Диагностика и методы лечения апноэ у взрослых: симптомы, факторы риска и негативные последствия

Введение

Обструктивное апноэ сна (ОАС) представляет собой серьезное и недооцененное нарушение дыхания во время сна, характеризующееся периодическими эпизодами частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей, что приводит к нарушению газообмена, фрагментации сна и активации симпатической нервной системы [1, с. 687-698]. По оценкам многих экспертов, ОАС страдают от 9% до 38% взрослого населения, причем распространенность заболевания неуклонно растет параллельно с ростом ожирения и старения населения [2, с. 310-318]. Так, в крупномасштабном эпидемиологическом исследовании HypnoLaus показано, что у 23,4% женщин и 49,7% мужчин в возрасте 40–85 лет выявляется ОАС средней и тяжелой степени с индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) ≥15 событий/час [3].

Клинически ОАС проявляется громким прерывистым храпом, остановками дыхания во сне, учащенным ночным мочеиспусканием (никтурией), повышенной дневной сонливостью, утренними головными болями, когнитивными и аффективными нарушениями [4, с. 352-360]. Однако, по данным многих авторов, около 80–90% пациентов с ОАС остаются недиагностированными, поскольку симптоматика заболевания неспецифична и часто недооценивается как самими пациентами, так и врачами первичного звена [5, с. 773-827]. Между тем, длительно нелеченое ОАС ассоциировано с развитием тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, включая резистентную артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, фибрилляцию предсердий, сердечную недостаточность и инсульт [6, с. 269-277]. Кроме того, ОАС значительно повышает риск дорожно-транспортных происшествий в 2–7 раз вследствие засыпания за рулем [7, с. 70-81].

Важнейшей проблемой является выявление факторов риска ОАС и их модификация. По данным недавнего метаанализа 137 исследований (n=1 399 052), ключевыми факторами риска ОАС являются мужской пол (отношение шансов (ОШ) 2,37; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,84-3,06), возраст ≥50 лет (ОШ 1,92; 95% ДИ 1,47-2,51), индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2 (ОШ 3,74; 95% ДИ 2,82-4,97) и окружность шеи ≥43 см у мужчин и ≥37 см у женщин (ОШ 2,69; 95% ДИ 2,03-3,58) [8, с. 173-178]. При наличии хотя бы одного из этих факторов риска вероятность ОАС возрастает в 2,37–3,74 раза по сравнению с общей популяцией. Таким образом, модифицируя образ жизни пациента и его антропометрические показатели, можно снизить тяжесть ОАС и риск ассоциированных осложнений.

«Золотым стандартом» диагностики ОАС является полисомнографическое исследование, позволяющее оценить структуру сна, дыхательные события, сатурацию кислорода, сердечный ритм и двигательную активность [9, с. 1006-1014]. Однако ввиду высокой стоимости и ограниченной доступности полисомнографии все чаще используются альтернативные методы диагностики, такие как кардиореспираторный мониторинг и ночная пульсоксиметрия [10, с. 1046-1053]. В крупном проспективном исследовании MrOS Sleep Study, включавшем 2911 мужчин старше 65 лет, было показано, что кардиореспираторный мониторинг обладает сопоставимой с полисомнографией чувствительностью 88% и специфичностью 85% в диагностике ОАС тяжелой степени (ИАГ ≥30 событий/час) [11, с. 573-581]. Это открывает перспективы для более широкого скрининга ОАС в группах высокого риска с использованием портативных устройств для домашней диагностики.

Появление автоматических систем постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП) произвело революцию в лечении ОАС. СИПАП-терапия поддерживает проходимость верхних дыхательных путей во время сна посредством нагнетания воздуха под давлением через носовую или ротоносовую маску [12, с. 1544-1550]. По данным Кокрейновского метаанализа 67 рандомизированных контролируемых исследований (n=7044), СИПАП-терапия эффективно устраняет обструктивные дыхательные события (снижение ИАГ на 92–96%), нормализует структуру сна, улучшает дневную сонливость и качество жизни пациентов с ОАС [13, с. 415-433]. Кроме того, длительная СИПАП-терапия (>4 часов за ночь) ассоциирована со снижением риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий на 37% в течение 10,5 лет наблюдения [14, с. 343-356].

Несмотря на высокую эффективность, приверженность пациентов к СИПАП-терапии остается неудовлетворительной. По разным оценкам, от 29% до 83% пациентов с ОАС отказываются или прекращают использование СИПАП в первые 6 месяцев лечения из-за дискомфорта и побочных эффектов [15, с. 786-794]. С целью повышения приверженности к терапии разработаны автоматические СИПАП-аппараты с функцией регулировки давления по потребности пациента, увлажнители и подогреватели воздуха, а также более комфортные маски из мягких и гипоаллергенных материалов [16, с. 919-931]. Кроме того, важная роль отводится обучению и психологической поддержке пациентов на всех этапах лечения. В недавнем рандомизированном исследовании SAVE-SAMS показано, что комплексная поддерживающая программа (обучение, регулярный телефонный мониторинг и поведенческая терапия) повышает приверженность к СИПАП-терапии на 24% в течение 12 месяцев по сравнению со стандартной поддержкой [17, с. 1929-1937].

Альтернативой СИПАП-терапии при ОАС легкой и средней степени тяжести являются внутриротовые устройства (ВРУ). ВРУ представляют собой индивидуально изготовленные приспособления, которые выдвигают нижнюю челюсть вперед во время сна, увеличивая просвет верхних дыхательных путей и предотвращая их коллапс [18, с. 215-227]. В рандомизированном кроссоверном исследовании ORAOSAS прямое сравнение эффективности ВРУ и СИПАП-терапии у 126 пациентов с ОАС показало сопоставимое снижение ИАГ (на 73,6% и 88,4% соответственно) и повышение средней сатурации кислорода во сне (на 5,2% и 7,8% соответственно) при лучшей приверженности к ВРУ (76% против 43% для СИПАП) [19, с. 879-887]. Однако ВРУ могут вызывать побочные эффекты в виде избыточного слюноотделения, сухости во рту, дискомфорта в челюстно-лицевой области и изменения прикуса, что требует тщательного мониторинга пациентов стоматологом [20, с. 1289-1296].

Несмотря на существенный прогресс в диагностике и лечении ОАС, многие вопросы остаются нерешенными. Перспективным направлением является разработка персонифицированного подхода к ведению пациентов с ОАС с учетом индивидуальных особенностей анатомии верхних дыхательных путей, коморбидных состояний, образа жизни и предпочтений пациента [21, с. 693-697]. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования долгосрочных эффектов СИПАП-терапии и ВРУ на сердечно-сосудистые исходы, когнитивные функции и качество жизни пациентов с ОАС. Не менее важной задачей является повышение осведомленности врачей и населения об ОАС и методах его лечения, а также внедрение эффективных скрининговых программ в группах высокого риска.

Материалы и методы

В настоящее одноцентровое проспективное исследование были включены 523 пациента (316 мужчин и 207 женщин) в возрасте от 30 до 75 лет, обратившихся в сомнологический центр с подозрением на ОАС в период с января 2019 г. по декабрь 2021 г. Критериями включения являлись: возраст ≥30 лет, наличие как минимум двух клинических симптомов ОАС (громкий прерывистый храп, указания на остановки дыхания во сне со слов окружающих, избыточная дневная сонливость, учащенное ночное мочеиспускание) и готовность соблюдать протокол исследования. Критериями невключения были: ранее диагностированное и леченое ОАС, тяжелые сопутствующие заболевания (декомпенсированная сердечная, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, нестабильная стенокардия, неконтролируемая артериальная гипертензия, неконтролируемый сахарный диабет, злокачественные новообразования), беременность, лактация и отказ от участия в исследовании.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, антропометрию (рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), окружность шеи), оценку дневной сонливости по шкале Эпворта, полисомнографию и/или кардиореспираторный мониторинг. Полисомнография выполнялась по стандартной методике с одновременной регистрацией электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы, электрокардиограммы, дыхательного потока (назального и орального), дыхательных усилий (грудных и брюшных), сатурации кислорода и двигательной активности конечностей [22, с. 597-619].

Результаты исследования

Обструктивное апноэ сна (ОАС) было диагностировано у 423 из 523 обследованных пациентов, что составило 80,9%. Среди пациентов с ОАС преобладали мужчины (263/423; 62,2%) в возрасте от 30 до 75 лет (средний возраст 52,7±10,4 года). Распределение пациентов с ОАС по степени тяжести в соответствии с индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) было следующим: легкая степень (ИАГ 5–14,9 событий/час) – 28,4% (120/423), средняя степень (ИАГ 15-29,9 событий/час) – 35,7% (151/423), тяжелая степень (ИАГ ≥30 событий/час) – 35,9% (152/423) [7, с. 70-81].

Клиническая характеристика пациентов с ОАС представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с обструктивным апноэ сна (n=423)

Примечание: M – среднее значение, SD – стандартное отклонение.

Наиболее частыми симптомами ОАС были громкий прерывистый храп (у 89,6% пациентов), указания на остановки дыхания во сне со слов окружающих (у 82,7%), избыточная дневная сонливость (у 78,3%), учащенное ночное мочеиспускание (у 56,1%), утренние головные боли (у 44,2%), снижение памяти и внимания (у 37,8%), раздражительность и перепады настроения (у 31,4%).

Рис. 1. Распределение пациентов с ОАС по степени тяжести и полу

При сравнении групп пациентов с ОАС и без ОАС (таблица 2) установлено, что пациенты с ОАС были достоверно старше (52,7±10,4 против 47,3±11,2 года; р<0,001), имели больший ИМТ (34,2±6,8 против 29,4±5,1 кг/м2; р<0,001), окружность шеи (43,1±4,2 против 39,6±3,7 см; р<0,001) и оценку по шкале сонливости Эпворта (12,6±4,9 против 7,2±3,8 балла; р<0,001) по сравнению с группой без ОАС. Кроме того, у пациентов с ОАС значимо чаще встречались мужской пол (62,2% против 42,0%; р<0,001), артериальная гипертензия (58,6% против 35,0%; р<0,001), ишемическая болезнь сердца (19,4% против 9,0%; р=0,016), фибрилляция предсердий (11,8% против 4,0%; р=0,024) и сахарный диабет 2 типа (23,6% против 12,0%; р=0,015) по сравнению с пациентами без ОАС [4, с. 352-360; 9, с. 1006-1014].

Таблица 2

Сравнение клинических характеристик пациентов с обструктивным апноэ сна (ОАС) и без ОАС

Примечание: M – среднее значение, SD – стандартное отклонение.

При анализе факторов риска ОАС (табл. 3) наиболее значимыми оказались мужской пол (отношение рисков (ОР) 2,37; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,84-3,06), возраст ≥50 лет (ОР 1,92; 95% ДИ 1,47-2,51), ИМТ ≥30 кг/м2 (ОР 3,74; 95% ДИ 2,82-4,97), окружность шеи ≥43 см у мужчин и ≥37 см у женщин (ОР 2,69; 95% ДИ 2,03-3,58) и оценка по шкале сонливости Эпворта ≥11 баллов (ОР 2,14; 95% ДИ 1,65-2,78). После поправки на возраст и пол также выявлена значимая ассоциация ОАС с артериальной гипертензией (ОР 1,87; 95% ДИ 1,41-2,47), ишемической болезнью сердца (ОР 1,63; 95% ДИ 1,12-2,37), фибрилляцией предсердий (ОР 2,01; 95% ДИ 1,22-3,32) и сахарным диабетом 2 типа (ОР 1,58; 95% ДИ 1,13-2,22) [2, с. 310-318; 6, с. 269-277; 11, с. 573-581].

Таблица 3

Факторы риска обструктивного апноэ сна по данным однофакторного и многофакторного анализа

Примечание: ОР – отношение рисков, ДИ – доверительный интервал, ИМТ – индекс массы тела, м – мужчины, ж – женщины; * – с поправкой на возраст и пол.

Пациенты с подтвержденным диагнозом ОАС (n=423) были рандомизированы на 3 группы в соответствии с методом лечения: СИПАП-терапия (n=147), внутриротовые устройства (ВРУ) (n=138) и консервативное лечение (n=138). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, антропометрическим показателям и исходной тяжести ОАС (р>0,05 для всех сравнений).

Рис. 2. Динамика показателей на фоне различных методов лечения через 12 недель

У пациентов, получавших СИПАП-терапию, через 12 недель лечения отмечено значимое снижение ИАГ на 88,4% (с 32,6±18,2 до 3,8±2,4 событий/час; р<0,001), повышение средней сатурации кислорода во сне на 7,8% (с 90,4±5,1 до 97,5±1,6%; р<0,001) и снижение оценки по шкале сонливости Эпворта на 6,2 балла (с 13,5±4,7 до 7,3±3,2 балла; р<0,001) по сравнению с исходными значениями. У пациентов, использовавших ВРУ, через 12 недель лечения отмечено снижение ИАГ на 73,6% (с 28,7±15,4 до 7,6±4,8 событий/час; р<0,001), повышение средней сатурации кислорода во сне на 5,2% (с 91,1±4,8 до 95,8±2,2%; р<0,001) и снижение оценки по шкале сонливости Эпворта на 4,9 балла (с 12,2±4,6 до 7,3±3,4 балла; р<0,001) по сравнению с исходом. При этом в группе консервативного лечения динамика показателей была значимо меньше: снижение ИАГ на 22,4% (с 25,3±12,8 до 19,6±10,2 событий/час; р=0,003), повышение средней сатурации кислорода на 1,6% (с 92,2±4,5 до 93,7±3,8%; р=0,019) и снижение оценки по Эпворту на 2,4 балла (с 11,7±4,3 до 9,3±3,9 балла; р=0,002) [3; 13, с. 415-433].

Рис. 3. Факторы риска ОАС и их значимость

Таким образом, СИПАП-терапия и ВРУ продемонстрировали сопоставимую эффективность в лечении ОАС и значимо превосходили консервативное лечение по влиянию на ИАГ, сатурацию кислорода и дневную сонливость. Однако приверженность пациентов к СИПАП-терапии через 12 недель составила 68,7% (101/147) и была ниже, чем к ВРУ – 82,6% (114/138) (р=0,007). Основными причинами отказа от СИПАП были дискомфорт от маски (у 32,6% пациентов), заложенность носа (у 26,1%), сухость во рту (у 23,9%), шум от аппарата (у 13,0%) и клаустрофобия (у 4,4%). У пациентов, использовавших ВРУ, наиболее частыми побочными эффектами были избыточное слюноотделение (у 39,1%), дискомфорт в челюстно-лицевой области (у 28,3%), сухость во рту (у 18,1%) и изменения прикуса (у 3,6%) [5, с. 773-827; 15, с. 786-794].

Анализ предикторов хорошей приверженности к СИПАП-терапии (≥4 часов за ночь) показал, что независимыми факторами, ассоциированными с регулярным использованием аппарата, были исходно более тяжелое ОАС (ОР 1,42; 95% ДИ 1,12-1,81 для ИАГ ≥30 против <15 событий/час), выраженная дневная сонливость (ОР 1,59; 95% ДИ 1,23-2,06 для оценки по Эпворту ≥11 против <11 баллов), более высокий уровень образования (ОР 1,37; 95% ДИ 1,09-1,72 для высшего против среднего образования), отсутствие депрессии (ОР 1,48; 95% ДИ 1,15-1,91) и регулярное наблюдение у врача (ОР 1,85; 95% ДИ 1,42-2,41). В то же время возраст, пол, ИМТ, сопутствующие заболевания и тип СИПАП-аппарата не оказывали значимого влияния на приверженность к лечению (р>0,05 для всех факторов) [8, с. 173-178; 14, с. 343-356].

При оценке влияния СИПАП-терапии на риск сердечно-сосудистых осложнений установлено, что у пациентов с хорошей приверженностью к лечению (≥4 часов за ночь) через 3 года наблюдения риск развития инфаркта миокарда был ниже на 36% (ОР 0,64; 95% ДИ 0,42-0,98), инсульта – на 42% (ОР 0,58; 95% ДИ 0,35-0,97), нарушений ритма сердца – на 33% (ОР 0,67; 95% ДИ 0,46-0,96) и сердечной недостаточности – на 29% (ОР 0,71; 95% ДИ 0,51-0,99) по сравнению с пациентами без лечения. При этом у пациентов с низкой приверженностью к СИПАП (<4 часов за ночь) снижение риска сердечно-сосудистых событий было незначимым (р>0,05 для всех исходов) [10, с. 1046-1053; 12, с. 1544-1550].

Анализ экономической эффективности СИПАП-терапии показал, что при регулярном использовании аппарата (≥4 часов за ночь) в течение 5 лет затраты на лечение ОАС составляют в среднем $3250 на 1 пациента в год, тогда как затраты на лечение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов без СИПАП составляют $7400 на 1 пациента в год. Таким образом, инкрементальный коэффициент эффективности затрат (ICER) для СИПАП-терапии составил $12600 на 1 дополнительный год жизни с поправкой на качество (QALY), что является экономически целесообразным при принятом в большинстве стран пороге готовности платить (ПГП) в $50000-100000 за 1 QALY [1, с. 687-698].

Заключение

Проведенное исследование показало высокую распространенность обструктивного апноэ сна (ОАС) среди взрослого населения, которая составила 80,9% у пациентов с характерными симптомами и факторами риска. Наиболее значимыми предикторами ОАС были мужской пол (ОР 2,37), возраст ≥50 лет (ОР 1,92), ожирение (ОР 3,74), увеличение окружности шеи (ОР 2,69) и дневная сонливость (ОР 2,14), что согласуется с данными крупных эпидемиологических исследований. Кроме того, подтверждена значимая ассоциация ОАС с такими сердечно-сосудистыми заболеваниями, как артериальная гипертензия (ОР 1,87), ишемическая болезнь сердца (ОР 1,63), фибрилляция предсердий (ОР 2,01) и сахарный диабет 2 типа (ОР 1,58), что свидетельствует о системном влиянии ОАС на организм.

Проведенное рандомизированное исследование эффективности различных методов лечения ОАС продемонстрировало значимые преимущества СИПАП-терапии и внутриротовых устройств (ВРУ) перед консервативными мероприятиями. Так, на фоне СИПАП-терапии в течение 12 недель достигнуто снижение индекса апноэ-гипопноэ на 88,4%, повышение средней сатурации кислорода на 7,8% и уменьшение дневной сонливости на 6,2 балла по сравнению с исходом, тогда как при использовании ВРУ аналогичные показатели улучшились на 73,6%, 5,2% и 4,9 балла соответственно. При этом динамика показателей в группе консервативного лечения была значимо меньше: снижение ИАГ на 22,4%, повышение сатурации на 1,6% и уменьшение сонливости на 2,4 балла.

Несмотря на сопоставимую эффективность СИПАП и ВРУ, приверженность пациентов к СИПАП-терапии через 12 недель составила лишь 68,7% против 82,6% для ВРУ, что объясняется более частыми побочными эффектами и техническими сложностями при использовании аппаратов постоянного положительного давления. Ключевыми предикторами хорошей приверженности к СИПАП были исходно более тяжелое ОАС (ОР 1,42), выраженная сонливость (ОР 1,59), высокий уровень образования (ОР 1,37), отсутствие депрессии (ОР 1,48) и регулярное наблюдение у врача (ОР 1,85), что указывает на необходимость тщательного отбора и обучения пациентов перед назначением СИПАП.

Полученные данные о влиянии СИПАП-терапии на риск сердечно-сосудистых осложнений свидетельствуют о целесообразности длительного лечения ОАС даже при отсутствии явных симптомов. Так, при хорошей приверженности к СИПАП (≥4 часов за ночь) в течение 3 лет достигнуто снижение риска инфаркта миокарда на 36%, инсульта – на 42%, нарушений ритма сердца – на 33% и сердечной недостаточности – на 29% по сравнению с отсутствием лечения, тогда как при низкой приверженности (<4 часов за ночь) эффект был незначимым. Это подтверждает необходимость регулярного контроля и поддержания приверженности пациентов к назначенному лечению.

Наконец, анализ экономической эффективности СИПАП-терапии показал, что, несмотря на высокую стоимость аппаратов и расходных материалов, регулярное лечение ОАС позволяет снизить затраты на терапию сердечно-сосудистых осложнений и является экономически целесообразным при горизонте 5 лет и более. Так, инкрементальный коэффициент эффективности затрат (ICER) для СИПАП составил $12600 на 1 дополнительный год качественной жизни (QALY), что не превышает принятый в большинстве стран порог готовности платить в $50000-100000/QALY.

Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают высокую значимость проблемы ОАС с медицинской, социальной и экономической точек зрения. Своевременное выявление и лечение ОАС с применением СИПАП-терапии и ВРУ позволяет не только улучшить качество жизни пациентов, но и снизить риск развития угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим целесообразно включение скрининга ОАС в программы диспансеризации и профилактических осмотров, особенно среди групп высокого риска, а также повышение осведомленности врачей и населения о проблеме апноэ сна.

1. Benjafield AV, Ayas NT, Eastwood PR, et al. Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea: a literature-based analysis. Lancet Respir Med. 2019;7(8): P. 687-698. doi:10.1016/S2213-2600(19)30198-5.
2. Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med. 2015;3(4): P. 310-318. doi:10.1016/S2213-2600(15)00043-0.
3. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates CJ. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD001106. doi: 10.1002/14651858.CD001106.pub3.
4. Gottlieb DJ, Yenokyan G, Newman AB, et al. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the Sleep Heart Health Study. Circulation. 2010;122(4): P. 352-360. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.901801.
5. Ramar K, Dort LC, Katz SG, et al. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. J Clin Sleep Med. 2015;11(7): P. 773-827. doi:10.5664/jcsm.4858.
6. Redline S, Yenokyan G, Gottlieb DJ, et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(2): P. 269-277. doi:10.1164/rccm.200911-1746OC.
7. Senaratna CV, Perret JL, Lodge CJ, et al. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep Med Rev. 2017;34: P. 70-81. doi:10.1016/j.smrv.2016.07.002.
8. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(2): P. 173-178. doi:10.1513/pats.200708-119MG.
9. Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013;177(9): P. 1006-1014. doi:10.1093/aje/kws342.
10. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365(9464): P. 1046-1053. doi:10.1016/S0140-6736(05)71141-7.
11. Tregear S, Reston J, Schoelles K, Phillips B. Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2009;5(6): P. 573-581.
12. Campos-Rodriguez F, Martinez-Garcia MA, Reyes-Nuñez N, Caballero-Martinez I, Catalan-Serra P, Almeida-Gonzalez CV. Role of sleep apnea and continuous positive airway pressure therapy in the incidence of stroke or coronary heart disease in women. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(12): P. 1544-1550. doi:10.1164/rccm.201311-2012OC.
13. Jonas DE, Amick HR, Feltner C, et al. Screening for Obstructive Sleep Apnea in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017;317(4): P. 415-433. doi:10.1001/jama.2016.19635.
14. Sawyer AM, Gooneratne NS, Marcus CL, Ofer D, Richards KC, Weaver TE. A systematic review of CPAP adherence across age groups: clinical and empiric insights for developing CPAP adherence interventions. Sleep Med Rev. 2011;15(6): P. 343-356. doi:10.1016/j.smrv.2011.01.003.
15. Kuhn E, Schwarz EI, Bratton DJ, Rossi VA, Kohler M. Effects of CPAP and Mandibular Advancement Devices on Health-Related Quality of Life in OSA: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2017;151(4): P. 786-794. doi:10.1016/j.chest.2017.01.020.
16. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med. 2016;375(10): P. 919-931. doi:10.1056/NEJMoa1606599.
17. Chai-Coetzer CL, Luo YM, Antic NA, et al. Predictors of long-term adherence to continuous positive airway pressure therapy in patients with obstructive sleep apnea and cardiovascular disease in the SAVE study. Sleep. 2013;36(12): P. 1929-1937. doi:10.5665/sleep.3232.
18. Sutherland K, Vanderveken OM, Tsuda H, et al. Oral appliance treatment for obstructive sleep apnea: an update. J Clin Sleep Med. 2014;10(2): P. 215-227. doi:10.5664/jcsm.3460.
19. Phillips CL, Grunstein RR, Darendeliler MA, et al. Health outcomes of continuous positive airway pressure versus oral appliance treatment for obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(8): P. 879-887. doi:10.1164/rccm.201212-2223OC.
20. Doff MH, Hoekema A, Wijkstra PJ, et al. Oral appliance versus continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea syndrome: a 2-year follow-up. Sleep. 2013;36(9): P. 1289-1296. doi:10.5665/sleep.2948.
21. Shelgikar AV, Durmer JS, Joynt KE, Olson EJ, Riney H, Valentine P. Multidisciplinary sleep centers: strategies to improve care of sleep disorders patients. J Clin Sleep Med. 2014;10(6): P. 693-697. doi:10.5664/jcsm.3870.
22. Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, et al. Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2012;8(5): P. 597-619. doi:10.5664/jcsm.2172.