Механизмы развития цереброваскулярной патологии

Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему.

Как отмечают авторы литературных источников, что в структуре цереброваскулярных заболеваний значительный вес имеют хронические формы сосудистых поражений головного мозга, которые в отечественной литературе традиционно трактуются как дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). В стране насчитывается не менее 1,5 млн человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний, поэтому актуальность решения этой проблемы в России можно определить как чрезвычайную, требующую концентрации усилий специалистов разных профилей.

Высокая частота развития хронических нарушений мозгового кровообращения обусловлена распространенностью их основных причин, к которым относят атеросклероз, артериальную гипо- и гипертензию, кардиальную патологию, аномалии, компрессии сосудов, сахарный диабет, васкулиты, патологию свертывающей системы крови, дислипидемию. К дополнительным корригируемым факторам риска сосудистых заболеваний относят социально обусловленные влияния: курение, стрессы, избыточное потребление алкоголя, малоподвижный образ жизни. Имеются основания дальнейшего роста частоты цереброваскулярной патологии.

Патогенез ДЭ обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной форме или в виде повторных кратковременных эпизодов дисциркуляции, которые могут протекать бессимптомно или проявляться клинически. В условиях хронической гипоперфузии мозга механизмы компенсации истощаются, энергетическое обеспечение мозга становится недостаточным, в результате чего сначала развиваются функциональные расстройства, а затем и необратимые диффузные морфологические изменения мозга. Все это приводит к клиническим проявлениям хронической ишемии в виде субъективной и объективной симптоматики, возникающей из-за нарушения корково-стриарных и корково-стволовых связей.

Цереброваскулярная патология занимает второе место в структуре общей смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем.

Как показывают данные статистики, что смертность от цереброваскулярных заболеваний в России – одна из самых высоких в мире: в 2002 г. этот стандартизированный показатель составил 306,2 на 100000 населения, что значительно превышает аналогичные коэффициенты в экономически развитых странах.

Ограниченное количество длительных популяционных эпидемиологических исследований ОНМК затрудняет планирование адекватной лечебно-профилактической помощи населению, не позволяет оценить влияние изменяющихся социально-бытовых условий на заболеваемость и исходы инсультов и затрудняет сопоставление показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития ОНМК в разных регионах России, а также их сравнение с другими странами.

В последние годы цереброваскулярные расстройства имеют тенденцию к увеличению встречаемости среди лиц среднего и молодого возраста, в связи с чем все большую актуальность приобретает состояние здоровья молодого трудоспособного населения, что указывает на необходимость исследования данной категории больных.

Среди клинических проявлений ДЭ большое значение имеют нарушения когнитивных функций, выраженность которых может значительно варьировать – от минимальной дисфункции до стадии деменции в зависимости от стадии процесса и тяжести основного сосудистого заболевания. В настоящее время все больше внимания уделяется менее тяжелым КН. Это отражает современную тенденцию оптимизации максимально ранней диагностики и терапии когнитивной недостаточности.

С практической точки зрения, наиболее перспективным направлением является диагностика более ранних, додементных форм когнитивных расстройств, которые предшествуют тяжелым необратимым изменениям мозга, что обеспечивает социальную и бытовую адаптацию молодого трудоспособного населения.

Хронические цереброваскулярные расстройства развиваются постепенно, и пациенты часто обращаются за медицинской помощью в период, когда возможности лечения уже ограничены. Диагностика на ранних стадиях существенно увеличивает шансы успешности профилактических и терапевтических мероприятий, что является социально важной задачей для профилактики ДЭ, инвалидизации населения, мозговых инсультов, сказывающейся на продолжительности и качестве жизни.

Несмотря на многочисленные исследования, проблема течения и исходов различных клинических вариантов хронической ишемии мозга не имеет однозначного решения, не существует единых критериев оценки состояния больных как в периоде клинической дестабилизации, так и на этапе реабилитации. Имеется достаточное количество исследований, посвященных диагностике и лечению цереброва-скулярной патологии у пациентов пожилого возраста, в то время как данная проблема у молодых пациентов освещена недостаточно.

В литературных источниках был отмечен тот факт, что по прогнозам специалистов, к 2020 г. общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний увеличится почти на три четверти и более половины из них составят нарушения мозгового кровообращения.

По данным Минздрава РФ, в структуре причин смертности населения прочно лидируют болезни системы кровообращения (53%). Смертность от заболеваний сердца и сосудов у мужчин в России в 2–3 раза выше, чем в США и странах Европы. Основные причины смертности и инвалидизации у этой категории больных обусловлены инфарктами и инсультами.

Авторами литературы утверждено, что у хирургических больных риск этих осложнений выше по сравнению с пациентами терапевтического профиля. В настоящее время хорошо изучены, разработаны и внедрены методы профилактики инфаркта миокарда, в том числе и у хирургических больных. Иначе обстоит дело с профилактикой инсультов у хирургических больных. Отсутствие в доступной литературе данных о риске инсультов у хирургических больных, единого профилактического алгоритма, основанного на эти патогенетических данных и лабораторно-инструментальных исследованиях, позволяет считать проблему профилактики инсультов у хирургических больных весьма актуальной.

Разрыв кровеносного сосуда неизбежно ведет к разрушению проводников в белом веществе и необратимому повреждению части нейронов в базальных ядрах или коре. Прямое механическое сдавление мозговой ткани вокруг гематомы и влияние вазоконстрикторных веществ в излившейся крови приводит к снижению локального мозгового кровотока, образованию ишемической зоны (пенумбры) и запуску ишемических патобиохимических каскадов. Объем ишемической зоны в несколько раз может превышать объем гематомы.

Клиницистами отмечено, что существует хирургическое и консервативное лечение геморрагического инсульта. Показания к хирургическому лечению могут быть ограничены. Первое международное мультицентровое исследование по лечению ВМК STICH не смогло продемонстрировать различия между тактикой раннего хирургического вмешательства и тактикой консервативного лечения.

В условиях весьма ограниченных возможностей регенерации нейронов при острых катастрофах (инсультах) проблема нейропротекции, т. е. защиты нейронов от повреждающего действия каскада нейрохимических реакций, является одной из ключевых в современной неврологии.

В последние годы повышенное внимание уделяется изучению эффективности пептидных биорегуляторов при поражениях ЦНС. Одним из наиболее эффективных препаратов этого класса является выделенный из коры головного мозга телят или свиней Кортексин, представляющий собой комплекс сбалансированных нейропептидов, витаминов и микроэлементов с молекулярной массой до 10 000 Да. Установлена эффективность применения Кортексина при ишемии головного мозга.

А также в литературе отмечено, что несмотря на отсутствие до настоящего времени доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних трех десятилетий нейрохирургами проводится активный поиск и внедрение в практику новых методов лечения первичных внутримозговых гематом. Совершенствование малоинвазивных технологий в нейрохирургии позволило проводить операции менее травматичные, чем традиционные открытые вмешательства путем энцефалотомии. Достижения нейронавигации и нейроэндоскопии дали возможность проводить успешные операции даже при небольших кровоизлияниях в ствол и таламус. Широкое распространение получил метод локального фибринолиза гематом. Однако, несмотря на достижения хирургии, скептицизм в отношении целесообразности проведения операции у некоторых категорий больных остается. Нет единого мнения о сроках вмешательства, методе хирургического лечения в зависимости от характера, локализации и объема кровоизлияния, тяжести состояния больных, сопутствующей патологии.

Дальнейший анализ литературы показа, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. В свою очередь статистика показала, что ежегодно в мире инсульты поражают от 5,6 до 6,6 млн человек и уносят 4,6 млн жизней. Геморрагический инсульт (ГИ) представляет наиболее тяжелую форму ОНМК. По данным регистра инсульта за 2001–2003 гг., заболеваемость инсультом в России составляет 3,5 на 1 ООО населения или до 450 000 случаев в год. Соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультом ранее составляло 5:1, по данным регистра – 4:1 за счет увеличения числа геморрагического инсульта. В России ежегодно насчитывается до 100 000 новых случаев кровоизлияний. Смертность варьирует при ГИ от 38% до 80%. Только 10% пациентов становятся независимыми в повседневной жизни к концу первого месяца и 20% – к полугоду.

Отечественными авторами установлено, что в Российской Федерации количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать. В городе с населением в 1 миллион в год должно производиться не менее 30 операций, а всего в Российской Федерации – не менее 4200. Этого не происходит в силу нескольких причин. Не везде существует налаженная система оказания специализированной помощи таким больным. Недостаточное количество хирургов владеют современными хирургическими методиками. В отделениях производят единичные вмешательства ограниченному контингенту пациентов, как правило, с субкортикальными и мозжечковыми гематомами. Операции производят в основном открытым способом. Основное количество больных с геморрагическим инсультом составляют пациенты с путаменальными кровоизлияниями, открытое вмешательство которым, за редким исключением, не показано в силу высокой травматичности операции. Отсутствие правильного отбора пациентов для операции и дифференцированного хирургического подхода к различным группам больных, приводит к значительному количеству неблагоприятных послеоперационных исходов, что ставит под сомнение целесообразность хирургического лечения.

Специалистами также отмечено, что количество больных, оперированных в России малотравматичными методами, невелико. Отсутствует практика хирургии инсульта с помощью нейронавигации и нейроэндоскопии. Опыт использования локального фибринолиза показывает, что метод прост и эффективен, при условии соблюдения определенного алгоритма ведения больных. Создание городской координированной службы оказания помощи больным с геморрагическим инсультом уже показало свою высокую результативность.

Таким образом, в конце литературного обзора можно сказать об актуальности этой проблемы на современном этапе.