Проблемы правоприменительной практики по преступлениям, совершаемым медицинскими работниками

В Уголовном законодательстве Российской Федерации понятие «ятрогенное преступление» не предусмотрено. Ятрогения – это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействий врача. Юридическая квалификация действий медицинских работников за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи зачастую вызывает споры при расследовании конкретных уголовных дел.

Анализируя судебную практику наиболее часто в ряду криминальных ятрогений, встречаются преступления против жизни и здоровья человека. Были исследованы следующие составы преступлений: убийство (ч. 1 ст. 105 УК РФ, п. «м» ч. 2 ст. 105 УК РФ); причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ); умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и тканей потерпевшего – п. «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ; умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью – ст. 112 УК РФ; умышленное причинение легкого вреда здоровью – ст. 115 УК РФ; причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – ч. 2 ст. 118 УК РФ; принуждение к изъятию органов и тканей человека (ст. 120 УК РФ); заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ), что позволило выявить несколько взаимосвязанных проблем [1].

Во-первых, решение вопросов квалификации деяний, совершаемых медицинскими работниками, а также их профилактики находится в прямой зависимости от регламентации законодателем криминальных ятрогений и такого их признака как специальный субъект. Таким образом целесообразно выделить медицинских работников как субъектов совершения таких преступлений, как: неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ), квалифицированный вид убийства, с целью использования органов и тканей потерпевшего (п. «м» ч. 2 ст. 105 УК).

Во-вторых, ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей является признаком объективной стороны большинства криминальных ятрогений (например, ч. 2 ст. 109 УК РФ, ч. 2 ст. 118 УК РФ, ч. 4 ст. 122 УК РФ). Здесь термин «врачебная ошибка» следует отличать от медицинских деликтов и определять его как невиновные неправомерные деяния врачей, причиняющие вред здоровью и (или) жизни пациента. В данном контексте врачебная ошибка юридически не предусматривает вины врача, поскольку причинение вреда здоровью пациента было вызвано объективными причинами, а, следовательно, медицинским работником были предприняты все меры для оказания надлежащей помощи.

Причинение вреда жизни или здоровью пациента в ходе производства медицинских манипуляций может быть признана правомерным, если они совершены в состоянии крайней необходимости и лишь при соблюдении определенных условий. Одним из таких условий является неотложный характер медицинской помощи, наличие тяжелой клинической ситуации и иные обстоятельства, связанные с лечением пациента, которые свидетельствуют о наличии реальной угрозы его жизни или здоровью [2]. Кроме того, крайняя необходимость всегда характеризуется неотвратимостью опасности в создавшейся обстановке и, кроме как причинением вреда другим охраняемым законом интересам, иным способом устранить данную опасность нельзя, что характерно для подавляющего большинства инвазивных медицинских вмешательств, когда фактически неизбежно имеет место нарушение анатомической целостности органов, тканей или их физиологических функций, т.е. причинение телесных повреждений. Очевидно, что вред, причиненный в ситуации крайней необходимости при осуществлении неотложных медицинских манипуляций, должен быть менее значительным, чем вред предотвращенный. Профессиональный медицинский риск характеризуется тем, что действия медицинского работника направлены на достижение общественно полезной цели – предотвращение смерти больного, продление его жизни, улучшение состояния пациента и т. п., когда она не может быть достигнута иными, не связанными с риском действиями. Надлежащая техника выполнения медицинской манипуляции, наличие соответствующих условий ее проведения, а также полнота и тщательность обследования пациента с целью выявления возможных патологических изменений, являются оценочными критериями достаточности мер, предпринимаемых медицинским работником в случае профессионального риска для признания его обоснованным. Согласие пациента на медицинское вмешательство не может рассматриваться как обстоятельство, исключающее уголовную ответственность медицинского работника. Информированное согласие пациента на проведение любых медицинских манипуляций является, в соответствии с регулятивным законодательством, условием их правомерности. Речь идет о согласии именно на медицинское вмешательство, которое априори не должно повлечь за собой уголовно-наказуемых последствий. Если же таковые имели место, то для наступления уголовной ответственности медицинского работника наличие согласия пациента значения не имеет.

Повышенная латентность и низкая раскрываемость зарегистрированных криминальных ятрогений связана со сложностью расследования и установления причинной связи между действиями (бездействиями) медицинских работников и наступившими последствиями, когда практически единственным достоверным доказательством является судебно-медицинское заключение. Затруднения в доказывании вызваны двумя обстоятельствами. Объективным обстоятельством является недостаточная изученность биологических процессов в организме, сложность установления правильного диагноза и назначения соответствующего лечения в связи со множеством противопоказаний по состоянию здоровья или невозможностью предвидения воздействия на организм отдельных лекарственных препаратов. Субъективные обстоятельства – это высокая степень профессиональной солидарности медицинских работников, в том числе и экспертов, что затрудняет выявление и расследование соответствующих преступлений [2].

Криминальные ятрогении имеют криминологическую специфику, связанную с характеристиками личности преступника. Исследование показало, что подавляющее большинство преступлений совершаются женщинами – 77,6% и только 22,4% – мужчинами. Такие показатели обусловлены тем, что работниками сферы здравоохранения являются преимущественно женщины.

Объективную сторону состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, в данном случае образует причинение тяжкого вреда вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей медицинским работником, то есть, когда медицинская помощь оказана ненадлежаще, не в полном объеме, не на должном профессиональном уровне [3, с. 7]. Согласно методическим рекомендациям «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденным ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России от 21.06.2017 г., ненадлежащее оказание медицинской помощи пациенту – это оказание медицинской помощи пациенту не в соответствии с общепринятыми порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, в том числе технические и лечебно-диагностические ошибки при оказании медицинской помощи пациенту.

Чаще всего медицинские сотрудники привлекаются к уголовной ответственности за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ст. 109 УК РФ), а также за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ). В части привлечения к ответственности врача за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, органы предварительного следствия сталкиваются прежде всего с тем, что согласно Постановлению Пленума ВС РФ от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» врач не является самостоятельным субъектом данного преступления, так как чаще всего выступает от лица медицинской организации.

Статьей 238 УК предусмотрена ответственность за оказание услуг, в том числе и медицинских, не отвечающих требованиям безопасности. С недавних пор вопрос допустимости применения вышеуказанной статьи в отношении медицинских работников становится все более дискуссионным. Чаще всего, сотрудники сферы здравоохранения привлекаются по п. «в» ч.2 данной статьи, то есть если совершенное ими деяние повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека.

Пленум ВС РФ также дал важные разъяснения и по поводу субъекта преступления, таковым является руководитель организации, осуществляющей деятельность по оказанию услуг, или индивидуальный предприниматель, или их работник, так и лицо, фактически осуществляющее оказание услуг без соответствующей государственной регистрации. До того как ст. 238 УК начали применять к врачам, правоприменительная практика шла по пути привлечения к ответственности руководителей организации, так как непосредственно медицинский работник не может быть исполнителем услуги, не являясь юридическим лицом, с которым заключается соответствующий гражданско-правовой договор. В настоящее время привлекаются к уголовной ответственности непосредственные исполнители преступления, то есть сами врачи.

В статье 238 УК РФ речь идет об услугах, не отвечающих требованиям безопасности и медицинская деятельность прямо не упоминается, но ее довольно часто начали применять в отношении медицинских работников, особенно в тех случаях, когда истекают сроки давности по другим статьям, связанным с ненадлежащим исполнением профессиональных функций в медицинской сфере.