Сестринский уход за беременными женщинами с преэклампсией

Эклампсия относится к одним из самых тяжелых осложнений в акушерстве, определяя высокие показатели материнской (в мире ежегодно 4000000 женщин развивает преэклампсию и 50000-60000 погибает от эклампсии) и перинатальной заболеваемости и смертности в развивающихся странах (риск смерти новорожденного в 5 раз выше у женщин с эклампсией, а если этот риск учитывать совместно с отслойкой плаценты, то он возрастает до 45 раз). Частота эклампсии в развитых странах составляет, в среднем, 1:2000-3500 родов и значительно варьирует в зависимости от качества дородового наблюдения и социально-экономического статуса женщин [7, 9]. У женщин перенесших тяжелую преэклампсию и эклампсию в последующие жизни увеличен риск артериальной гипертонии в 3,7 раза, ишемической болезни сердца в 2,7 раза, инсульта в 1,81 раза, ТЭЛА в 1,79 раза и общая летальность спустя 14,5 лет выше в 1,49 раза по сравнению с общей популяцией женщин.

Цель – анализ ведения беременности и родов при эклампсии и роль акушерки в профилактике возникновения тяжелых форм гестоза.

Эклампсия – развитие судорожного приступа или серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

Эклампсия является осложнением преэклампсии, этиология которой и в настоящее время точно не определена. Описано множество факторов риска развития преэклампсии от генетических дефектов до инфекции, но ни один не дает достоверного прогноза. Это же объясняет и отсутствие эффективных мер профилактики и лечения преэклампсии и эклампсии за исключением родоразрешения.

Патогенез. Уже при физиологически протекающей беременности у женщин снижается верхняя граница ауторегуляции мозгового кровотока, повышается проницаемость сосудов и увеличивается содержание внесосудистой жидкости. При преэклампсии сосудистый спазм с артериальной гипертензией, повреждение эндотелия сосудов, дальнейшее нарастание интерстициального отека приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, повышению тонуса мозговых сосудов, гиперперфузии и вазогенному отеку головного мозга.

Преэклампсия – выступает кратковременным промежутком перед развитием судорог (эклампсии). Она характеризуется нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС.

Преэклампсия подразумевает постоянную опасность наступления припадков (эклампсии). Может пройти несколько дней или несколько часов, даже минут, и под влиянием различных раздражителей начинаются припадки [1, 2].

Эклампсия (от греч. eklampsis – вспышка, воспламенение, возгорание) – это высшее проявление тяжелого гестоза, его конечная стадия, которая сопровождается прежде всего потерей сознания, глубоким угнетением ЦНС, утратой реакции на внешние раздражители (кома), с быстрым развитием судорожного синдрома. Различают эклампсию беременных, эклампсию рожениц, эклампсию родильниц.

Причиной эклампсии является прямое повреждение головного мозга, обусловленное «критической» гипертензией, повышением проницаемости ГЭБ, снижением уровня мозгового кровотока, метаболическими расстройствами, острым нарушением ионных потоков Са2+ через кальциевы каналы, которые в норме прикрыты ионами магния. Поток ионов Са2+ стремительно входит внутрь клетки, вытесняя внутриклеточный калий (К+).

От других повреждений мозга (эпилепсия, аневризма, опухоль, комы – уремическая, печеночная, диабетическая) эклампсия отличается рядом особенностей:

1. Это не заболевание, которое можно отнести к определенной нозологической форме; эклампсия – это результат тяжелого прогрессирующего сочетанного гестоза.
2. Возникает, как и гестоз, не просто во время беременности, а только во второй половине (после 22 нед гестации), а также в редких случаях в первые 24–28 ч послеродового периода. Послеродовая эклампсия является следствием глубоких гемодинамических, метаболических, гипоксических расстройств, от которых органы-мишени еще не успели восстановиться.
3. Развивается всегда внезапно даже в тех случаях, когда ожидают и предвидят возможность ее возникновения. Эклампсии чаще всего предшествует не просто тяжелый гестоз, а довольно кратковременное состояние (минуты, часы), именуемое преэклампсией.

Симптомы преэклампсии (головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота, повышенная возбудимость, судорожная готовность) свидетельствуют об отеке мозга, внутричерепной гипертензии.

Однако потеря сознания, судороги и постэклампсическая кома развиваются не всегда. Частота эклампсии составляет 1–1,5 % от всех гестозов.

Тактика акушерки приемного отделения или женской консультации при эклампсии:

Уложить беременную на ровную поверхность, исключить все раздражители, срочно вызвать врача, специальную бригаду СМП, обеспечить контакт с веной, подготовить медикаменты для снятия повышенного АД и улучшения мозгового кровообращения, приготовить роторасширитель и языкодержатель [3, 4].

Родоразрешение.

Оптимальным является нормотензия или умеренно повышенная, но стабильная гипертензия, отражением которой является среднее артериальное давление. В процессе лечения оно должно составлять 100–103, что эквивалентно систолическому давлению 120–130 мм рт. ст. Допускается умеренная кратковременная гипертензия в пределах среднего артериального давления 100–110 [8].

Диета калорийностью 3500 ккал должна содержать достаточное количество белка (до 110–120 г/сут), жиров (75–80 г), углеводов (350–400 г), витаминов, минеральных веществ. Используют умеренно подсоленные продукты, исключают острые и жирные блюда, вызывающие жажду. Беременным с экстрагенитальной патологией необходима диета с учетом стола, рекомендуемого для каждой патологии. Целесообразно использовать продукт лечебного питания «Эколакт» (до 200 мл/сут) [5].

«Знать, чтобы предвидеть; предвидеть, чтобы действовать; действовать, чтобы предупредить» (Огюст Конт).

Анализируя течение и ведение беременности и родов мы пришли к выводу что:

Этиология, патогенез и эклампсии до конца не изучены и в 30% случаев эклампсия развивается внезапно при любой степени тяжести преэклампсии.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики имеют низкую прогностическую ценность в отношении развития эклампсии.

• Профилактика эклампсии базируется на проведении противосудорожной и гипотензивной терапии [6].
• Препаратом выбора для профилактики эклампсии является магния сульфат – 5 г в/в болюсно в течение 10 мин., затем в/микроструйно со скоростью 2 г/ч. Магния сульфат превосходит все применяемые в настоящее время противосудорожные средства по эффективности профилактики эклампсии.
• Гипотензивная терапия включает в себя комплекс препаратов, применение которых должно базироваться на региональных стандартах. Активная гипотензивная терапия с внутривенным введением гидралазина или лабетолола показана только при АД более 160/110 мм.рт.ст. Необходимо учитывать противопоказания к применению гипотензивных препаратов во время беременности.
• При проведении инфузионной терапии следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и использовать только кристаллойды.
• Для профилактики развития эклампсии у женщин с преэклампсией для обезболивания родов и акушерских операций должна использоваться регионарная анестезия (эпидуральная, спинальная).
• Для профилактики послеродового кровотечения применяется только окситоцин, метилэргометрин - у женщин с эклампсией противопоказан.
• После родоразрешения необходима ранняя оценка неврологического статуса для исключения необходимости нейрохирургического вмешательства и коррекции лечебной тактики.