Коморбидное биполярное аффективное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство

Сопутствующая психиатрическая патология чрезвычайно распространена. Одним из наиболее распространенных и трудно поддающихся лечению коморбидных состояний является одновременное возникновение биполярного аффективного расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – это тяжелое психическое расстройство, характеризующееся депрессивными, маниакальными и смешанными эпизодами. Биполярные расстройства I типа одинаково поражают представителей обоих полов, тогда как биполярные расстройства II типа чаще встречаются у женщин. Классификация различных подтипов биполярных расстройств проводится в зависимости от тяжести и частоты эпизодов. Пациенты с БАР испытывают перепады настроения на протяжении всей своей жизни. Период без нарушений настроения – когда все кажется ровным и стабильным – называется эутимным состоянием. Когда кто-то переживает маниакальные эпизоды, он чувствует себя очень энергично и находится в приподнятом настроении. За манией часто следует депрессивный эпизод, который характеризуется чувством печали, безнадежности и общим упадком сил.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – это состояние, при котором у человека возникают повторяющиеся, неконтролируемые мысли (навязчивые идеи) или специфические формы поведения, которые, по его мнению, необходимо постоянно повторять (компульсии). Примерами мыслей и поведений при ОКР являются: многократная проверка чего-либо, например, выключенных электроприборов, одержимость порядком и уборкой, упорядочивание и расстановка вещей определенным образом. Люди с ОКР не могут контролировать нежелательные мысли и поведение, не получают от них удовольствия, тратят на них большую часть дня и испытывают из-за этого значительные нарушения в своей повседневной жизни. Пациент пытается противодействовать данным явлениям с помощью компульсивного поведения

БАР и ОКР – это психические заболевания, которые могут серьезно нарушить повседневную деятельность пациента. У каждого из данный заболеваний есть свой собственный набор симптомов и методов лечения. Но при этом две эти патологии часто сочетаются друг с другом.

Очевидная коморбидность между БАР и ОКР является распространенным заболеванием в психиатрии и имеет важные нозологические и терапевтические последствия. В классическом труде 1860 года французский психиатр Бенедикт–Огюстен Морель описал пациентов с сопутствующими симптомами, типичными для того, что сейчас считается БАР и ОКР. Также недавние исследования показали, что общая распространенность ОКР при БАР составила 17%. Что касается предикторов БАР–ОКР, более высокий средний возраст предсказывал меньшую распространенность ОКР у пациентов с БАР. При этом анализ подгрупп сообщил о более высоких показателях распространённости ОКР у подростков (24,2% по сравнению с 13,5% у взрослых).

Этот систематический обзор и анализ распространённости и предикторов коморбидного БАР–ОКР подтверждает, что коморбидность БАР–ОКР является распространенным заболеванием у подростков [1].

Также в ходе исследований было установлено, что 50-75% случаев ОКР ограничены эпизодами смены настроения при БАР. Симптомы ОКР у коморбидных пациентов появлялись чаще, а иногда и исключительно, во время депрессивных эпизодов, а коморбидные БАР и ОКР чередовались, причем симптомы ОКР часто проходили во время маниакальных или гипоманиакальных эпизодов [2]. Другими словами, особенно среди пациентов с первичным диагнозом БАР, большинство коморбидных случаев ОКР, по-видимому, были вторичными по отношению к эпизодам настроения.

Применение аналитического подхода обеспечивает преимущество логического объединения данных многочисленных исследований для получения более точной величины эффекта, которая ближе к истинной распространенности, чем при рассмотрении отдельных исследований по отдельности. Более того, с клинической точки зрения может быть важно знать различные показатели распространённости коморбидного БАР-ОКР у взрослых и подростков.

Клинические особенности

Различия между пациентами с БАР с ОКР и без ОКР были настолько многочисленными и важными (например, разное начало приступов настроения, попытки самоубийства в анамнезе, сезонность, быстрая цикличность и импульсивность), что коморбидность между БАР и ОКР может представлять собой отдельную форму БАР, сходную с циклотимическим БАР по психопатологическим признакам [3].

Обычно у пациентов, страдающих сопутствующей патологией БАР-ОКР, наблюдается своеобразное клиническое течение, характеризующееся большим количеством сопутствующих депрессивных эпизодов и эпизодическим течением. Кроме того, пациенты с БАР-ОКР часто имеют сопутствующие заболевания с рядом других психических расстройств: тревожные расстройства, социальные фобии и злоупотребление различными психоактивными веществами, такими как алкоголь, никотин, кофеин и седативные средства [4]. Согласно исследованиям, симптомы ОКР у коморбидных пациентов чаще появлялись во время депрессивных эпизодов, а коморбидные БАР-ОКР чередовались, причем симптомы ОКР часто проходили во время маниакальных или гипоманиакальных эпизодов.

Диагностика БАР с сопутствующим ОКР

Диагноз БАР-ОКР основывается на выявлении индивидуальных симптомов каждого расстройства. Если симптомы соответствуют критериям БАР и ОКР, то диагноз и того и другого, а также план лечения будут основаны на сопутствующей патологии.

Клинико-анамнестическое обследование включает в себя подробную беседу с лечащим психиатром. Врач фиксирует жалобы и выявляет скрытые симптомы. Это основной метод. Далее идёт психологическая диагностика – патопсихологическое исследование, которое выполняет клинический психолог.

Также в некоторых случаях проводят нейрофизиологические тесты.

После, при необходимости, назначается консультация смежных специалистов – терапевт, эндокринолог, невролог. В особых случаях проводятся консилиумные формы осмотра, заседание врачебной комиссии с участием кандидатов и докторов медицинских наук [5].

«Золотым стандартом» для психометрической оценки тяжести ОКР является шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йела – Брауна. Она состоит из контрольного списка навязчивых идей и компульсий, а также шкалы, которая оценивает их тяжесть. Рекомендуется проведение базовой оценки по шкале Йела – Брауна до начала терапии и последующей для объективной оценки динамики симптомов. У этой шкалы есть версия для заполнения пациентом и для заполнения специалистом, что позволяет использовать её в различных ситуациях [6].

Лечение

Лечение БАР-ОКР является сложной задачей. Оно включает в себя медикаментозную терапию, психотерапию или комбинацию того и другого.

В лечении этих двух заболеваний используются нейролептики, стабилизаторы настроения, могут использоваться антидепрессанты (но титровать дозировку препарата надо аккуратно в связи с риском перехода в маниакальное состояние на фоне лечения антидепрессантами).

Фармакологическое ведение пациентов с сопутствующим БАР и ОКР представляет собой серьезную проблему для клиницистов, поскольку серотонинергические антидепрессанты, использующиеся для лечения ОКР, могут способствовать возникновению гипомании, мании или смешанных эпизодов БАР, усугубляя его течение. По мнению ряда авторов, антидепрессанты следует использовать в лечении БАР только в сочетании со стабилизаторами настроения. Аналогичным образом, при лечении пациентов с сопутствующими БАР и ОКР, вероятно, следует избегать монотерапии антидепрессантами и добавлять стабилизаторы настроения к основной терапии [7].

Стабилизация настроения должна быть основной целью медикаментозного лечения пациентов с БАР-ОКР. Добавление арипипразола к карбонату лития, согласно исследованиям, является наилучшим вариантом для пациентов с коморбидными заболеваниями, резистентными к лечению. Увеличение дозы арипипразола при приёме стабилизаторов настроения (карбонат лития, вальпроат), даже в низких дозах (10-15 мг/сут), помогло достичь значительной ремиссии аффективных и обсессивно-компульсивных симптомов. Арипипразол, как правило, безопасен и хорошо переносится [8].

Поскольку стабилизация настроения является основной терапевтической целью в подобных случаях, альтернативным подходом может быть использование только стабилизаторов настроения в сочетании с когнитивно-поведенческой психотерапией для контроля симптомов ОКР. Однако в этой области все еще очень необходимы более тщательные исследования.

Наряду с медикаментозным лечением используется когнитивно-поведенческая терапия, так как комплексное лечение заболевания является более эффективным.

Если пациент будет следовать режиму и плану лечения, то сможет продлить стабильное состояние между эпизодами, научиться лучше справляться с ними, когда они возникают, и повысить качество своей жизни.

Вывод

Обзор литературы показал, что БАР часто сочетается с ОКР, но особенности этой коморбидности и тактика лечения пока до конца не изучены. Почти половина пациентов с БАР подходит под критерии диагностики тревожного расстройства. Это сочетание ассоциировано с плохим ответом на лечение и злоупотреблением психически активными веществами.

Что касается лечения, то антидепрессанты применяются осторожно из-за возможного риска дестабилизации настроения; эффективность и относительная безопасность использования свойственна вальпроату и антипсихотикам второго поколения.

Хотя БАР и ОКР явно связаны, наличие одного из них не означает, что обязательно разовьется другое. И даже если диагностированы оба расстройства, соблюдение плана лечения и регулярные встречи с лечащим психиатром для обсуждения состояния могут уменьшить симптомы.