Сердечно-сосудистые заболевания у больных сахарным диабетом 2 типа

Введение

Сахарный диабет 2 типа – это стойкое состояние гипергликемии и непереносимости глюкозы, которое возникает, когда организм не может полностью реагировать на инсулин, за которым следует увеличение выработки инсулина и последующий дефицит инсулина. Когда-то в двадцатом веке сахарный диабет 2 типа в основном ограничивался пожилыми людьми, но в настоящее время сахарный диабет 2 типа является крупнейшим глобальным кризисом здравоохранения в двадцать первом веке, и хотя его распространенность и заболеваемость демонстрируют наиболее быстрый рост среди взрослых, сахарный диабет 2 типа все чаще встречается у детей и подростков. Сахарный диабет 2 типа приходится примерно 90% всех случаев диабета, а сердечно-сосудистые (СС) события у людей с сахарным диабетом 2 типа являются основной причиной повышенного риска ранней смерти и становятся растущей угрозой для здоровья человека во всем мире.

К основным сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), связанным с сахарным диабетом 2 типа, относятся ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность (СН), инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и заболевания периферических артерий, и эти осложнения могут привести к смерти по меньшей мере 50% пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания вызывают серьезную озабоченность в прогрессировании заболевания и прогнозе сахарного диабета 2 типа. Сахарный диабет 2 типа характеризуется инсулинорезистентностью и гипергликемией, которая обычно, но не всегда, сопровождается нарушением липидного обмена. Инсулинорезистентность обычно возникает на ранних стадиях прогрессирования сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный уровень глюкозы в крови тесно связан с риском как макрососудистых, так и микрососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, избыточное накопление липидов может привести к сердечным дисфункциям. Более того, гипогликемия, которая обычно считается побочным эффектом снижения уровня глюкозы, также сообщается как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В целом, сердечно-сосудистые заболевания, связанные с диабетом, являются основной причиной смертности и инвалидности среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Основная часть

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной заболеваемости и смертности больных сахарным диабетом 2 типа. У этих пациентов риск смерти от ишемической болезни сердца или инсульта в 2–3 раза выше, 3 и что, наряду с высокой частотой других макрососудистых осложнений, таких как ишемия нижних конечностей или ампутации, это влечет за собой значительное бремя для здоровья и огромные затраты для системы здравоохранения. Выявление предикторов повышенного сердечно-сосудистого риска у пациентов с диабетом представляет особый интерес для разработки более эффективных профилактических стратегий.

Хотя общепризнано, что диабетическая микроангиопатия в основном связана с гипергликемией, роль факторов, связанных с этим заболеванием, менее изучена. Таким образом, сердечно-сосудистый риск, связанный с гипергликемией, еще предстоит определить, а также неизвестно, в какой степени он не зависит от других атерогенных факторов. Гиперхолестеринемия играет важную роль в сердечно-сосудистом риске, связанном с этими пациентами; однако существуют и другие аномалии липидного обмена, более характерные для диабета, такие как гипертриглицеридемия, дефицит холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и изменения в составе частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которые имеют меньший размер, имеют более высокую плотность и более атерогенны. Также достоверно неизвестно, какое из этих отклонений липидов лучше всего предсказывает сердечно-сосудистый риск при диабете.

Снижение бремени атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете – это важный клинический императив, который должен быть приоритетным для снижения преждевременной смертности, улучшения качества жизни и уменьшения индивидуального и экономического бремени сопутствующих заболеваний, снижения производительности труда и высокой стоимости медицинского обслуживания. Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти и инвалидности среди пациентов с сахарным диабетом, особенно среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа, у которых они обычно развиваются раньше, чем у лиц без сахарного диабета. Кроме того, около двух третей смертей у людей с сахарным диабетом связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями: из них ≈40% – от ишемической болезни сердца, 15% – от других форм сердечных заболеваний, в основном застойной сердечной недостаточности, и ≈10% – от инсульта.

Основные проявления атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете включают прогрессирующий атеросклероз, проявляющийся ишемической болезнью сердца, ишемическим инсультом, заболеванием периферических артерий и сердечной недостаточностью. Понимание механизмов, стратегий и проблем управления риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и сердечной недостаточности при сахарном диабете, а также потенциальных сердечно-сосудистых рисков и преимуществ препаратов, снижающих уровень глюкозы, важно для управления сердечно-сосудистыми заболеваниями при сахарном диабете.

Хорошо известно, что сахарный диабет 2 типа ассоциируется как с макро-, так и с микрососудистыми осложнениями. Хроническая гипергликемия была определена как основной фактор, способствующий развитию диабетических сосудистых осложнений. Гипергликемия вызывает дисфункцию эндотелия, которая является важнейшим инициирующим фактором в патогенезе диабетических сосудистых осложнений. Инсулинорезистентность также играет важную роль в развитии субклинических сосудистых заболеваний, ассоциированных с сахарным диабетом 2 типа. Хотя механизмы прогрессирования атеросклероза и кальцификации сосудов, связанные с сахарным диабетом 2 типа, до конца не изучены, появились убедительные доказательства роли важных факторов, включая собственно окислительный стресс, снижение биодоступности оксида азота, повышенное образование свободных радикалов, продукцию воспалительных цитокинов, изменения минерального обмена и высвобождение остеопрогениторных клеток, приводящих к воспалительным, фибротическим и тромботическим процессам. Кроме того, недавние исследования показали, что специфические миРНК играют критическую роль в развитии диабетических сосудистых осложнений. МиРНК – это эндогенные короткие некодирующие РНК, состоящие примерно из 22 нуклеотидов, которые блокируют трансляцию белков и/или разрушают свои мишени – мессенджерные РНК. Они играют роль во многих процессах, связанных с клеточным ростом, ангиогенезом, восстановлением сосудов, эндотелиальным гомеостазом, модуляцией функции прогениторных клеток, метаболизмом и иммунным ответом.

Сахарный диабет и дислипидемия обычно встречаются вместе, при этом липидные нарушения наблюдаются в 60–70% случаев сахарного диабета 2 типа, а гипергликемия ускоряет образование атером на фоне диабетической дислипидемии. Частицы холестерина липопротеинов низкой плотности более атерогенны при сахарном диабете даже в отсутствие явного повышения концентрации липопротеинов низкой плотности, при этом маленькие плотные частицы особенно склонны к модификации.

Цель исследования. Мы исследовали сердечно-сосудистые заболевания и факторы, предсказывающие такие заболевания у стационарных пациентов с сахарным диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией.

Материалы и методы. Исследование были включены стационарные пациенты обоих полов (средний возраст 62 года) с сахарным диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией. В целом наблюдение прошли 80 пациентов. Полученные результаты. За время наблюдения у 7 пациентов (8%) с ишемическим состоянием в анамнезе, у 45(56%) пациентов с артериальной гипертензии, и 28 (35%) пациентов с цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий также. Все пациенты в стационарных условиях прошли ЭКГ.

По результату ЭКГ предшествующая ишемическая болезнь сердца была самым сильным предиктором сердечно-сосудистых заболеваний и была связана с в 4 раза более высоким риском возникновения новых эпизодов ишемии. Цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических артерий также были связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском, хотя и в меньшей степени. Это подчеркивает необходимость строгого контроля сахара и других факторов у этих пациентов. Пациенты в этом исследовании, у которых во время наблюдения наблюдался избыток холестерина липопротеинов низкой плотности (≥135 мг/дл), имели в 3 раза более высокий риск возникновения ишемического эпизода, чем пациенты с более низкими концентрациями.

Вывод

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти и инвалидности среди пациентов с сахарным диабетом. Сахарный диабет усугубляет механизмы, лежащие в основе атеросклероза и сердечной недостаточности. К сожалению, эти механизмы не поддаются адекватному регулированию терапевтическими стратегиями, направленными исключительно на оптимальный гликемический контроль с помощью имеющихся в настоящее время препаратов или подходов. В условиях многофакторного снижения риска с помощью статинов и других липидоснижающих препаратов, антигипертензивной терапии и антигипергликемических стратегий лечения частота сердечно-сосудистых осложнений снижается, но остается более высокой среди пациентов с сахарным диабетом, чем среди пациентов без него. До сих пор не достигнут консенсус относительно того, представляют ли пациенты с диабетом повышенный риск по сравнению с пациентами с ишемией, не страдающими диабетом. Принимая во внимание данные различных обсервационных и катамнестических исследований, сердечно-сосудистый риск у пациентов с диабетом 2 типа эквивалентен таковому у пациентов с ишемической болезнью сердца. Появляется все больше доказательств, основанных на патофизиологии и эпидемиологии, а также клинических исследованиях, указывающих на то, что гипергликемия играет важную роль в возникновении сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом. Кроме того, в недавних исследованиях было продемонстрировано, что HbA 1C является независимым предиктором сердечно-сосудистого риска даже в пределах диапазонов концентраций, которые можно считать нормальными или слегка повышенными.