Коморбидность больных хроническим гепатитом С

Введение

На сегодняшний день коморбидное течение заболеваний представляет собой большую проблему. Клиницисты сталкиваются с трудностями определения этиопатогенеза заболевания, течения, исхода и прогноза основной патологии, в коррекции лечения и ведения пациентов. Вышесказанное определяет актуальность проблемы коморбидности.

Цель

Проанализировать частоту встречаемости коморбидных состояний у пациентов с хроническим гепатитом С и оценить их влияние на течение заболевания.

Материалы и методы

В статье представлен анализ распространенности коморбидных состояний у 58 пациентов ГБУЗ «ГКБ 2 им. Ф.Х. Граля» гастроэнтереологического отделения, наблюдаемых с 2022-2023 год и дана оценка возможного влияния сопутствующей патологии на течение заболевания. Коморбидные состояния учитывались на основании амнестических данных, медицинской документации, клинико-лабораторного обследования и консультативного осмотра врача-специалиста. Фактический материал обработан при помощи программы Microsoft Excel.

Результаты

Под наблюдением находилось 58 пациентов с диагнозом хронический гепатит С 21–77 лет (45,5), 32 (55%) мужчины и 26 (45%) женщин. Наиболее распространенным является генотип 1b – 26 пациентов (45%), чуть реже встречался генотип 3а – 20 пациентов (34%), менее выявляемы генотипы 1а – 4 пациента (7%) и 2–8 пациентов (14%). Данные генотипы являются наиболее встречаемыми на всей Российской Федерации.

Рис. 1

Для определения анализа распространенности коморбидности пациенты с фиброзом были разделены на 3 группы: без фиброза печени или с умеренно выраженным фиброзом F0-1, с выраженным фиброзом печени F2, с резко выраженным фиброзом или циррозом печени F3-4 (рис. 1).

Наличие двух и более коморбидных факторов присутствовало у 46 (79%) пациентов.

Среди выявленной сопутствующей патологии в обследуемой группе пациентов (рис. 2) преобладали болезни желчевыводящих путей (ЖВП) и поджелудочной железы (ПЖ) – 21 пациент. Болезни системы кровообращения (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др.) обнаружены у 13 пациентов, болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – у 6 пациентов. Сахарный диабет (СД) 2 типа встречался у 10, а ожирение – у 7 больных. Другие сопутствующие заболевания встречались у 1 пациента в данной группе.

Важное место занимает сочетанное течение хронического гепатита С (ХГС) с болезнями желчного пузыря, желчевыводящей системы и поджелудочной железы из-за анатомической и функциональной близости. Также большинством исследователей подтверждено, что наличие HCV-инфекции является фактором риска желчнокаменной болезни и панкреатита [3, с. 805-811; 4, с. 595-599; 5; 6, с. 263-270]. У наблюдаемой нами группы пациентов с болезнями желчевыводящих путей и поджелудочной железы чаще был диагностирован резко выраженный фиброз или цирроз (F3-4) – 16 пациентов.

Рис. 2

Больные с ХГС, особенно на стадии ЦП с коинфекцией H.pylori, имеют более высокий риск развития язвенной болезни [7]. В то же время все больше исследований подтверждает, H. pylori является фактором риска для заболеваний печени [8]. У данной группы пациентов кислотозависимые заболевания ЖКТ были представлены язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом, гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью и в большинстве случаев сопровождались с резко выраженным фиброзом или циррозом (F3-4) – 5 больных.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями верхних отделов ЖКТ повышается уровень сложности терапии хронического гепатита С. Не все препараты совместимы между собой по фармакодинамическим свойствам, например, использование ингибиторов протонной помпы понижают эффективность практически всех противовирусных препаратов прямого действия.

Серьезное влияние на состояние и функционирование печени оказывают такие патологические факторы как: артериальная гипертензия, инсулинорезистентность, сахарный диабет и ожирение. Все эти патологические состояния приводят к метаболическим нарушениям и в последствии к развитию неалкогольной жировой болезни печени, стеатоза. В настоящее время при применении современных противовирусных препаратов прямого действия удалось достичь элиминации вируса, но после сохраняется высокий риск дальнейшего прогрессирования фиброза, связанный с наличием неалкогольной жировой болезни печени и метаболического синдрома [1, с. 6-13]. В проводимом нами исследовании было выявлено, что ожирение, сахарный диабет и фиброз имеют прямую зависимость между собой. Степень фиброза была значительно выше у пациентов с сахарным диабетом и ожирением – 13 пациентов.

К внепеченочным проявлениям хронического гепатита С приводят поражения почек. Исследования показали, что у пациентов с хроническим гепатитом С риск развития конечной стадии хронической болезни почек на 40% выше, чем в общей популяции [9, с. 364-391]. Патология почек в нашем исследовании представлена хроническими пиелонефритами с редкими обострениями, что недостаточно для оценки влияния заболевания почек на прогрессирование фиброза при хроническом гепатите С.

Эпидемиологические исследования и метаанализы демонстрируют спорные результаты в отношении частоты внепеченочных раковых заболеваний у пациентов с хроническим гепатитом С, что говорит о необходимости дальнейшего изучения вопроса. При этом более высокий риск развития внутрипеченочной холангиокарциномы, рака поджелудочной железы и неходжкинской лимфомы во многих исследованиях ассоциирован с хроническим гепатитом С [10, с. 283-290; 11, с. 1292-1306]. В нашем исследовании распространенность онкологической коморбидности не выявлена, что не позволяет сделать заключение о какой-либо зависимости.

Предиктором быстрого прогрессирования и неблагоприятных исходов хронического гепатита С является алкогольная зависимость [2, с. 47-52; 13, с. 137-140]. Среди наших пациентов ранее алкогольной зависимостью страдали 12 человек (21%), в настоящее время – 5 человек (9%). Понижение процента от алкогольной зависимости объясняется тем, что пациенты поступали на углубленное обследование осознано с целью дальнейшей противовирусной терапии.

Также большую проблему создает ВИЧ-инфекция и хронический гепатит С. Согласно имеющимся данным, в среднем 25% пациентов с ВИЧ коинфецированны хроническим гепатитом С [1, с. 6-13]. У одного пациента из нашего исследования была диагностирована ВИЧ инфекция.

Патогенез системных осложнений хронического гепатит С многогранен и длительная стимуляция В-лимфоцитов, и криоглобулинемия могут приводить к развитию системных заболеваний [12, с. 3-14]. Среди пациентов из нашего исследования данных патологий не выявлено.

Заключение

Пациенты с хроническим гепатитом С имеют широкую распространенность коморбидных и мультиморбидных состояний. У больных с выраженным фиброзом или циррозом печени шире распространенность коморбидности. Заболевания верхних отделов ЖКТ, желчевыводящей системы, сердечно-сосудистой системы, поджелудочной железы, сахарный диабет, ожирение является факторами риска развития фиброза печени при хроническом гепатите С, что требует доскональной диагностики, тщательного подбора терапии и в целом создания комплексной модели оказания медицинской помощи пациентам с хроническим гепатитом С.

1. Жданов К.В., Козлов К.В., Сукачев В.С., Захаренко С.М., Карякин С.С., Саулевич А.В., Лобзин Д.Ю., Яременко М.В., Иванов К.С., Ляшенко Ю.И., Карев В.Е., Захаркив Ю.Ф., Буланьков Ю.И. Элиминация HCV-инфекции: история с продолжением. Журнал инфектологии. 2018; 10 (4): С. 6-13. http://doi.org/10.22625/2072-6732-2018-10-4-6-13.
2. Новак К.Е. Клинико-морфологическая характеристика субкомпенсированного и декомпенсированного цирроза печени вирусной этиологии. Педиатр. 2011; 11 (2): С. 47-52.
3. Yan FM., Chen A.S., Hao F., Zhao X.P., Gu Ch.H., Zhao L.B., Yang D.L., Hao L.J. Hepatitis C virus may infect extrahepatic tissues in patients with hepatittis C. World J Gastroenterol. 2000; 6 (6): P. 805-811. https:doi.org 10/3748/wjg.v6.i6.805.
4. Babinets L.S., Shaihen O.R., Homyn H.O., Halabitska I.M. Specific aspects of clinical course in case of combination of chronic pancreatitis and concomitant viral hepatitis. Wiad Lek. 2019; 72 (4): P. 595-599.
5. Acalovshi M., Buzas C., Radu C., Grigorescu M. Hepatitis C virus infection is a risk factor for gallstone disease: a prospective hospital-based study of patients with chronic viral C hepatitis. J Viral Hepat. 2009; 16 (20): 860-6. https://doi.org 10.1111/j.1365-2893.2009.01141.x.
6. Wijarnpreecha K., Thongprayoon Ch., Panjawatanan P., Lekuthai N., Ungprasert P. Hepatitis C virus infection and risk of gallstones: A meta-analysis. J Evid Based med. 2017; 10 (4): P. 263-270. https://doi.org 10.1111/jebm.12277.
7. Dare M.P., Mura D., Deledda S., Maragkoudakis E., Pironti A., Realdi G. Active peptic ulcer disease in patients with heprtitis C virus-related cirrhosis: the role of Helicobacter pylori infection and portal hypertensive gastropathy. Can J Gastroenterol. 2004; 18 (8): 521-4. DOI: 10.1155/2004/150674.
8. Wang J., Li W.T., Zheng Y.X., Zhao S.S., Li N., Huang Y., Zhou R.R., Huang Z.B., Fan X.G. The Association between helicobacter pylori Infection and Chronic Hepatitis C: A Meta-Analysis and The Sequential Analysis. Gastroenterol Res Pract. 2016; 2016: 8780695. DOI: 10.5009/gnl19387.
9. Fabrizi F., Donato F.M., Messa P. Association between Hepatitis C Virus and Chronic Kidney Disease: A Systematic Rewiew and Meta-Analysis. Annals of Hepatology. 2018; 17 (3): P. 364-391. https://doi.org/10.5604/01.3003.0011.7382.
10. Pol S., Vallet-Pichard A., Hermine O. Extrahepatic cancers and chronic HCVinfection. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018; 15 (5): P. 283-290. DOI: 10.1038/nrgastro.2017.172.
11. Masarone M, Persico M. Hepatitis C virus infection and non-hepatocellularmalignancies in the DAA era: a systematic review and meta-analysis. Liver Int.2019. 39 (7): P. 1292-1306.
12. Cacoub P. Comarmond C., Domont F. Savey L., Desbois AC, Saadoun D. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C virus infection. Ther Adv InfectDis. 2016. 3 (1): P. 3-14. DOI: 10.1 177/2049936115585942.
13. Novak K.E. Karev V.E., Dunaeva N. V., Esaulenko E.V.Comparative morphological characterization of viral and viral-alc oholic liver cirrhosis (based on autopsydata). Vestnik NovSU. 201 1. №. 62. P. 137-140.
14. Adinolfi L. E. Nevola R., Lus G. Restivo L., Guerrera B., Romano C. Zampino R.Rinaldi L., Selitto A Giordano M., Marrone A. Chronic hepatitis C virus infectionand neurological and psychiatric disorders: an overview. World J Gastroenterol.2015; 21 (8): 2269-80. DOI: 10.3748/wjg.v21.i8.2269.