Делирий и другие психозы в отделении анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

Адекватная седация (медикаментозная кома) пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) – одна из наиболее актуальных проблем современной анестезиологии и реаниматологии [3]. Седация применяется для устранения психомоторного возбуждения, проведения инвазивных травмирующих и/или болезненных диагностических и лечебных манипуляций, для контроля медикаментозной депрессии сознания с сохранением защитных рефлексов, самостоятельного эффективного дыхания. После оперативных вмешательств у пациентов зачастую развивается такое осложнение, как делирий. Делирий – неспецифический по этиологии церебральный органический синдром, который характеризуется помрачением сознания, дезориентацией (во времени, местности), возбуждением и повышенной психомоторной активностью. Когнитивные нарушения сопровождаются иллюзиями, галлюцинациями, бредом и беспокойством [1]. Делирий в отделении интенсивной терапии поражает около 30% пациентов, несмотря на использование эффективных методов скрининга и профилактических стратегий [2]. Успех фармакологического лечения делирия остается и в настоящее время сомнительным.

Патофизиологические механизмы возникновения и прогрессирования делирия. Делирий представляет собой острое начало оглушения сознания, характеризующееся изменением исходного психического статуса или внимания, дезорганизованным мышлением или нарушением сознания. Оценить точный уровень заболеваемости делирием в отделении интенсивной терапии не представляется возможным из-за различий в используемых инструментах скрининга, типах отделений интенсивной терапии и выборке пациентов [5]. Понимание тяжести течения патологического процесса у пациентов с политравмой и хирургической патологией дают знания патогенеза, главную роль при котором играют такие факторы патогенеза, как неспецифическая воспалительная реакция, которая сопровождается выбросом в системный кровоток большого количества медиаторов воспаления, сопутствующая кровопотеря и, как её следствие, гипоксия, а в дальнейшем, следующий за гипоксией окислительный дистресс, которые приводят к клеточному нарушению метаболизма с развитием дисфункции органов и систем органов [9].

Дисфункция иммунной системы обусловливает развитие различного рода неблагоприятных микробиологических событий, в том числе системного характера, что принято характеризовать как сепсис, а это, в свою очередь, замыкает круг патогенеза, поддерживающий и усиливающий проявления полиорганной недостаточности и повреждения центральной нервной системы [10]. Представленные результаты позволяют предположить, что и воспаление, и нарушения в системе гемостаза, по-видимому, играют важнейшую роль при возникновении и развитии делирия, сопровождающего критические состояния. В условиях лаборатории было обнаружено, что концентрация прокальцитонина с высоким уровнем С- реактивного белка и ИЛ-6 в сыворотке крови при развитии делирия были значительно выше, чем у пациентов без этого осложнения, что указывает на связь между развитием делирия и маркерами системного воспаления, как при инфекционных, так и при неинфекционных заболеваниях [4]. Дисбaланс нейромедиаторов, таких как, допамин, у-аминомасляная кислота, ацетилхолин, также вовлечены в этиопатогенез делирия. Допамин повышает возбудимость нейронов, в то время как у-аминомасляная кислота и ацетилхолин их снижают. Дисбаланс одного или нескольких из этих биологически активных веществ приводит к нестабильности нейронов и непредсказуемой нейротрaнсмиссии [4]. Избыток дофамина и уменьшение ацетилхолина также ассоциируются с делирием.

Последствия делирия. Неспецифический делирий в палате интенсивной терапии – распространенная медицинская проблема, травматология и хирургия - зоны повышенного риска. По данным литературных источников, частота развития дeлирия в хирургии составляет 3,6-28,3%, тогда как у пациентов с изолированным переломом бедра может достигать 53,3% [7].

На настоящий момент известны разнообразные последствия делирия, среди которых наибольшую значимость в практике имеют когнитивные расстройства, удлинение сроков госпитализации, повышенная летальность, в том числе послеоперационная, негативное влияние на длительность когнитивного дефицита, потребность в общественной адаптации.

Последствиями стресса могут быть серьезные нарушения - активация ретикулярной формации и гипоталамо-гипофизарной системы, повышение активности симпатоадреналовой системы, стимуляция желез внутренней секреции, гормональные нарушения (повышение уровня катехоламинов, глюкагона, тиреотропного гормона), нарушения метаболизма, увеличение потребности в кислороде со стороны жизненно важных органов [8]. Достижение адекватного уровня седации приводит к снижению гормональных и метаболических реакций на стресс; устранению тревожности, возбуждения, дискомфорта. При недостаточной седации могут появиться такие осложнения, как нарушения сна, повышенная возбудимость, тревожность, ажитация, делирий, повышение потребности в кислороде. Чрезмерная седaция может приводить к нарушению дыхания, гипотонии, замедлению моторики желудочно-кишечного тракта, нарушению сознания, увеличению продолжительности ИВЛ [6]. Следствием неадекватного подхода к седации пациента являются более длительное пребывание в ОРИТ, повышение затрат на лечение, посттравматическая депрессия.

Заключение. Делирий – серьезное последствие, которое сопровождает значительную часть пациентов, пребывающих в отделении реанимации и интенсивной терапии. Важнейшими осложнениями делирия являются когнитивные расстройства и повышенная летальность. Несмотря на использование эффективных методов скрининга и профилактических стратегий, делирий остается одной из наиболее актуальных проблем современной анестезиологии и реаниматологии.