96:851-8.
  4. Sajid MS, Bokhari SA, Mallick AS. Laparoscopic versus open repair of incisional/ventral hernia: a meta-analysis. Am J Surg. 2009;197:64-72.
  5. Anthony T, Bergen PC, Kim LT. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy. World J Surg. 2000;24:95-100.
  6. Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000;343:392-8.
  7. Liakakos T, Karanikas I, Panagiotidis H. Use of marlex mesh in the repair of recurrent incisional hernia. Br J Surg. 1994;81:248-9.
  8. Toniato A, Pagetta C, Bernante P, Incisional hernia treatment with progressive pneumoperitoneum and retromuscular prosthetic herniplast, Lagenbecks. Arch Surg. 2002;387:246-8.
  9. LeBlanc KA, Booth WV. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings. Surg Laparosc Endosc. 1993;3:39-41.
  10. O’Meara L, Ahmad SB, Glaser J, Diaz JJ, Bruns BR. Outcomes of primary fascial closure after open abdomen for non-trauma emergency general surgery patients. Am J Surg. 2014;210(6):1126-30.
  11. Suwa K, Okamoto T, Yanaga K. Closure versus non-closure of fascial defects in laparoscopic ventral and incisional hernia repairs: a review of the literature. Surg Today. 2016;46(7):764-73.
  12. LeBlanc K. Proper mesh overlap is a key determinant in hernia recurrence following laparoscopic ventral and incisional hernia repair. Hernia. 2016;20(1):85-99.
  13. Pawlak M, Hilgers RD, Bury K, Lehmann A, Owczuk R, Smietanski M. Comparison of two different concepts of mesh and fixation technique in laparoscopic ventral hernia repair: a randomized controlled trial. Surg Endosc. 2016;30(3):1188-97.
  14. Chalabi HA, Larkin J, Mehigan B, McCormick P. A systematic review of laparoscopic versus open abdominal incisional hernia repair, with meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2015;20:65-74.
  15. Zhang Y, Zhou H, Chai Y, Cao C, Jin K, Hu Z. Laparoscopic versus open incisional and ventral hernia repair: a systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2014;38:2233-40.
Список литературы