Особенности течения вирусной экзантемы у детей

Вирусные экзантемы часто встречаются у детей и в большинстве случаев проходят самостоятельно. Раннее выявление и дифференциация от других детских заболеваний важны для направления дальнейших исследований и начала лечения. Клиническая картина вирусных экзантем у детей включает полиморфный спектр кожных высыпаний: от классических вирусных экзантем до «атипичных» проявлений, которые могут имитировать невирусные заболевания; таким образом, вирусные экзантемы у детей можно легко диагностировать по клиническим признакам, однако они нередко представляют собой трудную диагностику. В этом обзоре мы фокусируемся на вирусных заболеваниях у детей, которые могут быть трудно диагностировать из-за их клинического сходства с невирусными заболеваниями, и предлагаем ключи к дифференциальной диагностике и правильному диагностическому тестированию в таких случаях.

Аннотация статьи
вирусная экзантема
кожные высыпания
дети
диагностика
лечение
педиатрия
Ключевые слова

Вирусно-индуцированные экзантемы в детском возрасте составляют значительную долю обращений пациентов в детские поликлиники, а также на стационарные и неотложные консультации. Они в основном безвредны и проходят самостоятельно у здорового ребенка, но часто вызывают трудности в диагностике. Хотя некоторые вирусы имеют характерные особенности кожи или слизистых оболочек, которые помогают быстро поставить диагноз, большинство вирусных экзантем остаются неспецифичными, и даже при подозрении на вирусное заболевание не удается установить четкую вирусную этиологию. Вирусные экзантемы могут проявляться в виде макулярных, макулопапулезных, папулезных, уртикарных или везикулярных диффузных кожных высыпаний, которые обычно сопровождаются продромальными клиническими проявлениями, такими как лихорадка и недомогание. Заболевания в детстве в некоторых случаях могут быть трудными, но часто имеют решающее значение для дальнейшего обследования или начала лечения. Спектр вирусных причин экзантем расширился с появлением новых вирусов и развитием методов лабораторной диагностики; кроме того, снижение уровня вакцинации в некоторых странах, наряду с ростом численности населения и всеобщим перемещением переносчиков, требует высокого уровня знаний для клинической диагностики как классических, так и атипичных проявлений вирусных экзантем, чтобы обеспечить быструю диагностику и принять надлежащие меры здравоохранения.

Синдром «рука, нога и рот» (HFMD) – распространенное вирусное заболевание, обычно поражающее младенцев и детей, но может поражать и взрослых. Инфекция обычно поражает руки, ноги, рот, а иногда даже гениталии и ягодицы. Причиной болезни рук-ног-рота в большинстве случаев является вирус Коксаки А типа 16, но инфекция также может быть вызвана многими другими штаммами вируса Коксаки. В западной части Тихого океана болезнь рук, ног и рта связана с энтеровирусом. Вирус Коксаки является членом семейства Picornaviridae, которое включает безоболочечные одноцепочечные РНК-вирусы. Эта вирусная инфекция не характерна для какой-то конкретной области, а встречается во всем мире. Поскольку дети (особенно младше семи лет), как правило, заражаются чаще, чем взрослые, вспышки можно наблюдать в детских садах, летних лагерях или внутри семьи. Крупномасштабное наблюдение в Китае показало, что более 90% случаев HFMD наблюдались у детей в возрасте до пяти лет, смертность составляла около 0,03% и что случаи, как правило, возникали чаще в конце весны и начале лета. Распространение энтеровируса человека опосредовано пероральным заглатыванием вируса, выделенного из желудочно-кишечного тракта или верхних дыхательных путей инфицированных хозяев, или через везикулярную жидкость или выделения из ротовой полости. Пациенты, как правило, наиболее заразны в первую неделю заболевания, инкубационный период длится от 3 до 6 дней. После приема внутрь вирус размножается в лимфоидной ткани нижнего отдела кишечника и глотки и распространяется в регионарные лимфатические узлы. Инфекция может распространиться на несколько органов, включая центральную нервную систему, сердце, печень и кожу. Болезнь «рука-нога-рот» может начаться с субфебрильной температуры, снижения аппетита и общего недомогания. Наиболее частым симптомом заболевания рук, ног и рта обычно является боль во рту или горле, вторичная по отношению к энантеме. Наличие везикул окружено тонким ореолом эритемы, со временем разрывающимся и образующим поверхностные язвы с серо-желтым основанием и эритематозным ободком. Экзантема может быть макулярной, папулезной или везикулезной. Поражения имеют размер от 2 до 6 мм, не вызывают зуда и обычно безболезненны. Они сохраняются около десяти дней, имеют тенденцию к разрыву и приводят к образованию безболезненных и неглубоких язв, не оставляющих рубцов. Сыпь может поражать тыльную поверхность кистей, стоп, ягодиц, ног и рук. Поражения полости рта обычно включают язвы на щеках и языке, но также могут поражаться и мягкое небо. HFMD также может проявляться атипичными проявлениями, такими как сопутствующий асептический менингит. Энтеровирусные инфекции, вызывающие болезни рук-ног-рота, известны тем, что поражают центральную нервную систему (ЦНС) и могут вызывать энцефалит, полиомиелитный синдром, острый поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, доброкачественную внутричерепную гипертензию и острую мозжечковую атаксию. Диагноз болезни рук-ног-рот обычно ставится клинически. Вирус можно обнаружить в кале примерно через шесть недель после заражения; однако выделение из ротоглотки обычно длится менее четырех недель. Световая микроскопия биоптатов или соскобов везикул позволит дифференцировать HFMD от вируса ветряной оспы и вируса простого герпеса. Хотя серология не позволяет поставить диагноз HFMD, уровни IgG можно использовать для мониторинга выздоровления. В некоторых центрах для дифференциации энтеровируса 71 от вируса Коксаки используют серологию, поскольку это имеет прогностическое значение. Сегодня в большинстве центров доступны анализы полимеразной цепной реакции для подтверждения диагноза вируса Коксаки. Мазок с поражения позволяет обнаружить вирус Коксаки или энтеровирус с помощью ПЦР в реальном времени.

Папулезный акродерматит детского возраста, также известный как синдром Джанотти-Крости, представляет собой доброкачественную сыпь, связанную с широким спектром вирусных заболеваний. Хотя исторически считалось, что это исключительно проявление инфекции гепатита В, было продемонстрировано, что он возникает после многих вирусных заболеваний и вакцинации, что позволяет предположить, что это иммунологический ответ, а не первичное проявление инфекции. Папулезный акродерматит детского возраста характеризуется острыми высыпаниями мономорфных папул от цвета кожи до розово-красного цвета на лице, ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей. Поражения обычно разрешаются спонтанно, и лечение носит поддерживающий характер. Сообщения о папулезном акродерматите детского возраста чаще всего встречаются у детей в возрасте до четырех лет, что соответствует его вирусной этиологии. У детей половая предрасположенность отсутствует; однако во взрослом возрасте это заболевание несколько чаще встречается у женщин. Папулезный акродерматит детского возраста не имеет генетической или семейной предрасположенности. Большинство случаев приходится на весну и лето. Папулезный акродерматит детского возраста чаще возникает у детей с атопическими заболеваниями, в том числе с атопическим дерматитом. Хотя заболевание наблюдается во всем мире, этиологические агенты имеют географические различия. Точная патофизиология папулезного акродерматита неизвестна, но предполагается, что он иммунологически опосредован, учитывая его связь с вирусными инфекциями и вакцинацией. Его повышенная распространенность у пациентов с атопическим заболеванием в анамнезе, семейным анамнезом атопического заболевания и/или повышенным уровнем иммуноглобулина Е также подтверждает наличие иммуноопосредованной патологии. Предлагаемые процессы включают иммунные комплексы или реакции гиперчувствительности замедленного типа, но на сегодняшний день это еще не четко определено. Как следует из названия, папулезный акродерматит детского возраста клинически проявляется острыми симметричными высыпаниями папул с плоской вершиной, расположенных акрально. Эти мономорфные папулы чаще всего возникают на разгибательных поверхностях конечностей. Руки поражаются чаще, чем ноги. Также могут поражаться лицо, ягодицы, ладони и подошвы. Туловище и череп относительно сохранены, как и подколенная и локтевая ямки. Однако поражение любой из этих областей не исключает диагноза папулезного акродерматита детского возраста. Очаги обычно имеют цвет от бледно-розового до телесного и имеют размер от 1 до 10 мм. Поражения, как правило, больше у детей младшего возраста и меньше у детей старшего возраста и подростков. Редко поражения могут быть везикулярными или геморрагическими. Они тверды и дискретны. В редких случаях поражения могут сливаться в точках давления, таких как колени и локти. Сообщалось также о феномене Кебнера, усилении поражений в местах травмы. Может наблюдаться легкий или умеренный зуд. Симптомы часто длятся от 2 до 4 недель. В некоторых случаях новые поражения могут продолжать появляться в течение 8–11 недель после начала заболевания. Важно отметить, что внешний вид сыпи сам по себе может не помочь различить различные этиологии папулезного акродерматита у детей; однако тщательная оценка сопутствующих или предшествующих симптомов необходима для распознавания возможных инфекционных триггеров, которые могут потребовать дальнейшей оценки или изоляции. Обычно сыпь проходит без каких-либо остаточных явлений или рубцов. Иногда гиперпигментация или гипопигментация могут сохраняться после исчезновения сыпи. В целом, папулезный акродерматит представляет собой клинический диагноз, для которого не требуется лабораторных исследований, если только нет симптомов или результатов физикального обследования, таких как гепатомегалия, позволяющих предположить наличие основного вирусного заболевания, такого как гепатит, которое может потребовать дальнейшего лечения.

Вирус Эпштейна-Барра (ЭБВ) представляет собой вирус с двухцепочечной ДНК, который инфицирует клетки В-лимфоцитов. Он относится к семейству герпесвирусов и был обнаружен в 1964 году. Он может вызывать различные заболевания и распространяется в основном через слюну, содержащую инфицированные вирусом эпителиальные клетки. Около 95% взрослых во всем мире инфицированы ВЭБ. Является возбудителем инфекционного мононуклеоза. Вирус Эпштейна-Барра – это вирус герпеса с двухцепочечной ДНК, окруженной белками. Оболочка вируса содержит гликопротеины, которые важны для прикрепления и проникновения в клетки-хозяева (В-клетки и эпителиальные клетки). ВЭБ поражает В-клетки, используя их молекулярный механизм для репликации вирусного генома. Вирус заставляет В-клетки дифференцироваться в В-клетки памяти, которые затем могут перемещаться в систему кровообращения или оставаться латентными до тех пор, пока триггер не вызовет реактивацию. Передача вируса Эпштейна-Барра происходит несколькими способами, например, при глубоких поцелуях или совместном приеме пищи. Повышенные уровни вирусной ДНК обнаруживаются в слюнных выделениях после первоначального заражения. Дети могут заразиться после употребления пищи, уже пережеванной человеком, инфицированным ВЭБ. Определение наличия у пациента вируса Эпштейна-Барра требует тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Заражение вирусом Эпштейна-Барра может вызывать различные симптомы: от бессимптомного течения до целого спектра заболеваний. У детей заражение вирусом Эпштейна-Барра часто может протекать бессимптомно или проявляться неясными симптомами. Пациенты, инфицированные вирусом Эпштейна-Барра, могут иметь системные проявления, включая спленомегалию, лимфаденопатию, головную боль, недомогание, лихорадку и боль в горле. У пациентов симптомы могут проявляться в течение нескольких месяцев, причем наиболее распространенной продолжительной жалобой является утомляемость. В исследовании, проведенном Ри и др., такие результаты физического осмотра, как шейная лимфаденопатия и фарингит, наблюдались через шесть месяцев после первоначальной инфекции примерно у четверти исследуемой группы (n = 140). Наиболее распространены лабораторные отклонения, такие как лимфоцитоз с наличием атипичных лимфоцитов. Функциональные пробы печени также могут быть аномально повышенными. У некоторых пациентов во время болезни даже наблюдалось снижение функционального и эмоционального статуса, которое улучшалось на протяжении всего периода исследования. Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барра, является самоизлечивающимся заболеванием с относительно хорошим прогнозом, поскольку у большинства пациентов со временем наступает улучшение.

Вирусные экзантемы в детском возрасте представляют собой полиморфный спектр поражений кожи, варьирующийся от классических вирусных экзантем до самых необычных или атипичных проявлений, которые могут имитировать невирусные заболевания. Модифицированная экспрессия у пациентов с ослабленным иммунитетом может оказаться еще более сложной задачей для врача, ставящего диагноз. Лабораторное вирусное исследование или серологические тесты могут способствовать подтверждению вирусной этиологии, но наиболее ценным инструментом является высокий показатель клинического подозрения.

Текст статьи
  1. A.T. Moon et al. Emergency department utilization of pediatric dermatology consultations J Am Acad Dermatol (2016).
  2. M. Cabrerizo et al. Molecular epidemiology of enterovirus 71, coxsackievirus A16 and A6 associated with hand, foot and mouth disease in Spain Clin Microbiol Infect (2014).
  3. V. Corvest et al. Fatal case of enterovirus A71 hand, foot, and mouth disease infection. Arch Pediatr (2017).
  4. J.F. Sun et al. Correlation analysis on serum inflammatory cytokine level and neurogenic pulmonary edema for children with severe hand-foot-mouth disease. Eur J Med Res (2018).
  5. R. Caputo et al. Gianotti-Crosti syndrome: a retrospective analysis of 308 cases J Am Acad Dermatol (1992).
  6. Одумаде О.А., Хогквист К.А., Бальфур Х.Х. Прогресс и проблемы в понимании и лечении первичных инфекций, вызванных вирусом Эпштейна-Барр. Clin Microbiol Ред. 2011 г., январь; 24 (1): 193-209.
  7. Womack J, Jimenez M. Common questions about infectious mononucleosis. Am Fam Physician. 2015 Mar 15;91(6):372-6.
  8. Chu C, Selwyn PA. Diagnosis and initial management of acute HIV infection. Am Fam Physician. 2010 May 15;81(10):1239-44.
Список литературы