Патогенез синдрома портальной гипертензии

Актуальность изучения синдрома портальной гипертензии обусловлена как ростом хронических вирусных гепатитов – основной этиологической причины портальной гипертензии, так и неудовлетворенностью результатами хирургического лечения этой тяжелой категории больных. 

Многие вопросы диагностики цирроза печени и синдрома портальной гипертензии продолжают оставаться нерешенными. Появились новые методы обследования пациентов. Расширились требования к дифференциально-диагностическому алгоритму.

Изучение гемодинамических нарушений при портальной гипертензии является одной из важных задач в гепатологии. В условиях портальной гипертензии происходит сложная гемодинамическая перестройка под влиянием нейрогуморальных, водно-электролитных, метаболических нарушений. Многие из гемодинамических параметров могут рассматриваться как прогностические факторы при циррозе печени, а хирургическое лечение осложнений портальной гипертензии в большинстве случаев предусматривает коррекцию гемодинамических нарушений.

Одним из проявлений гемодинамических нарушений при циррозе печени является формирование варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Риск возникновения первого кровотечения в первые 2 года после выявления ВРВ пищевода составляет 30%, а летальность при первом кровотечении – от 35 до 70%. Еще более пессимистичным выглядит прогноз для пациентов, перенесших кровотечение в прошлом. Частота развития рецидивов геморрагии составляет от 50 до 90%.

При изучении гемодинамических нарушений, в особенности на системном уровне, нельзя не учитывать гуморальных механизмов регуляции кровообращения. Вместе с тем данные о гормональных нарушениях при циррозе печени противоречивы.

Одной из неблагоприятных тенденций последнего десятилетия следует считать «омоложение» цирроза печени. Увеличилось число детей и подростков с внутрипеченочной портальной гипертензией. Поскольку механизмы регуляции гемодинамики претерпевают определенное развитие с возрастом, большое значение приобретает учет возрастных особенностей гормональных и гемодинамических нарушений при портальной гипертензии. Остаются нерешенными многие вопросы диагностики, прогнозирования и хирургического лечения осложнений портальной гипертензии в различных возрастных группах.

Как отмечено в литературных источниках, что в настоящее время термином «портальная гипертензия» характеризуют синдром повышения градиента давления между воротной веной и нижней полой веной более чем на 5 мм рт. ст. Наиболее распространенной причиной портальной гипертензии является цирроз печени. Однако существует целый ряд заболеваний, вызывающих портальную гипертензию без развития ЦП. В 1967 г. Boyer был предложен термин идиопатическая портальная гипертензия (ИПГ) при исключении цирроза печени из синдрома Банти. Внепеченочную портальную гипертензию рассматривают как полиэтиологическое заболевание или синдром, который может быть следствием целого ряда патологических состояний. Термин «синдром внепеченочной портальной гипертензии» по существу отражает лишь сам факт повышенного давления в системе ВВ вследствие препятствия току крови в ней или на различных уровнях этой системы. Портальную гипертензию подразделяют на подпеченочную (внепеченочную), внутрипеченочную (пресинусоидальную, синусоидальную и постсинусоидальную) и надпечёночную. Такое деление основано на рассмотрении патологических процессов, не приводящих к печеночной недостаточности при пресинусоидальной ПГ и приводящих к печеночной недостаточности при печеночной и надпеченочной ПГ. Отечественные исследователи на основании величины градиента между давлением заклинивания печёночных вен и портальным венозным давлением различают:

1. Подпечёночную;
2. Внутрипечёночную;
3. Надпечёночную;
4. Смешанную портальную гипертензию.

При цирротической ПГ градиент давления в печеночной вене повышается преимущественно вследствие увеличения синусоидального сопротивления, при нецирротической (подпеченочной) ПГ – градиент давления в печеночной вене остается на нормальном уровне или повышается незначительно. ПГ нецирротического и неонкологического генеза может выступать в качестве проявления широкого спектра заболеваний, основным звеном патогенеза этого синдрома является поражение сосудистой системы печени на различных уровнях – от микроциркуляторного до магистральных сосудов. В качестве заболеваний и патологических состояний, приводящих к развитию нецирротической ПГ, в настоящее время рассматривают: внепеченочную обструкцию (тромбоз) воротной вены (ВВ), нецирротический портальный фиброз (НЦПФ), или идиопатическую ПГ, частичную узловую трансформацию, узловую регенераторную гиперплазию, врожденный пелиоз печени, шистосомоз, вроженный портальный фиброз печени и другие варианты патологии. Для обозначения НЦПФ японские исследовательские группы обычно используют термин «идиопатическая портальная гипертензия», в то время как, например, специалисты из Индии и стран Запада предпочитают термин «нецирротический портальный фиброз». Ученые из западных стран предложили такие термины, как «нодулярная регенеративная гиперплазия (НРГ)», «гепатопортальный склероз» или идиопатическая нецирротическая портальная гипертензия. Однако, сложность выявления причин ВПГ связана прежде всего с тем, что сформировавшаяся патология портальной системы и соответствующий ей клинический симптомокомплекс проявляются, как правило, внезапно, в виде остро развивающегося пищеводно-желудочного кровотечения (ПЖК) или случайно выявленной спленомегалией без предшествующего анамнеза. Это патологическое состояние встречается по всему миру, наиболее часто – в развивающихся странах. По данным Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени (Asian Pacific Association for the Study of the Liver – APASL), ВПГ является причиной 10–30% всех кровотечений из варикозно расширенных вен в ряде регионов, чаще развивается у мужчин в возрасте 30–50 лет, принадлежащих к малообеспеченным слоям населения.

По данным ряда исследователей из Японии и западных стран, ВПГ преимущественно встречается у женщин в возрасте 50–60 лет. Противоречивость эпидемиологических данных по этой патологии, в определенной степени, связана с различием используемых диагностических критериев, а также с уровнем жизни, этническим фактором, средней продолжительностью жизни населения. Существует мнение о том, что частота встречаемости данного заболевания снижается, что, вероятно, 19 связано с развитием гигиенических стандартов и перинатального ухода, уменьшающих риск развития умбиликального сепсиса и диареи новорожденных. В западных странах заболеваемость ВПГ достаточно низкая, в то время как, например, в Индии данная патология встречается часто. Однако, несмотря на ограниченность данных об эпидемиологии этого патологического состояния, сообщается, что мужчины несколько больше предрасположены к данному заболеванию. Внепеченочная окклюзия воротной вены является общей причиной портальной гипертензии в развивающихся странах, в развитых странах Запада частота ее выявления, как правило, находится на втором месте после ЦП. Она характеризуется обструкцией в предпеченочной части воротной вены и может сопровождаться тромбозом селезеночной или брыжеечных вен. Относительно низкая распространенность ВПГ в развитых странах и уменьшение частоты встречаемости этой патологии на фоне улучшения гигиенических условий и уровня жизни подтверждают роль инфекционных заболеваний раннего детского возраста в ее развития.

Одна из гипотез рассматривает роль повреждения, индуцированного эндотоксинами, с развитием аутоиммунной реакции или таковой в развитии ВПГ. Причинами подпеченочной портальной гипертензии могут быть: гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости (в частности, сепсис, перитонит, острый аппендицит, омфалит, пупочный сепсис, пилефлебит после катетеризации пупочной вены у детей), забрюшинный фиброз, миелопролиферативные заболевания, болезнь Ходжкина, опухоли забрюшинного пространства; травмы, ятрогенные повреждения, в том числе абдоминальные операции, трансплантация поджелудочной железы; аневризма селезеночной артерии, врожденные аномалии развития, прием пероральных контрацептивов. В большинстве случаев ПГ возникает в качестве поздней манифестации основного заболевания. Большинство исследователей сходятся в том, что ВПГ является мультифакторным патологическим процессом. Согласно различным гипотезам, ВПГ может быть следствием иммунологических расстройств, в основе ее развития, возможно – генетическая предрасположенность, сообщают об этиологической роли инфекционных поражений. Предложена так называемая «теория тромбоза», согласно которой ВПГ связана с протромботическими состояниями. Показано, что в 5–7% наблюдений при ВПГ развиваются гемодинамические нарушения по левостороннему типу. ПГ может вызывать изолированная обструкция селезёночной вены, панкреатит (в 39–65% наблюдений), хронический панкреатит в сочетании с псевдокистами поджелудочной железы (14–33%), а также доброкачественная либо злокачественная опухоль (4–35%). Развитие надпеченочной ПГ обусловлено нарушениями оттока крови от печени по печеночным венам из-за их сужения или непроходимости (синдром Бадд-Киари), что может наблюдаться при системной красной волчанке, идиопатическом гранулематозном васкулите, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, травмах, опухоли почки, опухоли надпочечника, инвазии опухоли печени, метастазах опухоли Вильмса, при недостаточности естественных антикоагулянтов, при болезни Бехчета, а также при беременности или приеме пероральных контрацептивов. Смешанный тип ПГ вызван, как правило, влиянием ряда факторов, способствующих развитию блока воротной вены – в частности, ЦП, гепатоцеллюлярной карциномой, вызывающими тромбоз воротной вены. Такое состояние может быть выявлено и при узловой трансформации печени, которую может вызвать синдром Бадд-Киари.

В настоящее время для лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений применяются несколько основных вмешательств: селективные и парциальные портокавальные анастомозы, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, эндоскопические вмешательства. Большинство хирургов считают портокавальное шунтирование наиболее адекватным и патогенетически обоснованным методом коррекции повышенного давления в портальной системе. Адекватность селективной или парциальной декомпрессии определяется достаточной редукцией портальной гипертензии и минимальной частотой постшунтовой энцефалопатии в послеоперационном периоде. Методы эндоскопической эрадикации варикозно измененных вен пищевода и чрезъяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование являются альтернативными способами лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений. Однако, проблема выбора метода хирургической коррекции портальной гипертензии в каждом индивидуальном случае остается одним из предметов дискуссий среди хирургов-гепатологов. Еще более сложным становится вопрос определения способа профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом в условиях развивающихся трансплантационных методик. Признанно, что целесообразность и выбор оперативного пособия обосновывается дооперационной оценкой функциональных резервов печени, а установление прогностических факторов является существенной, неотъемлемой частью хирургического лечения портальной гипертензии. Но вопрос определения степени гепатоцеллюлярной дисфункции до сих пор нерешен и представляется актуальной проблемой хирургической гепатологии.

На современном этапе развития гепатологии предложено множество методов определения тяжести печеночно-клеточной недостаточности: многочисленные лабораторные маркеры гепатодепрессии, целый ряд радионуклидных методов оценки функции гепатоцитов, большой комплекс динамических проб функционального состояния печени (с аминопирином, галактозой, сорбитолом, индоциановым зеленым, метаболитами лидокаина и др.). Оценка функциональных резервов печени считается недостаточной без учета состояния регионарной гемодинамики, для чего используют допплерографию сосудов печени, флуометрию портальной и артериальной составляющей кровообращения печени, динамическую сцинтиграфию и пр.

Таким образом, на основании литературных данных можно прийти к единому мнению о ценности изучения этой проблемы как в теоретической, так и клинической медицине.

1. Дундаров З.А. Оперативные методы профилактики и лечения кровотечений из ВРВПиЖ при циррозе печени / З.А. Дундаров // Анналы хирургической гепатологии. 2005. – Т. 10., № 2. – СП в.

2. Ерамишанцев А.К. Центральная и портопеченочная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией / А.К. Ерамишанцев, С.Ш. Гогичайшвили, В.М. Лебезев // Клин. Медицина. 1991. – Т. 69, № 2. – С. 81-83.

3. Арабидзе Г.Г., Новикова Л.С. Клиническая фармакология антагонистов ангиотензина 2 // Фармакология и токсикология. – 1990. – № 2. – С. 80-86.

4. Бакулев А.Н., Галушко Ю.А. Перевязка печёночной артерии при портальной гипертензии. – М., 1957. – 112 с.

5. Мухамедьянов И.Ф., Нартайлаков М.А., Шаймуратов И.Х., Нурмахметов Р.Р. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, как новый метод в лечении портальной гипертензии // Материалы III Международной научно-практической конференции: Высокие технологии в медицине. – М., 2010. – С. 79-83.

6. Нечаенко А.М. Тактика ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией после прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка: автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 2004. – 22 с.

7. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. – М.: Медицина, 1974. – 407 с.

8. Гранов A.M., Шелухин А.П., Рыжков В.К. Эмболизация селезёночной артерии при циррозе печени // Вест, хирургии им. И.И. Грекова. 1987. – № 5. – С. 23-29.

9. Далимов К.С., Хамидов П.И. Особенности гемодинамики у больных циррозом печени с портальной гипертензией // Медицинский журнал Узбекистана. – 1985. – № 5. – С. 36-38.

10. Джурко Б.И. Взаимосвязь между тяжестью кровопотери и состоянием системной гемодинамики // Патолог, физиология и эксперим. терапия. – 1975. – № 5. – С. 19-22.

11. Ершов Ю.А., Помелова Л.А., Кулагина Т.В. и др. Гемодинамика у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии // Сов. медицина. 1984. – № 7. – С. 17-23.

12. Жуков С.А., Хазанов А.И., Герасимов Г.Н. Содержание эстрогенов в крови мужчин при хроническом гепатите и циррозе печени в различные фазы заболевания // Воен.-мед. журн. – 1984. – № 10. – С. 32-34.

13. Oo Y.H., Olliff S., Haydon G., Thorburn D. Symptomatic portal biliopathy: a single centre experience from the UK // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – Vol.21. – P. 206-213.

14. Orr D.W., Harrison P.M., Devlin J. et al. Chronic mesenteric venous thrombosis: evaluation and determinants of survival during long-term follow-up // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 5. – P. 80-86.

15. Pal S., Sahni P. Extrahepatic portal venous obstruction: is the knife irrelevant? // Indian J. Gastroenterol. – 2009. – Vol.28 (6). – P. 198-200.

16. Palazzo l., Hochain P., Helmer C. et al. Biliary varices on endoscopic ultrasonography: clinical presentation ad outcome // Endoscopy. – 2000. – Vol.32. – P. 520-524.

17. Pande C., Kumar A., Sarin S.K. Non-cirrhotic portal fibrosis: a clinical profile of 366 patients // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol.101. – P. 191.