Риски и осложнения как показания к повторному тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава

Актуальность. Эндопротезирование тазобедренного сустава является самым распространенным методом лечения заболеваний тазобедренного сустава. Ежегодно в мире выполняется свыше миллиона операций эндопротезирования тазобедренного сустава, и количество их растет (Нуждин В.И., 1999; Сементковский А.В., 2011; Загородний Н.В., 2012; Тихилов Р.М., 2012). Первое место среди причин нестабильности эндопротеза занимает асептическое расшатывание компонентов эндопротеза. Основной причиной этого осложнения является нарушение динамического равновесия на границе кость-имплантат при бесцементной фиксации и кость-цемент-имплантат при цементной фиксации эндопротеза (Шерепо К.М., 1990; Paprosky W.G., 2000).

Цели и задачи: оценить факторы риска, приведшие к ревизионному ЭТБС, по результатам клинических случаев пациентов мужского и женского пола.

Материалы и методы: анализ данных эпикризов и историй болезни в период с января по ноябрь 2023г. травматологического отделения «Городская клиническая больница им. М.А. Тверье» г. Пермь.

Результаты и обсуждения: по данным литературных источников осложнения можно условно разделить на интраоперационные, послеоперационные и на естественный износ компонентов импланта в отдаленные после операции сроки. К интраоперационным осложнениям относятся: переломы вертлужной впадины или диафиза бедренной кости во время операции констатируют в 0,4-5 % случаев. Кроме того, при ревизионной артропластике тазобедренного сустава (ТБС) переломы бедренной кости при цементной фиксации происходят в 3-6,3 % случаев, а при бесцементной замене сустава – в 17,6-46 %. Инфекция области хирургического вмешательства – самый частый неблагоприятный исход ЭТБС. Случаи инфекции области хирургического вмешательства при артропластике ТБС зафиксированы в 1-8 % наблюдений. Послеоперационные осложнения включают в себя тромбоэмболическую болезнь, тромбозы вен нижних конечностей разной степени выраженности развиваются у 40-60 % пациентов после ЭТБС.

Риск развития тромбоэмболии легочной артерии – от 2 до 20 %, неврологические нарушения в 0,7-3 % случаев, нередким осложнением является вывих головки эндопротеза, который встречается в 0,2-11 % случаев, при этом 77 % вывихов происходит в течение первого года после операции [2]. Нестабильность компонентов импланта, обусловливающую высокую вероятность реэндопротезирования и неудовлетворенность пациента результатом лечения, отмечают в 1,3-7,5 % наблюдений. Не менее существенными осложнениями считаются инфекционные. По периоду возникновения инфекционные осложнения могут быть ранние, манифестирующие в срок до 3 месяцев с момента операции, и поздние, развивающиеся в срок от 3 до 12 месяцев и более. В зависимости от локализации инфекционного процесса они подразделяются на поверхностные и глубокие. Временной фактор позволяет распределить инфекционные осложнения с учетом времени возникновения и источника инфицирования на острые, поздние хронические и гематогенные.

На сегодняшний день известно, что такие возбудители, как Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и ряд других, способны формировать внеклеточный матрикс (гликокаликс), представляющий собой примитивные экологические системы, называемые биопленками. Фиксированные биопленки формируются на поверхности инородных тел, в частности – имплантатов, и позволяют микроорганизмам получать ряд преимуществ для своего существования, например, защищают их от контакта с компонентами системы комплемента, фагоцитами и другими иммунокомпетентными летками, что снижает ответ иммунной системы на возбудитель.

В развитии инфекционных осложнений в последние годы большое внимание уделяется такому фактору, как транслокация кишечной микробиоты в зону оперативного вмешательства [2, 3].

По результатам исследования 2016г., целью которого являлось изучение факторов риска развития гнойных осложнений после эндопротезирования можно следующие выводы: осложнения развиваются чаще на 4,1% в возрасте старше 70, чем выше степень ожирения, тем выше процент развития осложнений (при ожирении I степени – 0,3 – 0,7%, II ст. – 2,3%, III ст. – до 9,3%, а IV ст – 55,6%), при сопутствующих системных заболеваниях (чаще ревматоидный артрит, СКВ и др.) риск повышается до 3,1%, сопутствующий сахарный диабет, его тип и тяжесть серьезно повышает риск развития осложнений: при диабете II типа – 7,4%, при диабете I типа – 42,8%, при ВИЧ и гепатите С риск увеличивается до 20,7%, гнойно-септические процессы в анамнезе (гнойные заболевания легких, абсцессы, плевриты, перитониты, тяжелые гнойные поражения мягких тканей и др.), вне зоны оперативного вмешательства, повышает риск до 13,7%, а в области оперативного вмешательства до 87,1% [4].

При рассмотрении двух клинических случаев пациентки 94 лет и мужчины 66 лет, которым проведено ревизионное ЭТБС в травматологическом отделении «Городская клиническая больница им. М.А. Тверье» г. Пермь определили, что женщине старческого возраста первично ЭТБС выполнено в 2022 году. В течение года из сопутствующего диагноза: ХИБС. ДКМП. ГБ III ст., нормотензия, риск 4. Дегенартивные изменения клапанов сердца. МР I ст., ТР I ст., ПР II ст. ХСН ПБ-ША с сохраненной ФВ=60%. Гидроперикард (малый), двухсторонний гидроторакс (малый). Анасарка. Хронический пиелонефрит, обострение. Аллергическая реакция в виде крапивницы на неуточненный аллерген. Хроническая гипохромная анемия II ст. в стадии восстановления. Это привело к основному диагнозу: септическая нестабильность компонентов эндопротеза.

У мужчины пожилого возраста первично ЭТБС выполнено в 2018 году. В течение 4 лет из сопутствующего диагноза: ГБ 3 ст, АГ 2ст, риск 4. Атеросклероз аорты, крупных сосудов. ИБС. СН 3 фкл, стабильное течение. ПИКС 2009 г. Имплантация ЭКС 2009 по поводу АВ-блокады 3 ст. Вторичный ИЭ 2014г. Реимплантация 2020г. Операция «Лабиринт», митральная ринговая аннулопластика, пластика ТК от 2009г. ЦВБ. ХНМК. Умеренный вестибуло- мозжечковый синдром. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБП С2. Жировой гепатоз. Хроническая анемия 1 ст. Что в свою очередь привело к основному диагнозу: нестабильность компонентов эндопротеза.

Вывод: таким образом, при эндопротезировании тазобедренного сустава возможно развитие осложнений разного генеза, на которые влияет ряд различных факторов риска, вследствие чего пациентам необходимо проводить ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. На развитие осложнений существенно влияют возраст, а именно пожилой и старческий, сопутствующая патология, например, сахарный диабет, ожирение, ревматоидный артрит и т. д., вид и сложность операции, послеоперационный период.