Причинные и предрасполагающие факторы рецидивирования среднего отита с выпотом

Введение. Средний отит с выпотом (СОВ) более известен в отечественной литературе как экссудативный средний отит (ЭСО) [1, 7].

Заболевание часто приобретает рецидивирующую или хроническую форму, но почему это происходит далеко не всегда понятно. Большинство авторов придерживаются мнения о многофакторной этиологии среднего отита с выпотом, при этом ведущая роль в его развитии принадлежит дисфункции слуховой трубы [7, 13].

Начало развития СОВ возможно при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, механических нарушениях, связанных с гипертрофией глоточной миндалины или с челюстно-лицевыми аномалиями, такими как расщелина мягкого и твёрдого нёба, частичная атрезия хоан, а, иногда, незавершившийся до конца острый средний отит на фоне антибиотикотерапии трансформируется в средний отит с выпотом и приобретает затянувшееся течение [7, 13]. Воспалительный фактор, безусловно, играет важную роль с множеством примеров ассоциации ЭСО с персистирующей вирусной или вирусно-бактериальной инфекцией, аденоидитом, риносинуситом и другими заболеваниями [2, 3, 10]. При моделировании СОВ на мышах показано участие цитокинов в развитии заболевания [11]. Имеются экспериментальные данные о развитии лимфостаза, обусловленного изменением структуры регионарных лимфатических узлов среднего уха с угнетением их дренажно-детоксикационной функции, что с патогенетической точки зрения в определенной степени объясняет механизм рецидивирования и длительного течения экссудативного среднего отита [5, 6]. Аллергический фактор усугубляет течение ЭСО, предрасполагает к рецидивам и способствует их возникновению [14, 15], но в зарубежных клинических рекомендациях отмечено, что причинно-следственные связи между аллергией и СОВ не убедительны, и, соответственно, противоаллергическое лечение ЭСО не должно быть назначено без весомых оснований [13]. Не исключается роль врожденного иммунитета в патогенезе СОВ [12], в том числе участие Toll-подобных рецепторов, на основании определения экспрессии которых в крови Золотовой Т. В., Манукян А. Г. (2019) предложены Способ диагностики ЭСО и Способ определения предрасположенности к ЭСО [8, 9]. Важным для определения тактики лечения пациентов с СОВ является диагностика стадий течения экссудативного среднего отита [4]. При неправильных действиях или бездействии СОВ может привести в итоге к снижению слуха и необратимым изменениям в барабанной полости и барабанной перепонке, ретракционным карманам, перфорации перепонки, холестеатоме, и как следствие, нарушениям речевого и когнитивного развития. Разноречивые данные, предоставляемые исследователями, нацеливают на необходимость дальнейших исследований по уточнению причин и предрасполагающих факторов СОВ, от которых будут зависеть варианты лечения.

Цель исследования: выявление причин и предрасполагающих факторов к рецидивированию СОВ (ЭСО).

Объекты и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 62 ребёнка, страдающих экссудативным средним отитом (средним отитом с выпотом), из них 30 девочек и 32 мальчика.

Критерии включения в исследование: дети, направленные с диагнозом экссудативный средний отит, 2 и более перенесенных эпизодов ЭСО, возраст от 3 до 14 лет. Критерии исключения: первый эпизод ЭСО, острые воспалительные заболевания, нарушения звуковосприятия.

Всем пациентам проводили на первом этапе - клиническое обследование, включая сбор жалоб и анамнеза, в том числе путём анкетирования родителей, на втором этапе – оценивали состояние ЛОР-органов и определяли состояние слуховой функции.

Анкета включала вопросы о длительности нарушений слуха, разборчивости, сведения о перинатальном и постнатальном периоде, сведения о частоте респираторно-вирусных инфекций, о перенесенных заболеваниях и применении лекарственных препаратов, антибиотиков, в том числе ототоксических, об операциях, данные о речевом развитии.

79% детей (49 человек) были из группы часто болеющих детей (по матералам медицинской карты поликлиники), и страдали персистирующей вирусной или вирусно-бактериальной инфекцией. Обследование детей всегда сопровождается работой с родителями. Учитывая, что в достаточно большом количестве случаев родители затрудняются сразу ответить на поставленные вопросы относительно здоровья их детей, им было предложено оценить в спокойной обстановке по предлагаемым нами упрощённым опросникам и шкалам состояние слуха и носового дыхания их детей: по 2 балльной шкале – оценить слух ребёнка: 0 – нет нарушений, 1 – иногда, или «переспрашивает», 2 – замечено снижение слуха, и по 3-балльной шкале (от 0 до 3) оценить состояние носового дыхания: 0 – не изменено, 1 – носовое дыхание затруднено ночью или иногда, 2 – носовое дыхание затруднено постоянно, 3 – имеются храп и эпизоды апноэ.

Состояние ЛОР органов оценивали с применением эндоскопических методов – отомикроскопии (использовали отоскоп, эндоскоп, микроскоп), эндоскопии полости носа и носоглотки (риноскопы «Азимут» с углом направления: 0°, 30°, диаметром 2,7 мм, 4,0 мм) с фото- или видеофиксацией результатов.

Определение слуховой функции включало импедансометрию – тимпанометрию и исследование акустического рефлекса всем детям, а также тональную пороговую аудиометрию детям от 5 лет. Нарушения слуха оценивали по международным критериям.

Результаты и их обсуждение. У большинства детей нарушения слуховой функции не были выраженными, со слов родителей, в единичных случаях имелись жалобы на звон, треск или ощущение переливания в ухе. Родители говорили о поведенческих изменениях, которые они не связывали с нарушениями слуха - «переспрашивание», невнимательность ребёнка, задержку речевого развития, неправильную речь. Состояние слуха в баллах оценено родителями по шкале слуха и приведено в таблице (табл. 1).

Таблица 1

Результаты анкетирования по 2-балльной шкале оценки слуха

По результатам анализа оказалось, что почти половина родителей – 48,4% не замечали нарушений слуха у детей, 18,6% – отмечали у них изменения лишь иногда, и только в 32% случаев родители были обеспокоены снижением слуха детей.

Исследование слуха выявило признаки тугоухости у всех 62 детей (100%) даже при отсутствии жалоб. Характерна была флюктуация слуха – его ухудшение при каждом эпизоде острой вирусной инфекции. Удалось выяснить, что в таких случаях при обращении к врачу фиксировалось ухудшение с признаками рецидива ЭСО.

Тональная пороговая аудиометрия была проведена 42 детям старше 5 лет, при этом у всех зафиксировано снижение слуха, а пороги по воздушному звукопроведению соответствовали 1–2 степеням тугоухости. В 7 случаях (16,7%) по данным аудиометрии выявлен смешанный характер тугоухости, в 35 случаях (83,3%) – кондуктивный, что характерно для средних отитов с выпотом.

По результатам импедансометрии были зафиксированы: тимпанограмма «тип В»– у 44 детей (70,9%), «тип Аs» у 1 ребёнка (1,6%), «тип С» – у 17 (27,4%). Таким образом, сопоставление данных анкет и оценочной шкалы по слуху с полученными результатами обследования детей показало их несоответствие в связи с недооценкой родителями имеющихся признаков нарушений у детей.

Состояние носовой обструкции в баллах оценено родителями по шкале оценки нарушений носового дыхания и приведено в таблице (табл. 2).

Таблица 2

Результаты анкетирования по 3-балльной шкале нарушений носового дыхания

У большинства детей, по мнению родителей отмечалось затруднение носового дыхания, ночной храп, иногда синдром сонного апноэ, сонливость днём. Только 42% родителей, то есть менее половины, считали нарушения носового дыхания у своих детей значимыми, 16,1% не замечали нарушений дыхания у детей. При этом почти у всех детей наблюдались задержка речевого и общего развития, отставание в учёбе и освоении различных навыков.

9 детей занимались с логопедом из-за дефектов речи или отставании в развитии речи, 6 были под наблюдением ортодонта в процессе коррекции челюстей и зубов.

При обследовании детей с рецидивирующим СОВ у всех выявлены признаки нарушений носового дыхания. Уже применение простейших методов – Воячека, риногигрометрии с пластиной Глятцеля указывало на имеющуюся назальную обструкцию различной выраженности. Эндоскопия носоглотки позволила достоверно определить аденоидные вегетации у 48 детей (77,4%), из них 1-2 степень аденоидов была у – у 21 ребёнка, 2–3 степень – у 27. Рубцовые изменения в носоглотке после ранее проведенного хирургического вмешательства на лимфокольце глотки были у 7 детей. У 1 ребёнка с СОВ при эндоскопии впервые обнаружено опухоль носоглотки. Рубцы мягкого нёба после ранее проведенной уранопластики обнаружены у 4 детей, не устранённая ращелина мягкого нёба – у 1. У 1 ребёнка рецидивирующий ЭСО наблюдался на фоне первичной цилиарной дискинезии с явлениями хронического риносинусита и хронического аденоидита. То есть по показателю носового дыхания сведения, представленные родителями детей с СОВ, и результаты обследования, в том числе эндоскопического, не совпадали. Разнообразие выявленных факторов, которые предрасполагают к рецидивам экссудативного среднего отита или являются его причиной, диктует необходимость более глубокого, тщательного обследования детей группы риска, часто болеющих, с применением современных методов исследования слуховой функции и эндоскопических методик.

Заключение

Причины рецидивирования среднего отита с выпотом (экссудативного среднего отита) у детей разнообразны. Родители недооценивают симптомы нарушений слуха и назальной обструкции у своих детей. Это нацеливает на активное выявление признаков ЭСО у детей с предрасполагающими факторами – у часто болеющих, у пациентов с персистирующей инфекций, аллергией, нарушениями иммунитета. Выявленная патология в носоглотке у большинства обследованных способствуют хронизации ЭСО, возникновению рецидивов, что приводит первоначально к обратимой, а в последствии к стойкой тугоухости. При обследовании детей с рецидивами СОВ (ЭСО) целесообразно проводить эндоскопическое исследование носоглотки для определения причин дисфункции слуховых труб и своевременного их устранения.

1. Вишняков В.В., Талалаев В.Н., Атлашкин Д.Н. Особенности диагностики и современного хирургического лечения острого среднего отита с выпотом. Российская оториноларингология. 2019. 18 (4): С. 22–29. doi.org/10.18692/1810-4800-2019-4-22-29.
2. Золотова Т.В., Манукян А. Г. Экссудативный средний отит как следствие персистирующей вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Российская ринология. 2015; 1: С. 40–42. doi.org/10.17116/rosrino201523140-42.
3. Золотова Т.В., Манукян А.Г. Особенности диагностики хронического аденоидита, ассоциированного с экссудативным средним отитом. Теория и практика современной науки – Электронное научно-практ. издание № 9(39), 2018. С. 34-35. http://www. Modern-j.ru. 
4. Золотова Т.В. Определение стадий экссудативного среднего отита с учётом результатов тезиографии содержимого барабанной полости / Т.В. Золотова, А.Г. Манукян, А.Г. Волков // Folia Otorhinolaryngologia et Pathologiae Respiratoriae Vol. 26, № 2, 2020. C. 46-52.
5. Кротов С.Ю., Путалова И.Н., Кротов Ю.А., Павлов А.В. К вопросу о патогенезе затянувшегося течения экссудативного среднего отита. Российская оториноларингология. 2021; 20(5): С. 40-47.
6. Кротов С.Ю., Кротов Ю.А. Ультразвуковая регионарная лимфотропная терапия при затянувшемся течении экссудативного среднего отита. Вестник оториноларингологии. 2022;87(4): С. 4‑8.
7. Савенко И.В., Бобошко М.Ю. Экссудативный средний отит. Издание 2-е, исправленное и дополненное. – СПб: Диалог, 2020. 168 с.
8. Способ диагностики экссудативного среднего отита Патент РФ 2 693 049. Заявка: 2019104521 С1, 18.02.2019. Опубл. 01.07.2019. Бюл. № 19.
9. Способ определения предрасположенности к развитию экссудативного среднего отита. Патент РФ 2 698 910 C1. Заявка: 2019100670, 2019.01.10. Опубл. 2019.09.02.
10. Daniel M, Imtiaz-Umer S, Fergie N, Birchall JP, Bayston R. Bacterial involvement in otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76:1416–22.
11. MacArthur C.J., Pillers D.A., Pang J., Kempton J.B., Trune D.R. Altered expression of middle and inner ear cytokines in mouse otitis media. Laryngoscope. 2011;121:365–71.
12. Mittal R, Kodiyan J, Gerring R, Mathee K, Li JD, Grati M, et al. Role of innate immunity in the pathogenesis of otitis media. Int J Infect Dis. 2014;29:259–67.11.
13. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ. et al. Clinical practice guideline: Otitis media with effusion. / Head and Neck Surgery. 2004. May;130 (5 Suppl). S95-118. doi: 10.1016/02.002.
14. Roditi RE, Veling M, Shin JJ. Age: An effect modifier of the association between allergic rhinitis and otitis media with effusion. Laryngoscope. 2015; Published online ahead of print. doi:10.1002/lary.25682.
15. Zernotti M.T., Pawankar R., Ansotegui I., Badellino H.,Crose J.S. et al. Otitis Media with Effusion and Atopy: is thea a Causal Relation ship? World Allergy Organisation Journal. 10, Article Nambe: 37/ 2017. ASSN 1939-4531. https://doi.org/10.1186/s40413-017-0168-x.