Проблема бактериального вагиноза в настоящий момент весьма актуальна – так как причины его окончательно не выяснены, методы лечения далеки от совершенства, а количество больных женщин неуклонно повышается. Бактериальный вагиноз наиболее общая причина влагалищных выделений и самая распространенная инфекция нижнего отдела мочеполовой системы у женщин детородного возраста.
Бактериальный вагиноз (БВ) частота которого возникновения варьирует, по данным различных авторов, от 30 до 60–80% в структуре воспалительных заболеваний половых органов. По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляется у 24% практически здоровых женщин, которые не предъявляли каких-либо жалоб и обратились в научно-поликлиническое отделение НЦ АГиП РАМН для профилактического осмотра, и у 61% пациенток с жалобами на обильные выделения из половых путей преимущественно в раннем репродуктивном возрасте. Во многих случаях заболевание протекает бессимптомно, что способствует хронизации процесса и развитию осложнений. Частота вагинальных дисбактериозов колеблется у небеременных женщин репродуктивного возраста от 12 до 74%, а у беременных составляет от 14 до 37% в структуре воспалительных заболеваний половых органов. Таким образом, по разным данным, частота данной патологии зависит от контингента обследованных женщин. Она составляет 17–19% в клиниках планирования семьи и среди студентов. В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов репродуктивного возраста частота бактериального вагиноза составляет 40–60%, у беременных – 20–25%.
Бактериальный вагиноз, по последним данным авторов литературных источников, является одной из причин раннего прерывания беременности, преждевременных родов, хориоамнионита, послеродового эндометрита, послеоперационных осложнений после гинекологических операций, воспалительных заболеваний малого таза у женщин. Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде и т. д., что влияет на частоту акушерской и неонатальной патологии. В связи с этим ранняя диагностика и проведение своевременной этиотропной терапии позволит избежать развитие осложнений и повысить эффективность лечения БВ.
Долгое время считалось, что причиной бактериального вагиноза является вагинальная гарднерелла (Gardnerella vaginalis), однако в настоящее время термин гарднереллез не применяется, так как доказано, что бактериальный вагиноз – это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109–1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого. Другими словами, бактериальный вагиноз – это дисбактериоз влагалища, т. е. состояние, при котором нарушается нормальное соотношение микроорганизмов, свойственных влагалищному биотопу. Тех, которых должно быть больше (молочных бактерий), становится меньше, и наоборот, те, кого в норме должно быть немного, размножаются.
Первичными возбудителями бактериального вагиноза считаются анаэробные бактерии – Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis и другие. Многообразие различных микроорганизмов, участвующих в возникновении бактериального вагиноза, объясняет термин «бактериальный», а в связи с отсутствием в отделяемом влагалища лейкоцитов – клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции, произошло изменение термина «вагинит» на термин «вагиноз» (другие названия: вагинальный дисбиоз (дисбактериоз).
Большинство исследователей единодушны в оценке факторов риска развития бактериального вагиноза. К ним относятся ранее перенесенные заболевания половых органов воспалительного характера (ВЗОМТ), в первую очередь ИППП с синдромом урогенитальных выделений. Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ наиболее часто встречаются вагиниты (63,9%). Кроме того, выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия шейки матки, реже – лейкоплакия, эндоцервицит и эндометриоз с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.
Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы, и у женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет).
Среди осложнений БВ следует отметить развитие воспалительных заболеваний малого таза. Наличие БВ является условием активации транзиторной микрофлоры – условно-патогенных микроорганизмов, которые вызывают воспалительный процесс во влагалище – бактериальный вагинит и проникают в вышележащие отделы половой системы – канал шейки матки, матку, яичники, маточные трубы вызывая развитие ВЗОМТ У пациенток с БВ достоверно повышается восприимчивость к половым инфекциям. Вследствие снижения кислотности влагалище женщины становиться легко доступным для инфицирования различными микроорганизмами. Прежде всего это бактерии, вызывающие половые инфекции – гонококки, хламидии, трихомонады. Вероятность инфицирования ими у женщины с бактериальным вагинозом значительно выше, чем у здоровой женщины Достоверно установлено, что женщины с бактериальным вагинозом значительно чаще инфицируются ВИЧ-инфекцией и значительно чаще инфицируют ВИЧ-инфекцией своих половых партнеров. Также установлен более высокий риск инфицирования онкогенными папилломавирусами женщин с бактериальным вагинозом, чем здоровых.
Помимо инфекций, передающихся половым путем, влагалище женщины с бактериальным вагинозом значительно чаще, чем у здоровых женщин инфицируется различными микроорганизмами. Это прежде всего: Дрожжеподобные грибы (Candida) – частота кандидозных вагинитов у женщин с бактериальным вагинозом значительно больше, чем у здоровых женщин. Часто отмечается инфицирование влагалища микроорганизмами, являющимися патогенной, условно-патогенной или нормальной микрофлорой для других органов организма, микроорганизмами обитающими на коже человека (занос происходит контактным путем) – стрептококки, стафилококки, пропионбактерии, респираторными микроорганизмами обитающими в верхних дыхательных путях (микоплазмы, хламидии, клебсиеллы, нейссерии) при оральном сексе или гематогенным путем, кишечными бактериями(энтерококки, кишечная палочка) при контактном инфицировании – из-за анатомической близости влагалища и ануса или при чередующихся вагинальных и анальных контактах, актиномицетами (Actinomyces israelii) – наиболее часто инфицирование актиномицетами встречается у женщин с бактериальным вагинозом, использующих внутриматочную спираль. Все перечисленные микроорганизмы в большинстве случаев вызывают воспалительный процесс в различных отделах половой системы женщины.
Значительный научный и практический интерес представляет потеря «эволюционной» функции влагалища. Кислая среда влагалища выполняет роль «эволюционного фильтра» т. е. преодолеть кислотный барьер может только самый подвижный и здоровый сперматозоид. В связи с ощелачиванием влагалища эта функция теряется и яйцеклетку может оплодотворить и неполноценный сперматозоид.
Анализ литературных источников показал, что важное практическое и эпидемиологическое значение имеет возможность инфицирования транзиторной микрофлорой половых партнеров. В связи с этим, постоянно дискутируется вопрос, является ли бактериальный вагиноз половой инфекцией. Многолетние наблюдения и многочисленные результаты клинических и лабораторных исследований из личной практики убедительно доказывают инфицирование уретры мужчин (половых партнеров женщин больных бактериальным вагинозом) условно-патогенной транзиторной влагалищной микрофлорой. Мужская уретра, в отличие от здорового женского влагалища, имеет более щелочную среду, что является благоприятным фактором для обитания и размножения транзиторной влагалищной микрофлоры. Однако не все мужчины подвержены заражению. Среди инфицированных можно четко выделить три основные группы:
- Лица, перенесшие в прошлом хламидийную и (или) гонококковую инфекции,
- Больные хроническим простатитом,
- Лица, злоупотребляющие применением местных антисептиков для профилактики венерических болезней (мирамистин, хлоргексидин).
Видимо имеются какие-то факторы, связанные со снижением антибактериальной защиты (снижение содержания цинка в секрете простаты у больных хроническим простатитом), повреждением слизистой уретры, нарушением микроциркуляции крови, с изменением состава нормальной микрофлоры ладьевидной ямки уретры. Инфицирование уретры транзиторной микрофлорой влагалища протекает по нескольким вариантам.
Наиболее частый вариант – носительство транзиторной микрофлоры, по данным разных авторов у 50–70% мужчин – половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом отмечается колонизация уретры G.vaginalis и другими возбудителями заболевания. При этом мужчину абсолютно ничего не беспокоит и носительство выявляется только при обследовании высокоточными лабораторными методами. Они являются переносчиками транзиторной микрофлоры, и хотя у них такая микрофлора в большинстве случаев находиться временно, при частых случайных половых контактах они являются как бы основным резервуаром и распространителями транзиторных микроорганизмов среди женщин.
Очень часто представители транзиторной влагалищной микрофлоры выявляются у больных бактериальным баланопоститом. Описаны многочисленные случаи Garnerella vaginalis ассоциированного баланопостита. Важен факт, что при назначении специфического лечения явления баланопостита исчезают.
У определенной части инфицированных мужчин транзиторная микрофлора вызывает воспалительный процесс в уретре – уретрит. Если ранее к так называемому Gardnerella vaginalis ассоциированному уретриту относились настороженно и сам факт возможности его существования многими врачами отрицался, то в последнее время появились исследования, достоверно подтверждающие возникновение уретритов, вызванных вагинальной гарднереллой. Симптомы аналогичны бактериальному вагинозу – обильные серо-белые выделения с неприятным рыбным запахом, но в отличие от вагиноза имеется лейкоцитарная реакция (до 15–30 лейкоцитов в поле зрения микроскопа), также у этих больных при микроскопии выявляются и «ключевые клетки».
Таким образом, проблемы патогенеза, диагностики, лечения и профилактики бактериального вагиноза актуальны не только для охраны репродуктивного здоровья женщин, но и мужчин.
В настоящее время под бактериальным вагинозом (Bacterial vaginosis) понимают инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся значительным снижением количества или отсутствием нормальной лактофлоры влагалища и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов.
Подводя итог литературного анализа, можно сказать, что медико-социальное значение бактериального вагиноза определяется влиянием на репродуктивное здоровье женщин, совокупностью патологических и физиологических процессов в организме, местными генитальными нарушениями микробиоценоза полимикробной этиологией, что в значительной степени затрудняет лечение.
