В настоящее время утвердилось положение о ведущей роли гипоталамо-гипофизарной системы в генезе ожирения. При ожирении наступают функциональные и ультраструктурные изменения в аденогипофизе, выраженность которых в значительной мере связана с величиной избыточной массы тела. По данным авторов, одним из ведущих механизмов в развитии ожирения является изменение секреторной активности клеток аденогипофиза, которые принимают участие в процессах липогенеза.
Гипофиз является важным промежуточным гуморальным звеном, осуществляющим передачу влияний с коры головного мозга на окислительные процессы в тканях. Пути реализации регуляторного воздействия гипофиза на жировой обмен многообразны.
Например, косвенно – через тиреотропный, соматотропный, лютеинизирующий и адренокортикотропный гормоны и через кору надпочечников и непосредственно через субстанцию, стимулирующую мобилизацию жира из жировых депо, переход ее в печень с последующим окислением и образованием кетоновых тел. И наконец гипофиз воздействует на липидный обмен путем влияния на углеводный и азотистый метаболизм.
Это влияние может иметь противоположное направление – соматотропный и тиреотропный гормоны обладают жиромобилизующим эффектом, активируя процессы липолиза в жировой ткани с последующим повышением содержания неэстерифицированных жирных кислот в сыворотке и дальнейшим их окислением. Недостаточность этих гормонов приводит к ожирению. Лютеинизирующий гормон стимулирует в жировой ткани переход углеводов в жиры. Избыточная продукция этого гормона в период лактации может явиться одной из причин развития ожирения у женщин.
В настоящее время ожирение рассматривается как хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, развивающееся в результате длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические затраты организма.
Ожирение широко распространено в популяции. Так, в США ожирением страдает 64% женщин, в России 54% женщин имеет избыточную массу тела, а в Китае всего 15% женщин страдают ожирением. Распространенность этой патологии приобрела характер эпидемии и согласно определению ВОЗ (1998, 2006), ожирение является новой "эпидемией ХХI века" (WHO, 2006).
Ожирение, наряду с косметологическими аспектами, представляет собой серьезную психологическую и медико-социальную проблемы. Результаты ряда эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в Европе число пациентов с ожирением в популяции составляет около 30%, а с избыточной массой тела – около 25%.
В последние годы во всем мире отмечается постоянное увеличение числа людей с данной патологией, причем в основном за счет лиц репродуктивного и трудоспособного возраста.
По данным врачей-эндокринологов, в крупных городах России ожирением страдают 50% жителей. Женщины в 2 раза чаще страдают ожирением, а среди женщин репродуктивного возраста частота избыточной массы тела достигает в США 44%.
На основании данных исследования National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) 2001-2002 гг. у американцев обнаружена различная вариация частоты ожирения в зависимости от этнической принадлежности. Такая тенденция была характерна для женщин, но отсутствовала у мужчин. Наиболее высокая частота избыточной массы тела выявлена у женщин африканского происхождения (68,6%), несколько реже у белых женщин (56%) и лиц мексиканского происхождения (54,5%).
В странах Европы наблюдается более благоприятная ситуация по распространенности ожирения, чем в США, тем не менее показатели также удручающие. Так, в Великобритании 37% мужчин и 24% женщин имеют избыточную массу тела, а ожирением страдают 17 и 19,5% соответственно (NHANES., 2001-2002).
В странах Европейского Союза самая низкая частота ожирения зарегистрирована у жителей Финляндии – 19% среди мужчин и 18% среди женщин. Эти показатели значительно выше (27 и 26% соответственно) у лиц с низким уровнем образования. В Японии около 16% жителей имеют ИМТ > 25 кг/м2 (NHANES., 2001-2002).
В Украине ожирение II-III степени наблюдается у 20,4% женщин и 11% мужчин, причем в старшей возрастной категории эти показатели значительно увеличиваются. В России, среди женщин, поступающих в гинекологические отделения, каждая четвертая имеет ту или иную форму ожирения.
Многочисленные данные литературы, посвященные проблеме ожирения, указывают на то, что это тяжелое заболевание, возникающее под влиянием эндокринных, неврологических, генетических факторов, а также при нарушении питания и энергетического баланса организма в целом.
Ожирение, безусловно, следует считать полиэтиологическим заболеванием. Известно, несколько этиологических факторов ожирения: генетические, алиментарные, нейроэндокринные нарушения, гиподинамия, воздействие лекарственных веществ и социальные факторы.
Генетическая предрасположенность к ожирению очевидна в семьях лиц, страдающих ожирением. Гены, ответственные за регуляцию массы тела эволюционировали на протяжении всей истории происхождения и развития человеческого общества, но в то же время существенно изменились и факторы внешней среды, определяющие потребление питательных веществ и снизившие привычную физическую активность.
Отдельно следует выделить группу генов, продукты которых регулируют обмен липидов и развитие ожирения. В настоящее время предполагается, что с развитием ожирения могут быть ассоциированы гены, кодирующие аполипопротеин A-V (APO A5), переносчик жирных кислот CD36, связанный с мембранами клеток (FAT), белок, связывающий жирные кислоты в клетках кишечника (FABP2), микросомальный переносчик триглицеридов жирных кислот (ATGL), адипонектин (ADIPOQ), и рецептор адипонектина типа 2 (ADIPOR2).
Предрасположенность к развитию ожирения заключается именно в снижении способности к окислению жиров. Одна из возможных причин этого – состояние мышц и состав мышечных волокон. Основная масса жира в организме окисляется в мышечных тканях, в ее медленных и быстрых оксидативных волокнах, тогда как быстрые гликолитические волокна в мышцах лишены способности окислять жир. При преобладании этого типа волокон в мышцах способность к окислению липидов будет снижена. Показано, что у женщин быстрых волокон в среднем меньше, чем у мужчин.
Около 30–40% больных с ожирением имеют пищевые нарушения, среди которых наиболее часто встречаются гиперфагическая реакция на стресс, компульсивная гиперфагия, углеводная жажда и предменструальная гиперфагия. Гиперфагическая реакция на стресс как пищевое нарушение проявляется тем, что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после окончания действия фактора, вызвавшего стресс, у человека резко усиливается аппетит, и появляется желание есть.
При компульсивной гиперфагии больные периодически без всяких причин или по причинам, ими не осознаваемым, потребляют большое количество пищи, чаще сладкой и жирной. К данному виду нарушений можно отнести ночную гиперфагию – императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время. Для удовлетворения углеводной или пищевой жажды пациентам требуется одновременно сладкая и жирная пища (шоколад, мороженое, крем и т. д.). При ее отсутствии у пациентов развивается тягостное депрессивное состояние, напоминающее абстиненцию.
Полагают, что механизмы возникновения пищевых нарушений связаны с нарушением трансмиссии серотонина в структурах головного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения.
Регуляция отложения и мобилизации жира из жировых депо организма осуществляется сложным нейрогормональным механизмом, который включает кору, подкорковые образования, симпатическую и парасимпатическую нервную систему и железы внутренней секреции. Координация между выработкой и расходом энергии обеспечивается аппетитом и является важнейшим фактором поддержания химического состава организма, в том числе и физиологического уровня жировых отложений. Ядра гипоталамуса осуществляют регуляцию жирового, водно-солевого и углеводного обменов, постоянство температуры тела, кровяного давления.
Еще в 1947 г. французский врач L. Vague выделил два типа ожирения: гиноидный и андроидный. Гиноидный (от греческого gynaikos – женщина) тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределением жира в подкожной клетчатке с преобладанием в области ягодиц и бедер. Другие его названия: периферическое, ягодично-бедренное, нижнее, грушевидное ожирение; этому типу свойственна гиперплазия жировых клеток. Андроидный (от греческого andros – мужчина) тип ожирения характеризуется неравномерным распределением жира с преимущественным накоплением в области верхней половины туловища, на животе, увеличением висцерального жира (в сальнике, брыжейке и ретроперитонеальной области), практически полным отсутствием на конечностях и ягодицах. Другие названия этого типа: абдоминальное, висцеральное, верхнее, мужское, "яблочное" ожирение – для него характерна гипертрофия жировых клеток.
Для оценки типа ожирения были предложены такие показатели, как соотношение размеров талия/бедра и окружность талии. Определенные количественные величины этих показателей служат диагностическими критериями абдоминального ожирения, которое является составной частью метаболического синдрома в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1998), экспертов Национальной холестериновой программы по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина крови у взрослых – Adult Treatment Panel III (АТР ІІІ, 2001), Международной федерации диабета (2005).
Сравнительно недавно как альтернатива критерию соотношения талия/бедра был предложен новый показатель ожирения – соотношение талия/рост, поскольку при этом варианте обеспечивается коррекция на размеры тела, такие как рост, определение которого более удобно, чем измерение окружности бедер. Благодаря использованию этих показателей можно сделать заключение о наличии абдоминального ожирения, в то время как ИМТ, превышающий нормативные критерии, свидетельствует об ожирении, не отражая тип распределения жировой ткани. Процесс снижения веса – комплексный, включающий фармакологические и нефармакологические средства, направленные прежде всего на выработку новых долговременных навыков правильного пищевого поведения и физической активности, формирование правильного образа жизни как залог успешности лечения и отсутствия рецидивов заболевания.
Кроме того, лечение ожирения требует индивидуального подхода, в зависимости от основного заболевания, состояния различных органов и систем, возраста пациентки и т. д. В ряде случаев при выраженном (морбидном) ожирении требуется хирургическое лечение, при этом принципиально важным считается параллельное назначение медикаментозной терапии.
Медикаментозная терапия применяется, как правило, при ИМТ>30 и строго противопоказана в период беременности и лактации, а также в детском возрасте.
Проблема ожирения безусловно связана с характером и режимом питания. Научной базой для решения этого вопроса являются достижения науки о питании как фактора формирования направленности обменных процессов организма, основным положением которой является принцип сбалансированности питания. Дисбаланс питания выражается не только в превышении калорийности, но и качественных отклонениях в соотношении пищевых продуктов от принятых формулой рационального питания.
В настоящее время диета у тучных больных должна отвечать следующим требованиям: ограничение инсулиногенных веществ (быстро всасывающихся сахаров); включение в рацион растительных жиров с целью активации липолитических ферментов жировой ткани; создание чувства сытости с помощью малокалорийной, но значительной по объему пищи; многократное, 5–6 разовое питание; использование "контрастных" разгрузочных дней.
Таким образом, подводя итог литературного анализа можно сказать, что ожирение развивается в результате сочетания эндогенных и экзогенных факторов на фоне измененной реактивности организма.
.png&w=640&q=75)
